(통권 210호 2022.01.01. 논문2-3)
논문 : 코로나19 위기 후 의료제공체계 - 예측과 선택 ③
('니키 교수의 의료시평(198)' 『문화련정보』 2021년 12월호(525호):
29-36쪽, 2022년 1월호(526호): 24-30쪽)
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3) 의료기관에 대한 재정지원 방향의 논점
다음으로 제3의 핵심, 의료기관에 대한 재정지원 방향에 관해 저의 생각을 설명하겠습니다. 의료기관에 대한 재정지원의 가장 큰 논점은 지원 대상을 코로나19 환자를 수용한 의료기관으로 한정해야 하는지의 여부입니다.
저는 의료기관은 공공과 민간의 구별을 불문하고 국민의 건강을 지키기 위해 공적 역할을 하고 있는 '사회적 공통자본'(고(故) 우자와 히로후미(宇沢弘文)(24))이며 '의료 안전보장'이라는 관점에서도 의료기관의 도산이나 기능 저하를 막기 위해 경영곤란에 빠진 의료기관 전체에 대한 공적 지원이 필요하다고 생각합니다.
일본의사회의 최근 역대 회장도 의료는 ‘사회적 공통자본’이라고 규정하고 있습니다. 예를 들어, 요코쿠라 요시타케(横倉義武) 회장(당시)은 “日本の医療のグランドデザイン2030(일본 의료의 그랜드 디자인 2030)”의 서문에서 ‘의학의 사회적 적응인 의료는 또한 사회적 공통자본이어야 한다’고 분명하게 말하고 있습니다. 요코쿠라 씨는 2021년 10월에 출판한 새 저서 “新型コロナと向き合う(신종 코로나19를 마주하다)에서, ‘코로나19 의료와 통상적 의료의 양립이 중요’하다는 것과, ‘모든 의료기관은 각각의 지역에서의 역할이나 기능을 완수하면서, 여러 가지 형태로 신종 코로나 바이러스 감염증 대응에 종사하고 있다’고 반복해서 강조하고, 모든 의료기관에 대한 재정지원을 요구했습니다(26).
이 점에 대해서는 사코이 마사미(迫井正深) 의정국장(당시. 이 분은 기관의 에이스라고 합니다)이, 2020년 8월의 국장 취임 인터뷰에서 ‘신종 코로나19 환자의 유무에 관계없이 의료기관을 붕괴시키지 않는 대응은 필요하며, 지원정책을 재정 당국과 협의하고 있는 중이다’고 말했습니다.
이에 대해서 일본경제신문은 특이한 논조로, ‘코로나19 치료를 막는 것은 누구?’(2021년 1월 25일 조간)에서는, 의료를 일반적인 사업과 동렬로 취급해, 손님이 적었으므로 가격을 내리는 것이 당연하다고 하는 입장에서, 2021년 4월부터의 진료수가의 특례적 인상을 신랄하게 비판했습니다.
재정제도등심의회도 2020년 11월의 '건의'를 순식간에 변경하여 2021년 5월의 '건의'에서는 의료기관에 대한 엄격한 태도로 전환하여 의료비 억제 시책을 망라하여 제안하고 있습니다. 경제산업성 주도 내각으로 일컬어진 아베 내각과 달리 스가 내각·기시다 내각에서는 재무성이 상당히 복권되었습니다만, 그래도 재무성의 제안이 그대로 실현될 가능성은 낮다고 저는 판단하고 있습니다.
그리고 의료관계자 중에는 재무성이 신자유주의적 개혁을 추진하고 있다고 생각하는 분이 있으나 이것은 오해이고, 재무성은 2005년 후반~2006년 이후 혼합진료의 전면 해금이나 주식회사의 병원경영 해금에는 명확하게 반대하고 있습니다. 그 이유는 간단한데 그로 인해 의료비(사적 의료비뿐만이 아니라 공적 의료비도)가 증가하기 때문입니다(27).
의료기관에 대한 단기적인 재정지원 방법과 재원 선택
다음으로 의료기관에 대한 단기적인 재정지원 방법과 재원 선택에 대한 저의 생각을 말씀드리겠습니다.
2020년도는 의료기관에 대한 조세에 의한 긴급 지원(1차·2차 추경 예산의 ‘긴급포괄지원교부금(의료분))’이 약 3조 8700억 엔이나 준비되었습니다. 이것은 2020년도 보험진료비의 전년도 대비 감소액 1.4조 엔보다 훨씬 많습니다. 그 중 연도 중에 교부된 것은 60%에 약간 못 미쳤지만, 이것에 의해 코로나19 환자를 다수 받아들인 급성기 병원의 상당수는 당초 예상되고 있던 대폭 적자에서 벗어날 수 있었습니다.
그러나 코로나19 위기는 2021년도 이후에도 계속되고 있기 때문에 진료수가에 의한 지원도 필요합니다. 이 점에서 2021년도 전반의 특례적 조치로 사실상 모든 의료기관을 대상으로 초진료·재진료 등이 추가된 것은 잘한 것이라고 할 수 있지만 이것이 동년 9월에 종료된 것은 유감입니다.
저는 코로나19 위기로 나타난 환자의 의료기관에 대한 진료 기피에 따른 의료기관의 수입 감소를 보전하는 방법으로, 가나가와현 보험의협회가 제안한 진료수가의 ‘단가 보정’ 지불의 아이디어는 매우 우수하다고 생각합니다. 이것은 간단히 말해서 코로나19 위기 이전인 2019년도에 비해 각 의료기관(병원과 진료소 양쪽 모두)이 사회보험진료보수지불기금14)에 매월 청구하는 진료수가 점수가 예를 들어 20% 낮아지면 그 역수로 20% 증가시키는 1점당 12엔으로 하자는 제안입니다. 이로 인해 세금과 비교하면 신속한 지불이 가능하게 됩니다. 게다가 이 제안에서는 환자부담은 1점 10엔을 그대로 유지하기 때문에, 증가시키지 않는다고 되어 있어 환자 관점에서의 제안입니다. 다만, 유감스럽게도 이 제안은 전국보험의단체연합회15) 내에서의 합의도 얻지 못하여, 단기적으로는 실현 가능성은 거의 없는 것 같습니다.
재정제도등심의회의 2020년 11월 '건의'도 '신종 코로나19에 대한 대응'으로, '만일 조치가 필요하다고 하면'이라는 조건을 달았지만, ‘집행의 신속성이나 조치의 계속성을 포함한 예견 가능성, 나아가 진료과별 불균형에 대한 대응 가능성에서는 긴급포괄교부금과 같은 교부금 조치보다도 진료수가에 의한 대응이 뛰어나므로, 신종 코로나19 유행 수습까지의 임시 시한적 조치로서의 진료수가에 의한 대응으로 중심을 옮겨야 한다’(35쪽)고 제안하였습니다. 그러나 이 제안도 후생노동성과 일본의사회가 모두 반대하고 있어 당분간은 실현 가능성이 없습니다.
실제로 실시된 개혁으로 제가 주목하고 있는 것은 2021년도 개호수가 개정으로, 통소개호16)에 대해 이용자가 줄어든 실적을 기준으로 한 가산을 한시적으로 도입한 것입니다. 지금까지는 ‘실제로 제공한 수가보다 2구분 상위의 구분을 산정할 수 있다’(다만, 이용자의 동의가 조건)는 기묘한 ‘코로나19 특례’였습니다만, 여기에 대신해 지금부터는 대규모형과 대규모 이외 별도로 실적대응으로 바꿔, 대규모 이외는 연(延)이용자가 감소한 달의 실적이 전년도의 평균 연이용자 수보다 5% 이상 감소하고 있는 경우, 기본 수가에 가산으로써 3% 산정하는 것으로 되었습니다. 이 특례는 '감염증이나 재해의 영향으로 이용자 수가 감소한 경우, 상황에 맞는 안정적인 서비스 제공을 가능하게 한다는 관점'에서 도입한다고 되어 있습니다. 개호수가에서는 가나가와현 보험의협회나 재정제도등심의회의 아이디어가 부분적으로 채택되었다고도 할 수 있습니다.
‘이 글은 2021년 10월 30일 제59회 일본의료·병원관리학회 학술총회에서 실시한 같은 제목의 특별강연에 추가한 것입니다.
역자 주14) 직장건강보험의 심사지불기관으로 우리나라의 건강보험심사평가원과 유사.
역자 주15) 각 도도부현별 보험의협회가 가입한 전국조직.
역자 주16) 우리나라의 주야간보호(day care)서비스와 해당.
* 문헌 --------------------------------------------------
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(1) 二木立 『コロナ危機後の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2020.
(2) 二木立 「(인터뷰) (제1회)医療界には「弱い追い風」 医療経済学者が新型コロナの影響を前向きに捉えるわけ, (제2회)コロナで社会は大きくは変わらない 「100年に一度の危機」が度々訪れる時代にどう備えるべきか」 Buzzfeed Japan 인터뷰, 2020년 7월 4-5일 공개(듣는이 岩永直子. 인터넷 공개).
(3) Ｐ・フランコパン 「歴史的な大局観を」 「毎日新聞」 2020년 5월 26일 조간.
(4) 中川雅之 「人口集積と感染症リスク(下)」 「日本経済新聞」 2020년 7월 9일 조간.
(5) 速水融 『日本を襲ったスペイン・インフルエンザ』 藤原書店, 2006, 429쪽.
(6) Anonym: The state and covid-19 - Everything's under control. The Economist March 28:
p.10, 2020.(인터넷 공개).
(7) 二木立 「岸田文雄新内閣の医療・社会保障改革方針をどう読むか？」 『日本医事新報』 2021년 12월 4일호(인쇄 중).
(8) 片山善博 『知事の真贋』 文春新書, 2020.
(9) 梶谷懐・高口康太 『幸福な監視国家・中国』 NHK出版新書, 2019.
(10) 浦上早苗 『新型コロナVS中国14億人』 小学館新書, 2020.
(11) 『令和3年版厚生労働白書』 第1部 「新型コロナウイルス感染症と社会保障」 2021.
(12) 二木立 「『令和3年版 厚生労働白書』をどう読むか？」 『日本医事新報』 2021년 8월 7일호: 52-53쪽.
(13) 二木立 「『令和3年版厚生労働白書』を複眼的に読む」 『文化連情報』 2021년 9월호: 18-22쪽.
(14) 二木立 「［緊急掲載］コロナ危機後に日本の医療はどう変わるか？」 『日本医事新報』 2020년 5월 23일호: 58-59쪽.
(15) 二木立 『医療改革と病院』 勁草書房, 2004, 1-45쪽(小泉政権の医療改革の中間総括).
(16) 二木立 「第二次安倍内閣の医療・社会保障改革の総括」 『文化連情報』 2021년 1월호: 12-22쪽.
(17) 伊関友伸 『新型コロナから再生する自治体病院~成功事例から学ぶ経営改善ノウハウ~』 ぎょうせい, 2021.
(18) 武田俊彦・福井トシ子・神野正博 「(좌담회)今後の医療・看護・介護を考える」 『コミュニティ』 (第一生命財団) 165호: 12-61쪽, 2020.
(19) 河野太郎 『日本を前に進める』 ＰＨＰ新書, 2021, 131쪽.
(20) 中島岳志 『自民党 価値とリスクのマトリクス』 スタンド・ブックス, 2019, 99-119쪽.
(21) 相澤孝夫 「［講演録］新型コロナウイルス感染症の対応と病院への影響」 『社会保険旬報』 2021년 9월 1일호: 16-28쪽.
(22) 二木立 「1月前半に突発した（民間）病院バッシング報道をどう読み、どう対応するか？」 『文化連情報』 2021년 4월호: 20-26쪽.
(23) 尾形裕也 『看護管理者のための医療経営学第3版』 日本看護協会出版会, 2021, 136-137쪽.
(24) 宇沢弘文 『社会的共通資本』 岩波新書, 2000, 4-6쪽.
(25) 横倉義武 「日本の医療のグランドデザイン2030作成に向けて」. 日本医師会 総合政策研究機構 『日本の医療のグランドデザイン2030』 2019.
(26) 横倉義武 『新型コロナと向き合う－「かかりつけ医」からの提言』 岩波新書, 2021, 164, 126쪽.
(27) 二木立 「財務省の20年間の医療・社会保障改革スタンスの変化の検討－混合診療全面解禁からの転換時期を中心に」 『文化連情報』 2021년 10월호: 20-27쪽.
(28) 二木立 「地域包括ケアシステムと医療・医療機関の関係を正確に理解する」 『文化連情報』 2013년 3월호: 12-16쪽(『安倍政権の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2014, 98-105쪽).
(29) 二木立 「地域包括ケア強化のための医療と福祉の連携をどう進めるか？」 『日本医事新報』 2017년 4월 1일호: 20-21쪽(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 32-36쪽).
(30) 二木立 「日本の保健・医療・福祉複合体の最新動向と『地域包括ケアシステム』」 『文化連情報』 2012년 3월호: 28-35쪽(『ＴＰＰと医療の産業化』 勁草書房, 2012, 172-177쪽).
(31) 二木立 「医療経済・政策学の視点から平成30年度同時改定を読む」 『病院』 2018년 12월호: 928-933쪽(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 86-96쪽).
(32) 二木立 「菅内閣の『骨太方針2021』の社会保障・医療改革方針を複眼的に読む」 『文化連情報』 2021년 8월호: 18-24쪽.
(33) 坂野日向子・丸本結実 「(특집) 10年後, 20年後も地域に選ばれるために医療・介護発！今取り組みたい『街づくり』」 『日経ヘルスケア』 2021년 8월호: 34-49쪽.
(34) 二木立 「『地域力強化検討会最終とりまとめ』を複眼的に読む－ソーシャルワーカーの役割を中心に」 『文化連情報』 2017년 10월호: 14-19쪽(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 50-59쪽).
(35) 二木立 「国民皆保険制度の意義と財源選択を再考する」 『文化連情報』 2018년 5월호: 20-25쪽(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 1-9쪽).
(36) 権丈善一 『ちょっと気になる医療と介護』 勁草書房, 2017, 190쪽(증보판, 2018, 192쪽).
(37) 二木立 『保健・医療・福祉複合体』 医学書院, 1998, 36-38쪽.
(38) 荒井耕 『病院の財務実態 多角経営時代の医療法人』 中央経済社, 2020, 79-116쪽(経営類型別の採算性).
(39) 二木立 「医療・福祉の連携か複合か－両者の対立は無意味, 真理は中間にある」 『Gerontology』 14(3): 48-52쪽, 2002(『医療改革と病院』 勁草書房, 2004, 97-106쪽).
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(다음회에 계속 ☞)
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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