(통권 199호 2021.02.01. 논문1-2)
논문 : 전세대형사회보장검토회의 '최종보고'와 재정제도등심의회 '건의'를
다각적으로 읽다 ②
(『문화련정보』 2021년 2월호(515호): 8~15쪽)
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2. 재정제도등심의회 ‘건의’의 의료 부분의 평가
다음으로 재정제도등심의회 ‘건의’에서 사회보장 (1) 의료(17~36쪽 + 대응하는 관련 그림)를 검토합니다. 저는 새 저서 ‘코로나 위기 후의 의료・사회보장 개혁’에서 재무성에 대해, ‘재정제도등심의회 건의를 비롯한 재무성 관련의 문서는 매우 치밀하여 헛점 투성이인 경제산업성 문서와는 큰 차이가 있다’고 썼습니다(4). 금년도의 건의를 읽고 최종보고와 비교해도 같은 말을 할 수 있을 것 같습니다.
건의는 의료에 대해서 다음의 5개의 핵심으로 개혁 검토를 제안하고 있습니다. ① 환자와 관련되는 보험급여 범위(환자부담)의 방향, ② 약제비의 적정화, ③ 의료비를 둘러싼 거버넌스(governance)의 강화, ④ 의료부조, ⑤ 신종 코로나에 대한 대응. 저는 ‘사회보장의 기능 강화’를 지지하고 있으므로, ①에 쓰여 있는 최종보고와 같은 논조의 보험급여 범위의 축소・환자부담 증가에는 찬성할 수 없습니다. 그러나 스가 내각에 의해 국민부담 증가가 봉인되어 ‘급여 면에서의 대처가 중심이 된다’는 전제・제약하에서는, 제안에 대한 찬반과는 별도로 지극히 정합적이고 치밀하게 쓰여져 있다고 느꼈습니다.
또한 ⑤ ‘신종 코로나에 대한 대응’의 서론에서, ‘신종 코로나에 대한 위협이 계속되고 있는 와중에 방역의 최전선에 서서 헌신적인 노력을 하고 있는 의료종사자 분들에게는 깊은 경의와 함께 진심으로 감사의 뜻을 표하고 싶다’고, 지금까지의 건의에는 없었던 의료종사자에 대한 진심 어린 기술이 있는 것에 주목했습니다(34쪽).
제가 주목하고 공감하는 6가지 제안
다음에는 제가 주목하고 공감한 6가지의 제안・지적에 대하여 제안 순서대로 설명하고자 합니다. 이들은 최종보고에는 전혀 쓰여 있지 않지만 앞으로의 의료개혁을 생각하는데 있어 매우 중요하므로, 후생노동성이나 일본의사회 등의 의료단체는 정면에서 논의해야 한다고 생각합니다.
첫 번째로 제가 주목한 것은 ①에서 '의료보험・개호보험에 있어서 부담의 방향 전반에 대해서 소득뿐만 아니라 금융자산의 보유 상황도 감안하여 부담능력을 판정하는 체계를 구축할 수 있도록 구체적인 제도 설계에 대해 검토를 해 나간다'고 제기한 것입니다(20쪽). 저는 위에서 언급한 일본의사회의 견해와 마찬가지로 응능부담(수입이나 소득에 따른 부담)은 본래 보험료(共助) 및 세금(公助)으로 요구해야 한다'고 생각하므로, 환자의 본인부담 비율에 금융자산의 보유상황에 따라 차이를 두는 것에는 반대합니다. 그러나 금융자산의 보유상황을 감안해 조세부담을 부과하는 것에는 대찬성입니다. 사회보험료에 대해서도 그것은 충분히 검토할 가치가 있다고 생각합니다.
두 번째로 ② '약제비의 적정화'로서 '신규 의약품 약가산정방식의 타당성・투명성 철저화' 및 고액의약품에 대해 '형식적인 괴리율5)이나 품목 수뿐만 아니라 괴리액에 주목해야 한다'는 제안에는 대찬성합니다(22~23쪽).
세 번째, ③ '의료비를 둘러싼 거버넌스(governance)의 강화'의 '예방·건강만들기와 의료비 적정화의 관계' 항목에서, 현행 시책의 문제점을 지적한 후 예방·건강만들기는 ‘의료비 적정화를 가능케 하기 위한 시책으로서 생각하기에는 에비던스(evidence)가 부족하며, 더욱이 예방·건강만들기 추진을 이유로 다른 의료비 적정화 방안을 완화하는 일이 있어서는 안 된다'고 단정하고 있는 것에 많이 공감했습니다(27~28쪽 + 그림Ⅱ-1-25, 26). 다만, 마지막 '다른 의료비 적정화 방안을 완화하는 일이 있어서는 안 된다'에 대해 그것이 의료비 억제대책이라는 의미라면 찬성할 수 없습니다. 실제로 ‘2019년도 예산 편성 등에 관한 건의’도 예방·건강만들기와 의료비 적정화의 관계에 살짝 의문을 나타내고 있었습니다만, 금년도는 그것이 직접적인 지적・비판으로 힘을 얻었습니다.
네 번째, ④ '의료부조' 개혁의 일환으로서 제기되고 있는 '생활보호수급자의 국민건강보험 등 가입'(33쪽)도 타당한 논의라고 생각합니다. 건의가 지적하고 있듯이, 이것은 ‘전국민 건강보험의 방향과도 정합적’이며, 벌써 개호보험에서 제도화되고 있습니다. 구체적으로는 65세 이상의 생활보호 수급자는 개호보험에 가입한 채로, 보험료는 생활부조의 추가 급여분으로, 이용자 부담분은 개호부조로 지불합니다.
다섯 번째, 제가 가장 주목하고 공감한 제안은 ⑤ ‘신종 코로나에 대한 대응’으로, ‘만약 조치가 필요하다고 하면' 하는 조건부입니다만, 긴급포괄교부금과 같은 교부금 조치보다도 진료수가에 의한 대응이 효과적이고, 신종 코로나 유행이 수습되기까지의 임시 시한조치로서 진료수가에 의한 대응으로 중심을 옮겨야 한다’는 제안입니다(35쪽). 작년 12월 18일의 중앙사회보험의료협의회6) 총회에서는 2021년도 전반의 ‘특례적 조치’로서 외래 1회 5점, 입원 1일 10점 등의 가산이 인정되었습니다만, 이것은 건의의 제안에 따른 대응이라고 할 수 있습니다.
이와 관련해 여섯 번째, '의료기관에 대한 지원을 검토하기 위해서는 의료기관의 경영상황 등을 파악하는 것이 필수이지만 이에 대한 가시화는 불충분하다'는 지적도 중요하다고 생각합니다(35쪽). 저는 2007년의 의료법 개정으로 의료법인의 ‘사업보고서 등을 누구든 열람할 수 있게 되었다’는 것을 높게 평가하고 있었는데, 부끄럽지만 사회복지법인에 비해 공개가 철저하지 못한 것은 몰랐습니다.
결론
이상으로 ‘전세대형 사회보장 검토회의’ 최종보고를 비판적으로 검토함과 동시에, ‘재정제도 등 심의회’ 건의 중 의료 부분에서 주목할 만한 제안을 지적해 왔습니다.
올해 정기국회에는 최종보고에 기초한 법 개정이 아마도 '일괄 법'으로 상정될 것 같습니다. 그러나 계속되는 코로나 위기로 국민이 경제적·심리적인 어려움을 겪고 있고, 게다가 스가 내각의 지지율이 작년 말부터 급격하게 저하한 것을 생각하면, 향후의 의료 단체나 관계자의 운동이나 국민・저널리즘의 반응에 따라서는, 최종보고에 포함된 후기고령자 부담증가의 일부의 재검토(급격한 변화에 따른 완화 조치의 확대나 실시 시기의 연기 등)가 이루어질 가능성도 없다고는 말할 수 없습니다. 그런 의미에서 ‘미래는 아직 결정되지 않았다’고 말할 수 있습니다. ♧
[본고의 1은 “일본의사신보” 2020년 12월 26일호에 게재한 ‘전세대형 사회보장 검토회의 최종보고를 어떻게 읽어야 하는가?’에 가필한 것입니다. 2는 새로 썼습니다.］
* 문헌 ----------------------------------------
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(1) 千正康裕 『ブラック霞が関』 新潮新書, 2020。
(2) 近藤克則 편 『ソーシャル・キャピタルと健康・福祉』 ミネルヴァ書房, 2020, 7쪽.
(3) 二木立 「第二次安倍内閣の医療・社会保障改革の総括」 『文化連情報』 2021년 1월호(51호): 12-22쪽.
(4) 二木立 『コロナ危機後の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2020, 28쪽.
(5) 二木立 『安倍政権の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2014, 158-163쪽(「『自助・共助・公助』という表現の出自と意味の変遷」).
(6) 二木立 「菅義偉新首相の社会保障・医療改革方針を複眼的に予測・評価する」 『文化連情報』 2020년 11월 1일호(512): 20-27쪽.
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역자 주5) 의약품의 시장실제가격(가중평균치)과 약가 차이를 %로 나타낸 수치.
역자 주6) 우리나라의 건강보험정책심의회와 유사.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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