인터뷰 : 신종 코로나 바이러스가 일본의 의료에 미치는 영향 ②

(통권 199호 2021.02.01. 인터뷰2-2)

인터뷰 : 신종 코로나 바이러스가 일본의 의료에 미치는 영향 ②

(『계간 생활과 협동』 34호(2020년 12월 25일호) : 2~10쪽.

인터뷰어 : 카가미 타이키(슈지츠대학 경영학부 준교수))

의료보장의 재원은?

【카가미】 니키 선생님은 의료체계의 정비 등을 위해 중기적으로는 ‘코로나 부흥 특별세’의 도입도 검토해야 한다고 제언하고 계십니다. 그러나 한편으로는 신종 코로나에 따른 경제적 타격을 줄이기 위해서라도 한시적인 소비세 감세를 도모해야 한다는 주장도 있습니다.

【니키】 저는 향후의 의료・사회보장을 논할 경우에 만약 사회보장 기능을 강화한다고 하는 입장에 선다면, 반드시 재원과 한 세트로 논의해야 한다고 생각합니다. 바람직한 의료만을 내세워 놓고 재원은 모른다고 하는 것은 무책임하다고 생각합니다.

2006년부터 저는 일관되게 의료보장 재원은, 주요 재원은 사회보험료, 보조 재원은 소비세를 포함한 공적부담으로 해야 한다고 주장하고 있습니다. 왜냐하면 아까도 말씀드렸듯이 지금은 국회에 의석을 보유하고 있는 모든 정당이 전국민 건강보험제도의 유지를 주장하고 있기 때문입니다. 한때 유신회¹⁾가 전국민 건강보험에 부정적인 논조를 취한 적도 있었지만, 지금은 유신회를 포함해 전국민 건강보험제도의 유지가 국회의 합의인 것입니다. 그리고 전국민 건강보험제도는 사회보험방식을 채택하고 있습니다. 그렇다면 이론적으로 주요 재원은 사회보험료이고, 보조적 재원은 공적부담 밖에 있을 수 없습니다. 영국이나 북유럽처럼 공적부담 방식으로 바꾸면 이야기가 달라지지만, 지금 그런 말을 하는 정당은 하나도 없으니, 큰 틀은 이것밖에 없습니다. 코로나 문제가 발생했기 때문에 그러한 큰 틀 위에서 '코로나 부흥 특별세'라는 제안을 하고 있는 것뿐입니다.

한시적인 소비세 감세를 도모해야 한다는 주장에 대해서인데, 예를 들어 소비세를 5%로 감세하면 1년간 약 12.5조 엔의 조세 수입이 줄어듭니다. 어마어마하게 대폭적인 조세 감소입니다. 그러면 그것을 보전하는 현실적인 재원은 어떻게 할 것인가? 이것을 동시에 제시하지 않으면 사회보장의 기능 강화라고 하는 문제는 해결되지 않습니다.

실제로 아베 전 총리가 소비세율 인상을 두 번이나 연기했는데, 그 결과로 4년간 20조 엔의 재원이 사라졌습니다. 사회보장 기능 강화도 모두 4년간 연기되어 버린 것입니다. 예를 들어, 연금을 포함해도 소득이 낮은 분의 생활을 지원하기 위해서 연금에 추가해 지급하는 '연금 생활자 지원 급여금 제도'가 있습니다. 이는 소비세율 인상분을 활용하는 것이기 때문에 저소득자가 소비세 인상 연기로 오히려 더 큰 타격을 입은 사례입니다.

최근에는 MMT(현대금융이론 ; Modern Monetary Theory)에 의거해 주권국가는 국채를 무제한 발행할 수 있다고 주장하는 분도 있지만, MMT에서도 국채 발행은 인플레이션을 일으키지 않는다는 조건부입니다. 인플레가 일어날 가능성이 있을 때는 증세에 의해서 통화에 대한 수요를 증가시켜야 한다는 이야기입니다. 이때에는 세출 삭감도 진행되기 때문에, 사회보장 관계비가 가장 억제될 것입니다.

게다가 일본은 미국을 포함하여 어느 나라와 비교해도 상당히 작은 정부로 되어 있습니다. 그래서 재정 낭비를 줄여도 큰 재원을 마련할 수 없습니다. 이는 민주당 정권 시절의 쓰라린 교훈입니다.

소비세를 감세하는 것에, 그 대체 재원도 함께 제안해야 하는데, 안타깝게도 그것은 어느 정당도 제안하고 있지 않습니다.

또한 저는 소비세에 대해 매우 바람직하다고 말하고 있는 것은 아닙니다. 어디까지나 소비세를 포함한 공적부담을 늘릴 수밖에 없다고 말하는 것뿐입니다. 소비세로 사회보장의 전부를 부담하는 오직 소비세만을 주장하는 것이 아니라, 조세재원의 다양화(소득세의 누진제 강화, 고정자산세와 상속세의 강화, 법인세율의 인하 정지나 과도한 내부유보에 대한 과세 등)가 필요하다고 주장하고 있습니다.

【카가미】 실제로 일본이 다른 여러 나라와 비교해서 상당히 작은 정부라는 것은 국민에게 인식되고 있지 않다고 느낍니다. 그 때문인지 2000년대 이후에 공무원이 비난의 대상이 되어 온 것 같습니다.

【니키】 그 점에서 제일 좋은 사례가 과거의 유신회입니다. 유신회는 하시모토 토오루(橋下徹)²⁾가 활발히 활약했을 무렵은 지금 말씀하신 것처럼 관공서 때리기를 하고 있었습니다. 그렇지만 지금의 마츠이 이치로(松井一郎) 오사카 시장과 요시무라 히로후미 오사카부 지사의 체제가 되면서 그 나름대로 복지를 충실하게 하는 정책도 추진하게 되었습니다. 그러한 정책이 오사카에서 유신회에 대한 지지로 연결되고 있다고 알고 있습니다.

다만, 공무원에 대한 국민의 이해는 역시 충분하지 않다고 생각합니다. 예를 들어, 바로 얼마 전 ‘블랙 가스미가세키(ブラック霞が関（新潮新書）)’라는 책이 출판되었습니다. 저자는 센쇼 야스히로(千正康裕)라고 하는 후생노동성의 퇴직 공무원입니다. 사회보장, 노동 분야에서 8개의 법률 개정에 관여하는 등 매우 능수능란함 동시에, 현장을 중요시 하는 훌륭한 공무원이었습니다. 다만, 지나치게 무리해서 건강이 나빠져 2019년에 퇴직을 하셨습니다. 그가 자신의 경험을 통해 지금의 가스미가세키(霞が関)의 일하는 방식에 대해 경종을 울리고 있는 책입니다. 이대로는 가스미가세키의 기능이 정지한다는 것입니다.

실제로 그동안 후생노동성의 업무는 엄청나게 커졌습니다. 하지만 정원은 오히려 줄어들어서 매우 힘들게 일을 하고 있다고 합니다. 7시에 업무 시작, 퇴근은 27시 20분. 27시 20분이면 아침 5시입니다. 이렇게 민간기업도 머쓱하게 하는 작은 정부를 계속하면 큰일이 난다고 경종을 울리고 있습니다.

얼마 전에 모처럼 제2차 추경 예산으로 코로나 환자를 받아들인 의료기관에 대해 전체 약 3조 엔의 지원이 있었지만, 의료기관으로 들어간 것은, 아직은 3000억 엔이나 5000억 엔의 수준이라고 합니다. 이것이 반드시 관료나 공무원의 게으름 탓만은 아닙니다. 중앙정부에서도 지자체에서도 공무원을 점점 줄여온 데다가, 이번 코로나로 업무가 집중되어 현장이 무너져버린 것입니다.

즉 지금보다도 더 작은 정부를 지향하면 국민 또는 의료기관이 요구하는 지원도 늦어질 수 있는 수준이 되어버릴 것이라고 생각합니다. 저는 의료・복지 관계자뿐만이 아니라, 많은 사람들이 이 책을 꼭 읽어야 할 것이라고 생각합니다. 의욕도 높고, 그리고 능력도 탁월한 사람이 질병으로 그만두지 않을 수 없었다는 것, 그러한 작은 정부가 지금 이미 되어 있고, 그것이 국민의 삶에도 어두움을 드리우고 있다는 것을 국민들도 확실히 알 필요가 있다고 생각합니다.

【카가미】 니키 선생님은 책이나 인터뷰에서 향후 일어날 수 있는 재해 등에 대응할 수 있는 ‘의료안전보장’의 필요성에 대해 말씀하셨습니다. 이 ‘의료안전보장’에 대해서 다시 한 번 그 내용을 말씀해 주시기 바랍니다.

【니키】 이 '의료안전보장'이라는 것은, 무언가 새로운 말이 아닙니다. 의료진 사이에서는 일반적으로 사용되는 말입니다. 예를 들어, 코로나 재앙에 필수품이 된 마스크도 그 대부분은 중국에서 수입한 것입니다. 하지만 팬데믹과 같은 사태에서는 수입이 멈출 수도 있다. 그렇게 되면 의료기기・의료용품의 자급자족을 도모해야 합니다. 이러한 의미에서 '의료안전보장'은 사용되고 있습니다.

한편 저는 일본의 미래를 내다봤을 때, 언젠가는 발생하게 될 대형 재해(새로운 감염증의 발생, 난카이트로프 지진이나 수도직하형 지진 등의 대지진, 그리고 후지산 분화 등)에도 신속히 대응할 수 있는 '여유 있는 의료'가 필수라고 생각합니다. 이를 위해서는 효율 추구 일변도의 지역의료구상 체계를 재검토하여 '여유' 있는 의료체계를 구축할 필요가 있다고 생각합니다. 이렇게 인간이 생활하는데 있어서 안전보장의 연장이라는 의미에서 '의료안전보장'으로 사용한 것입니다.

또한 '여유'라는 점에서는, 어쩌다 보니 뜻밖에 좋은 일이 생겼다고 생각하는데 '지역의료구상'에서 2025년의 필요병상 수를 추계할 때에 고도급성기 병상의 병상 이용률을 75%, (일반)급성기 병상의 병상 이용률을 78%로 설정한 것은 결과적으로 매우 적절했다고 생각합니다.

솔직히 2015년 처음 이 수치를 봤을 때 상당히 느슨한 기준이라는 생각이 들었습니다. 왜냐하면 현실적으로 의료기관은 최소 90%, 가능하면 95% 정도의 병상 이용률을 유지해야 이익을 볼 수 있기 때문입니다. 그러나 이번 코로나를 통해 후생노동성이 인정한 75%~78% 정도의 병상 이용률로 운영하지 않으면 도저히 위기에 대처할 수 없는 것으로 나타났습니다.

실제로 이번 코로나 위기에서는 환자의 70%를 공립・공적병원이 받아 들였다고 후생노동성의 요시다 마나부(吉田学) 의정국장(당시)은 국회에 보고하였습니다. 저는 그 이유를 코로나 환자를 수용하기 쉬운 고기능병원에서 공립병원의 비율이 높을 뿐만 아니라, 공립병원의 병상 이용률이 민간병원보다 낮아서 결과적으로 환자를 받아들일 수 있는 여유가 있었기 때문이기도 하다고 추측하고 있습니다.

즉 75%~78% 정도에서도 의료기관이 흑자 경영을 할 수 있는 제도를 지향한다면, 이번과 같은 사태에도 대응할 수 있는 의료안전보장이 될 것이라고 생각합니다.

코로나로 사회적 연대의식은 높아졌는가?

【카가미】 니키 선생님께서는 동일본 대지진 때와 비교하면, 신종 코로나 재앙에서는 감염자의 ‘자기 책임’이 추궁되는 등 사회적 연대의식이 강해졌다고는 말할 수 없다고 지적하고 계십니다. 누구나가 감염될 가능성이 있는 가운데, 왜 '서로 마찬가지'가 되지 않고, 자기 책임이 계속 추궁되는 것입니까?

【니키】 역시 동일본 대지진 때는 이재민이 토호쿠 지역에 한정되어 있고, 게다가 원자력 발전소 사고를 제외하면 그것으로 마지막이라고 하는 것이 컸었습니다. 그래서 그 이외 지역의 국민은 이른바 안전지대에 있었기 때문에 안심하고 지원할 수 있었습니다. 자원봉사도 많이 갔고, 제가 학장을 하고 있던 일본복지대학교로부터도 많은 학생들이 지원하러 가서 상당히 큰 도움이 되었던 것으로 잘 기억하고 있습니다.

그렇다고 당시의 모든 것을 미화할 수는 없습니다. 현재도 남아 있다고 생각하지만, 당시는 원자력 발전소 사고가 발생한 후쿠시마현 주민과 후쿠시마현 생산 식품에 대한 차별 의식이 굉장히 강하였습니다.

이번 사태에서는 전 국민이 잠재적으로 환자가 되고, 기간도 한정적인 것이 아닙니다. NHK의 국민의식조사에서도 실제로 국민의 80%가 불안을 느끼고 있다는 것을 알 수 있습니다. 이러한 불안에 사로잡혀서 많은 사람들이 자기 방어를 하고 있는 것이라고 생각합니다. 그리고 정부 홍보가 개인 책임을 강조하였습니다.

그 때문에, 우선은 감염되지 않도록 자기 방위감이 높아지고, 환자에 대한 차별로 연결되어 무심코 환자를 치료하는 의료종사자, 혹은 복지시설의 종사자까지 차별하는 일이 일어난 것이라고 저는 생각합니다.

지금은 ‘옮기지 않는다, 옮지 않는다’가 일상적인 말이 됐습니다. 이것은 바꿔 말하면, 타인과의 교류를 그만두라는 것과 같습니다. 따라서 동일본 대지진 때처럼 사회 연대라는 의미에서의 국민의식은 그다지 강해지지 않았던 것이 아닐까 생각합니다.

향후의 일본 의료와 코로나가 마주해 나가야 할 방향

【카가미】 마지막으로 앞으로의 의료체계를 사회 전체가 생각하는데 필요한 논점과 또한 우리는 코로나에 대해서 어떻게 마주해 나가야 하는지, 선생님의 의견을 들려주시기 바랍니다.

【니키】 첫 번째 이야기의 반복이지만, 이번 코로나를 통해 알게 된 것은 보건소를 포함한 보건・의료 체계를 유지하는 것이 얼마나 중요한가라는 것입니다. 전국민 건강보험제도와 의료에 대한 자유진료(free access), 또한 일본의 의료 수준, 의사나 의료종사자의 높은 도덕성과 사기(士氣), 이런 점을 지키는 것의 중요성이 널리 국민 사이에 공유되었습니다.

그리고 그러려면 당연히 돈이 듭니다. 돈 얘기는 피해갈 수 없습니다. 특히 의료・복지 비용은 인건비가 대부분입니다. 그래서 비용을 억제한다는 것은 현장에서 일하는 직원의 수를 줄이거나, 혹은 그들의 임금이나 근로조건 등을 나쁘게 한다는 것입니다.

오늘은 시간 관계상 의료에 관한 것밖에 설명할 수 없었습니다만, 일본에서는 복지 분야도 대단히 노력했다고 생각합니다. 조금 전에도 말씀드렸지만, 미국이나 유럽 국가에서는 사망자의 절반 정도는 이른바 노인복지시설에 있는 어르신들입니다. 하지만 일본의 경우는, 물론 고령자의 사망률은 높지만, 노인복지시설에서의 사망은 그렇게까지 많지 않습니다. 이것은 일본의 노인복지시설의 높은 케어 수준 덕분이라고 생각합니다.

이러한 의료와 복지를 지키려면 보다 여유를 가진 의료, 복지 체계로 바꿔야 합니다. 그러자면 인원을 늘려야 하고 임금과 근로조건도 좋아져야 합니다. 그러려면 돈이 듭니다. 그러한 재원의 문제는 회피하기 쉬운데 진지하게 논의해야 할 문제입니다.

또한 코로나에 대해서 저는 과도하게 두려움을 가질 필요는 없다고 생각하고 있습니다. 저는 이전에 BuzzFeed Japan의 인터뷰에서도 말씀드렸지만, 과거의 페스트와는 달리 코로나에서는 사회는 크게 변화하지 않을 것이라고 생각하고 있습니다.

지금은 제3차 유행으로 감염자와 사망자가 증가하고 있지만, 그래도 일본의 사망자는 2,000명을 조금 넘었을 정도입니다. 이는 예년의 독감 사망자에 비해서도 적은 정도인 것입니다. 게다가 올해는 코로나에서 모두가 자기 방어를 했기 때문에 독감 환자가 놀라울 정도로 적습니다. 따라서 미국이나 유럽 국가와 달리 '초과 사망³⁾'이라는 예년의 사망자 수에 더해서 코로나 사망자가 증가한 것은 아닙니다. 오히려 늘고 있는 것은 자살 쪽입니다.

이를 감안할 때, 결코 패닉 상태에 빠질 필요는 없다고 생각을 합니다. 정부도 주장하고 있고, 생활협동조합에서도 홍보하고 있다고 생각하는데, 이른바 '3밀⁴⁾'을 피한다든가, 사람과 만날 때는 마스크를 한다든가, 그러한 기본적인 방위를 하면, 코로나 이환율은 그렇게까지 높아지지 않을 것입니다. 그리고 그러한 자기 방위를 한 다음에 감염된다면 그야말로 어쩔 수 없는 '서로 마찬가지'의 세상입니다. 제대로 감염예방 노력을 할 필요는 있지만, 지나치게 불안해 할 필요는 없습니다.

【카가미】 알겠습니다. 오늘 귀한 말씀 감사합니다.

* 문헌 -------------------------------------------------

○ 二木立『コロナ危機後の医療・社会保障改革』勁草書房, 2020, 서장 「新型コロナウィルス

感染症と医療改革」 (1-25쪽).

○ 二木立 BuzzFeed Japan 인터뷰 「医療界には『弱い追い風』　医療経済学者が新型コロナの影

響を前向きに捉えるわけ」, 「コロナで社会は大きくは変わらない　『100年に一度の危機』が

度々訪れる時代にどう備えるべきか　 (2020년 7월 4-5일 공개. 인터뷰어 : 岩永直子)

https://www.buzzfeed.com/jp/naokoiwanaga/covid-19-niki

○ 二木立「菅義偉新首相の社会保障・医療改革方針を複眼的に予測・評価する」

『文化連情報』 2020년 11월 1일호(512)： 20-27쪽.

○ 二木立『医療改革と財源選択』勁草書房, 2009, 제1장 제3절 「公的医療費増加の財源選択

と私の判断」(32-47쪽).