(통권 200호 2021.03.01. 영어논문5)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련 영어논문(통산180회) ①
(2020년분 그 12:10 논문)
※ 「논문명의 번역」(제1저자명: 논문명. 잡지명 권(호): 시작 쪽-종료 쪽, 발행연도) [논문의 성격]
논문의 중요성(요지의 발췌 번역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]은 저의 보충.
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○ COVID-19 긴급사태에 대한 이탈리아의 대응 : 30년간의 의료개혁을 내팽개치다?
Mauro M, et al: Italian responses to the COVID-19 emergency: Overthrowing 30 years
of health reforms? Health Policy doi: 10.1016/j.healthpol.2020.12.015(인터넷에 전문 공개) ［긴급 보고］
본 논문은 이탈리아 정부가 2020년 3~4월의 COVID-19 제1차 유행의 긴급사태에 직면해 채택한 정책에 대해 논한다. 구체적으로는 1990년대에 시작된 의료의 ‘관리주의(Managerialism)’에 기초한 대개혁의 관점에서 이들 정책을 도마에 올린다. 이들 개혁은 신공공관리(new public management)의 개념에서 촉발돼 이탈리아 국민보건서비스(NHS)에 관리주의, 지방화 및 유사시장을 도입했다. 그 결과, 극적인 변화가 공적의료에서 발생하여 의료의 권한은 주로 이양되고 다단계(multi-level) 거버넌스(governance) 구조가 도입되었다.
COVID-19 긴급사태는 이 방법의 결과에 의문을 던졌다. 새로운 법령에 의해 중앙정부가 의료제도의 관리에 직접 개입하여 이전에는 감축되었던 병원 병상과 의료종사자 증가를 목표로 한 특별 정책을 도입하였다. 본 논문은 COVID-19 긴급사태에 직면하여 도입된 새로운 정책의 주요 내용을 기술하고, 이탈리아에서의 관리화(managerialization)
과정의 열쇠가 되는 몇 가지가 어떻게 문제가 되었는지를 고찰한다. COVID-19 긴급사태는 이탈리아 및 다른 유럽 각국의 의료개혁 궤도를 수정할 것이다.
* 니키코멘트
이탈리아에서는 과거 30년간, 관리주의에 근거한 의료 개혁(주(州)로의 권한 이양, 유사시장화, 공적의료비와 병원 병상・의료종사자의 삭감 등)이 이루어져 왔습니다만, COVID-19의 감염 폭발(사망자는 2020년 11월까지 4만 명 초과)에 직면하여, 이것이 중앙정부 주도에 의해 단번에 재검토된 것을 생생하게 나타내고 있습니다. 본 논문은, 「뉴스레터」 지난 호(199호:25쪽)에서 소개한 Arca 등 논문(Health Economics29(12):
1500, 2020)의 속편이라고도 할 수 있습니다.
○ 의사 번아웃(burnout)의 개인적 및 전문직으로서의 결과: 체계적 문헌 검토
Williams ES, et al: The personal and professional consequences of physician burnout:
A systematic review of the literature. Medical Care Research and Review 77(5): 371-
386, 2020 ［문헌 검토］
의료 노동력의 웰빙(well-being)은 중대한 관심사가 되는 동시에, 의료의 3대 목표(환자 경험의 개선, 비용 억제, 인구집단의 건강(population health)의 개선)를 실현하기 위한 ‘제4의 목표’가 되고 있다. 의사의 번아웃(소진)은 의사 자신, 환자, 의료조직 및 사회에 미치는 영향을 생각하면 중대한 문제이다. 자원 보존 이론을 분석 틀로 이용해 의사의 번아웃과 의사의 개인적 및 전문직으로서의 아웃컴(outcome)과의 관계를 실증적으로 검토한 43개 논문의 체계적 문헌 검토를 실시했다. 번아웃의 9가지 아웃컴(변수)에서 3단계인 상실(喪失) spiral category(활동성 저하 → 고통(distress) → 절망(despair))를 작성하고 번아웃을 정적인 최종 상태라기보다 동적인 상실 spiral로 그렸다. 감정적인 소모(emotional exhaustion)는 탐구된 아웃컴에 가장 큰 영향을 준 반면, 이인증(離人症 ; depersonalization) 및 전문직으로서의 성취감의 결여는 번아웃과의 관련이 약했다. 이 결과는 번아웃이 복잡하고 동적인 현상이며 시간에 따라 확산될 것임을 시사한다.
* 니키코멘트
본 논문의 기술은 약간 사변(思辨)적이고 관념적이지만, 의사 번아웃의 개인적 및 전문직으로서의 결과에 대한 실증 연구의 세계 최초의 체계적 문헌 검토인 것 같아 이 분야의 연구자 필독이라고 생각합니다. 또한 본 논문에 이어 같은 4명의 집필자(순서는 다르다)에 의한 ‘미국에서의 일차의료(primary care) 제공자의 번아웃 예측과 아웃컴: 체계적 문헌 검토’도 게재되어 있습니다(Abraham CM, et al: Predictors and outcomes of
burnout among primary care providers in the United States. Medical Care Research
and Review 77(5):387-401,2020). 본 논문이 제기하는 4가지 의료 목표는 신선합니다.
○ 질 개선이 의료비 문제의 해결책이 될까? [미국의] 의료정책 전문가와 논란을 일으킨 아이디어 판매
Lepont U: Improving quality as a solution to the health care cost problem?
Health policy experts and the promotion of a controversial idea. Journal of Health
Politics, Policy and Law 45(6): 1083-1106, 2020［역사・정책연구(정치학)］
2000년대 후반에 의료제공 개혁으로 의료의 질이 개선되고 이로 인해 미국의 의료제도 전체에서 비용 증가를 억제할 수 있다는 주장이 2008년 대통령 선거의 모든 후보자의 주요 의료비 억제전략이 되었다. 본 논문이 제기하는 질문은, 내가 ‘질 해결책’(the quality solution)이라고 이름 붙인 이 아이디어에 대해서는 많은 비판(특히 의회 예산국에 의한 비판)이 이루어지고 있음에도 불구하고, 현재까지 정책 입안자(이하, 정치가)가 관련되는 프로그램에서 신뢰할 수 있다고 계속 보여지고 있는 것은 왜인가? 하는 것이다. 이 질문에 답하기 위해, 본 논문은 의료정책 전문가-그들은 정치가가 제시하는 제안의 신뢰성과 정통성을 체크할 것으로 기대되고 있다-가, 이 ‘질 해결책’을 지지하고 보급하고 있는 것을 탐구한다. 이를 위해 에비던스(evidence)를 명시한 실증연구와 78명에 대한 인터뷰를 통합한다.
본 논문은 정책분석업계(community)에 ‘질 해결책’이 나타나면서 점점 주목 받고 있음을 설명하는 정치적 요인에 주의를 환기시킨다. 특히 1980년대 이후의 제공체계 개혁지향 연구에 대한 정치적 지지와 저명한 의료정책 전문가의 정치적 계산・타산(calculations)의 중요성을 강조한다. 이런 정치사는 정책 분석의 정치적 측면을 강조하는 연구에 기여한다.
* 니키코멘트
미국의 1990년대 이후 의료정책 형성 과정을 정치적 요인에 초점을 두고 그린 흥미로운 논문입니다. 논문 기술에서 풍자가 있다고 생각하였는데, 필자는 2015년에 프랑스 정치학회 박사학위 우수상(PhD Prize)을 수상한 프랑스의 젊은 정치학자였습니다.
○ 이병(罹病)기간 압축 개념의 재도래와 21세기의 건강격차
Lantz PM: Revisiting compression of morbidity and health disparity in the 21st
century. Milbank Quarterly 98(3):664-667, 2020［논평］
플라이 의사가 1980년에 제기한 ‘이병기간 압축’ 개념은 현재도 인구 고령화와 인구집단 건강(집단의학) 연구에서 중요한 구축물이 되고 있다(Fries JF: NEJM 303:30-35). 1990년에 사회학자 하우스 등이 발표한 논문 ‘연령, 사회경제적 지위 및 건강’(House JS et al: Milbank Q 68(3):383-411)은 다음의 2가지 점에서 인구집단 연구에 중요한 기여를 하고 있다: ① 횡단면 데이터를 이용해, 처음으로 이병기간 압축의 실증적 검증을 실시했다. ② 이병기간 압축에 대한 플라이의 이상 실현에는 중요한 사회적 요인이 장벽으로 되어있는 것을 나타냈다. 이들은 질병 발병과 능력 저하의 사망 직전 몇 년간으로의 압축은 사회경제적으로 풍족한 계층에서 발생하는지 여부를 검토했다. 이들의 연구상 의문은 나이와 건강의 관계는 일정한지, 아니면 여러 사회경제적 계층에서는 다른지 하는 것이며, 이들의 연구 결과는 초과 또는 예방 가능한 질병의 상당 부분이 하위의 사회경제적 계층에 집중돼 있다고 밝혔다.
이병기간 압축에 대해서는 현재도 논쟁이 계속되고 있지만, 현시점에서의 연구는 이것은 미국의 인구 전체에서는 생기지 않는 것을 시사하고 있다. 많은 연구는 사회경제적 지위에서 계층화된 분석을 실시하고 있지 않지만, 하우스 등의 2005년 시계열 분석은 이 점을 고려하여 질병의 압축은 소득과 교육 수준이 가장 높은 계층에서 유의하게 발생하고 있음을 나타냈다. 이와 같이 플라이 의사의 이상적 상태는 현시점에서는 실현 불가능이지만, 인구집단 건강의 궁극적인 목표는 인구 전체에서 질병의 압축이어야 한다. 건강의 사회적 요인 연구는 폭발적으로 증가하고 있지만 아직 중요한 데이터가 부족하다.
* 니키코멘트
저는 일본을 포함한 대부분의 나라에서, 평균수명의 연장이 건강수명의 연장을 계속하여 웃돌고 있는 사실에 의해, 플라이의 이병 기간 압축 개념(가설)은 부정되었다고 생각하고 있었습니다만, 그렇게 생각하는 것은 조급하고 건강의 사회경제적 요인을 가미한 연구가 필요한 것을 이해할 수 있었습니다. 3쪽짜리의 짧은 논문으로, 이 주제에 관심이 있으신 분들께 일독을 권해 드립니다. 또한, 아래 연구에 의해 세계 187개국의 대부분(대략)에서 1990~2010년의 20년간 건강수명의 증가는 평균수명의 증가를 상당히 밑돈 것으로 나타났습니다. Salomon JA, et al: Healthy life expectancy for 187 countries,
1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden Disease Study 2010. Lancet.
2012 Dec 15; 380(9859): 2144-62. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61690-0.
○ OECD 10개 회원국의 일차의료(primary care) [예약까지의] 대기일수에 따른 사회경제적 불평등
Martin S, et al: Socioeconomic inequalities in waiting times for primary care across
ten OECD countries. Social Science & Medicine 263(2020) 113230
의료의 대기일수는 OECD 회원국 전체에서 큰 정책적 관심사다. 대기일수는 공적 재정의 의료제도에서는 일반적으로는 허용되고 있으며, 의료에 대한 접근이 환자의 사회경제적 지위에 따라 다르지 않다면 평등하다고 이해되고 있다. 최근 일부 국가에서는 환자의 사회경제적 지위가 이차의료의 대기일수와 마이너스 관련이 있음을 나타내는 문헌이 증가하고 있지만, 일차의료에서 대기일수의 불평등에 대해서는 거의 알려져 있지 않기 때문에 본 연구에서 검토한다. Commonwealth 재단의 성인국제의료정책조사 2010년, 2013년, 2016년 데이터를 이용해 OECD 10개 회원국(오스트레일리아, 캐나다, 프랑스, 독일, 네덜란드, 뉴질랜드, 노르웨이, 스웨덴, 영국)의 상황을 분석하였다.
일차의료 대기일수로서 의사 또는 간호사 진료 예약을 잡을 때까지의 일수를 측정했다. 구간회귀 분석을 통해 국가별로 사회경제적 지위(가계소득, 교육연한)가 일차의료 예약의 대기일수와 관련이 있는지 여부를 조사했다. 연령, 젠더(gender), 만성질환 유무 및 사보험 가입 유무로 표준화했다. 진료 예약을 신청한 그날에 예약을 잡은 환자의 비율이 50%를 넘고 있던 것은, 3번의 조사연도 전체에서 2개국뿐이었다(2010년 조사: 스위스 85.75%, 2013년 조사: 독일 65.69%). 캐나다, 독일, 노르웨이, 스웨덴 등 4개국에서 가계소득과 대기일수 사이에 부(負)의 관련(고소득 환자일수록 대기일수가 유의하게 짧음)이 있었다.
* 니키코멘트
waiting time은 대기시간으로 번역되는 것이 보통입니다만, 본 조사에서는 일수 단위로 측정되어 있으므로 대기일수로 번역했습니다. 저는, 대기일수는 영국 등 조세 방식의 국가에서는 길고, 사회보험 방식의 국가에서는 짧다고 생각했습니다만, 반드시 그렇다고는 말할 수 없는 것 같습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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