(통권 199호 2021.02.01. 영어논문7)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제 정책학 관련 영어논문(통산179회)
(2020년분 11:7 논문)
※ 「논문명의 번역」(제1저자명: 논문명. 잡지명 권(호): 시작 쪽~종료 쪽, 발행연도) [논문의 성격]
논문의 중요성(요지의 요약번역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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○ 긴축에 의한 죽음? 이탈리아에서의 비용억제가 피할 수 있는 사망에 미친 영향
Arca E, et al: Death by austerity? The impact of cost containment on avoidable mortality
in Italy. Health Economics 29(12): 1500-1516, 2020 (양적 연구)
의료에서의 긴축은 건강과 의료 결과(outcome)에 영향을 미치는가? 의료부문의 비용 억제를 목적으로 한 이탈리아의 ‘재정회복계획’(Piano di Rientro. 20개 주 중에 주로 남부의 10개 주에서 2007~2010년에 순차적으로 도입)이 의도한 대로의 효과와 의도하지 않은 효과를 검증했다. 재정회복계획 도입 전후인 2004~2014년간의 데이터를 이용하여 조작변수법(method of instrumental variables; 도구변수)에 의해 동 계획 시작에 의해 발생한 시간적 및 지리적 변동을 계측했다. 그 결과, 긴축정책은 비용억제에 의해 주로 남부의 재정적자 삭감에는 성공하였으나, 그것은 남녀 모두 효과적이고 적시에 의료에 의해 피할 수 있는 사망(Nolte and MeKee, 2004)의 3%를 증가시키고, 병원의 수용능력(병상 수 등)의 감소 및 남부에서 북부로의 환자 이동을 초래한 사실을 발견하였다. 이들 결과는 피할 수 있는 사망이 비교적 적은 이탈리아와 같은 고소득 국가에서도 비용 절감은 환자의 생존에 악영향을 미칠 것임을 시사한다.
* 니키 코멘트
이탈리아에서의 의료비 억제의 ‘사회실험(Social experiment)’의 상세한 계량경제학적 분석입니다. 이탈리아에서 신종 코로나 바이러스 감염증(COVID-19)으로, 말 그대로 의료 붕괴가 생긴 배경을 잘 알 수 있습니다.
○ 부유층에 대한 주된 감세가 미치는 경제적 영향
Hope D, e al: The economic consequences of major tax cuts for the rich. Working Paper
55, International Inequalities Institute of the London School of Economics and Political
Science, December 2020(양적 연구) (인터넷에 공개)
본 논문은 OECD 가입 18개국의 과거 50년간(1965~2015년)의 데이터를 이용해 부유층에 대한 주된 감세가 소득불평등, 경제성장 및 실업에 미치는 영향(인과관계)을 추계한다. 우선 부유층에 대한 과세를 측정하는 새로운 포괄적 척도를 이용해 과세의 누진제 저하를 분류한다. 다음으로 패널 데이터 분석의 마할라노비스 매칭(Mahalanobis matching)을 이용한 이중차분법(DID ; difference-in-differences) 지표의 비모수(non-parametric) 일반화에 의해 감세와 경제적 성과(outcome)와의 인과관계를 검토한다. 그 결과, 부유층 감세의 주된 개혁은, 소득불평등(과세 전 국민소득 중의 상위 1%의 비율로 측정)이 상승한 것을 찾아냈다. 이 영향은 단기적뿐만 아니라, 중기적으로도 계속되고 있었다. 한편 이러한 개혁은 경제성장(1인당 실질 GDP 증가율)과 실업률에 단기적으로나 중기적으로 유의한 영향을 주지 않았다.
* 니키 코멘트
본 연구는 부유층에 대한 감세가 경제성장을 촉진하고 실업률을 떨어뜨린다는 ‘트리클 다운(trickle down)’설에 대한 반증이 되고 있다고 생각합니다.
○ 병원 거버넌스(governance) 균형 : 15년간 실증연구의 체계적 문헌 검토
De Regge M, et al: Balancing hospital governance : A systematic review of 15years of
empirical research. Social Science & Medicine 262(2020) 113252. (문헌 검토)
조직적 거버넌스의 특징과 그것이 병원의 성과(performance)에 어떻게 기여할 것인지를 보다 깊이 이해하는 것은 중요하다. 의료 거버넌스 연구는 전통적으로 이사회(governing bodies)의 규모와 구성(특질(attributes))에 초점을 맞춰왔으나, 이의 역동성(dynamics), 과정(process) 및 역할에는 그다지 신경을 쓰지 않았다. 또한 이사회와 경영관리자(executive management)의 상호 관계에 대한 근거(evidence)는 결여되어 있다. 따라서 본 체계적 문헌 검토는 공개된 실증 연구의 지견(知見)을 통합함으로써 특징, 역동성과 과정 및 이사회의 역할에 대해 상세하게 요약하는 것을 목표로 한다. Kane 등의 분석 틀을 결과의 도출에 사용했으며, 이때 외적 제약과 output(산출)/performance를 고려했다. 문헌 검토의 대상은 과거 15년 동안에 발표된 63개 연구이다. 대부분의 연구는 특질(n=34)과 역할(n=27)을 취급하고 있었다. 역동성과 과정에 초점을 맞춘 연구는 11개에 불과했다. 특질에 대한 연구 지견에는 일관성이 없었고 병원 거버넌스의 역동성과 과정에 초점을 맞춘 연구는 거의 없었다. 하지만 병원 이사회에 임상의사들의 참여와 병원 이사회의 역할에서 질에 초점을 맞춘 것에는 편익이 있는 것으로 나타났다. 본 연구는 병원 거버넌스에서 모범사례(best practice)인지에 관한 충분한 방향성은 제시하지 않고 있다. 이에 거버넌스의 측면과 그것이 퍼포먼스에 미치는 영향을 이해하기 위해 유용한 분석 틀을 제시하고, 이들을 일반 기업 거버넌스와 비교해 향후의 연구 방향을 제안한다.
* 니키 코멘트
논문명은 매력적이며 상세한 문헌 검토도 실시하고 있어, 병원의 거버넌스 연구자에게는 유용하다고 생각합니다. 유감스럽지만 실제의 병원 경영개선에 도움이 되는 지견은 얻지 못했지만, ‘넘어져도 그냥은 일어나지 않는다’고 14쪽의 논문을 정리한 근성은 훌륭(?)합니다.
○ [미국에서의] 의사그룹 진료 특성의 경시(經時)적 변화는 메디케어 의료비와 의료의 질과 관련되어 있는가?
Baker LC, et al: Are changes in medical group practice characteristics over time associated
with Medicare spending and quality of care ? Medical Care Research and Review 77(5):
402-415, 2020 (양적 연구)
경시적으로 보면 의사 소유 진료소의 규모는 계속 커지고 있고 병원 소유의 진료소도 증가하고 있다. 2개 시점(2007~2009년과 2012~2013년)의 의사 소유 진료소의 데이터를 이용하여 이를 메디케어 의료비청구 데이터와 링크하여 의사 소유 진료소의 규모 변화와 병원 소유가 케어매니지먼트(care management), 건강정보기술(HIT) 및 질 개선 프로세스와 관련되어 있는지의 여부를 조사하였다. 그 결과, 진료소의 규모 확대와 병원의 소유는 질 개선 프로세스의 채택과 관련되어 있었지만, 케어매니지먼트나 HIT와는 관련되어 있지 않았다. 다음으로 진료소의 규모 확대와 병원 소유와 메디케어 의료비, 퇴원 후 30일 이내 재입원율, 적절한 외래진료로 입원을 줄일 수 있는 질환의 입원 비율(ambulatory care sensitive admission rates)과의 연관성을 검토하였다. 그 결과, 관련성은 거의 확인되지 않았으나, 케어매니지먼트 이용은 적절한 외래진료로 입원을 줄일 수 있는 질환의 낮은 입원 비율과 관련되어 있었다. 본 연구의 기여는 다음 2가지이다: ① 단순한 횡단조사가 아니라 2시점에서 비교하였다. ② 진료소의 규모 확대와 병원에 의한 소유가 의료의 질 개선으로 이어지는지 여부를 검토하였다.
* 니키 코멘트
진료소의 규모 확대와 병원 소유의 증가가 의료의 질을 개선시킨다는 순진한 통설에 의문을 제기한 실증 연구입니다.
○ 다직종 연계가 만성질환의 매니지먼트에 미치는 영향 : 임상시험의 체계적 문헌 검토와 메타 분석(meta-analysis)
Pascussi D, et al: Impact of interprofessional collaboration on chronic disease management:
Findings from a systematic review of clinical trial and meta-analysis.
Health Policy 2020 Dec 16; S0168-8510(20) 30317-1. doi: 10. 1016/j. healthpol.
2020.12.006. (문헌 검토) → Health Policy 125(2) : 191-202, February 2021
만성질환 매니지먼트의 개선은 의료와 사회적 케어의 효과적 연계를 요구하고 있으며, 이는 팀워크를 통해 실현된다. 다직종 연계교육(IPE)과 다직종 연계(IPC)는 효과적・효율적 의료제공을 위한 필수라고 인식되고 있다. IPC와 IPE는 일차의료(primary care)의 주요 요소지만, IPC에 앞선 IPE 개입이 통산적 의료에 비해 만성질환자의 결과를 개선하는지를 평가한 연구 근거는 거의 없다.
IPC 개입의 만성질환 매니지먼트, 그것의 임상적 결과(outcome)와 과정 결과(process outcome)에 미치는 영향에 대한 랜덤화 비교시험의 체계적 문헌 검토와 메타 분석을 실시했다. 11,128개의 논문을 검색하여 최종적으로 23개의 논문을 선택했다. 다음과 같이 그 중 13개 논문의 메타 분석 결과를 제시하였다: 수축기 혈압의 저하(차이의 평균 –3.70;95% 신뢰구간 -7.39~-0.01. 이하 동일), HbA1c의 저하(-0.20;-0.47~0.07), LDL콜레스테롤 수치의 저하(-5.74;-9.34~-2.14), 확장기 혈압의 저하(-1.95;-3.18~0.72), 재원일수의 단축(-2.22;-4.30~-0.14). IPC에 관련된 결과를 통해 몇 가지 긍정적인 결과를 얻을 수 있었는데, 이는 의료의 질 개선, 환자 중심의 연계 의료 강화를 의미하고 있다.
* 니키 코멘트
IPC의 만성질환 매니지먼트에 대한 의학적 효과의 체계적 문헌 검토·메타 분석은 지극히 적지만, IPC 연구자 필독이라 생각합니다. 다만, ① 메타 분석의 대상이 된 문헌은 항목별로 보면 극히 적다(2~6개)는 점, ② ‘의료와 사회적 케어와의 효과적 연계’라고 하면서 메타 분석의 항목이 검사 데이터의 개선과 재원일수의 단축뿐인 것은 신경이 쓰입니다.
○ [미국 퇴역군인청의] 외래정신과 클리닉에서의 다직종연계의료 실시의 경제 분석
Miller CJ, et al: An economic analysis of the implementation of team-based collaborative
care in outpatients general mental health clinics. Medical Care 58(10): 874-880,2020
(양적 연구)
'연계 만성의료 모델'(Collaborative Chronic Care Model)은 정신질환을 포함한 만성질환의료의 근거(evidence)를 바탕으로 한 방법이다. 그러나 정신보건 분야에서 연계의료의 비용을 검토한 연구는 거의 없다. 따라서 퇴역군인청의 9개 외래정신과 클리닉에서의 연계의료(5~9개 전문직이 치료에 관여) 실시에 대한 경제 분석을 실시했다. 의료제도 관점에서 비용최소화 분석을 실시한 후, 비용에는 연계의료 실시 비용, 외래의료비, 연계의료 실시 전 1년간 입원의료비 및 실시 연도의 입원의료비를 포함했다. 이중차분법을 사용하여 일방적 감도해석(One-way sensitivity analysis) 등을 통해 결과의 완건성(頑健性)을 평가했다.
치료군은 연계의료를 실시한 9개 클리닉에서 진찰을 받은 5,507명의 환자이다. 대조군은 상기 클리닉과 같은 퇴역군인청 메디컬센터 내에서 통상적인 정신과 의료를 받은 환자 45,981명이다. 연계의료 실시 비용은 1인당 약 40달러로 연계의료로 입원의료비는 유의하게 감소하여 외래의료비는 증가했지만 유의하지 않았다. 그 결과, 연계의료 실시로 1인당 78달러의 의료비가 절감되었다. 이는 연계의료 실시 비용 1달러당 약 1.70달러의 비용 절감이 발생했음을 의미한다.
* 니키 코멘트
‘개입 비용’(다직종연계의료의 실시 비용)을 명시하고 있는 점에서는 명쾌한 경제 분석입니다. 1인당 개입비용과 의료비 절감을 비교하고 있는 미국다운 경제 분석이라고 할 수 있습니다. 다만, 대상은 퇴역군인이며 이 결과가 어디까지 일반화될지는 알 수 없습니다.
○ 캐나다 온타리오 주의 의사 그룹, 의사와 환자 특성과 다직종 연계팀의 일차의료로의 참가[와의 관련]
Haj-Ali W, et al: Physician group, physician and patient characteristics associated with
joining interprofessional team-based primary care in Ontario, Canada.
Health Policy 124(7):743-750,2020 (양적 연구)
전 세계 국가들이 일차의료 제공을 위한 새로운 모델 실험을 하고 있다. 캐나다 온타리오 주의 의사 그룹, 의사와 환자 특성과 의사 다직종 연계팀의 일차의료에 대한 자주적 참가(이하, 팀 참가)의 관련성을 조사했다. 온타리오 주에서는 과거 20년간 일차의료 의사의 1/3이 자주적으로 전통적인 행위별 수가제에서 다직종 연계팀의 혼합형 인두제(인두제에 일부 행위별 수가제를 추가)로 이행하고 있다. 다직종 연계팀은 전형적으로는 의사, 간호사 또는 개업 간호사(nurse practitioners), 그리고 하나 이상의 기타 전문직(약사, 사회복지사, 영양사 등)으로 구성되어 있다. 본 연구는 횡단연구로 온타리오 주의 다양한 행정 데이터셋(data set)을 링크해, 2005년 초부터 2013년 말까지 필요한 데이터를 추출했다. 일반화 카이 제곱(Chi-squared)・다변량 모델을 작성해 의사의 팀 참가와 불참가의 특성을 비교했다.
그 결과, 의사 수가 많은 그룹에 참가하고 있는 의사, 여성 의사, 혼합형 인두제의 기간이 긴 의사, 저소득 환자나 농촌 지역의 환자가 많은 의사의 팀 참가는 유의하게 높았다. 여성 의사이고, 남성 환자가 많거나, 최근 캐나다로 이주해 농촌 지역에 살고 있는 환자의 비율이 높은 의사는 조사의 후반기에 팀에 참가하고 있었다. 이상의 결과는 의사의 팀 참여는 의사 그룹, 의사와 환자의 특성에 따라 다르다는 것을 나타내고 있다. 의사의 팀 참여 확대를 목표로 하고 있는 다른 국가들은 이러한 요인에 주의해야만 한다.
* 니키 코멘트
본 연구는 의사의 다직종 연계 팀으로의 참가에는 의사의 개인적 기호 이외의 요인이 관련되는 것을 나타내고 있습니다. 다만, 팀 참가군과 불참가군과의 차이는 크지 않습니다. 또, 본 논문은 의사의 팀 참가가 성과(건강 성과(outcome)와 의료비)에 어떠한 영향을 미치는지는 검토하고 있지 않습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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시향 서울낭송회'와 함께하는 금주의 시 (258) <몽우>
