(통권 210호 2022.01.01. 논문2-1)
논문 : 코로나19 위기 후 의료제공체계 - 예측과 선택 ①
('니키 교수의 의료시평(198)' 『문화련정보』 2021년 12월호(525호): 29-36쪽,
2022년 1월호(526호): 24-30쪽)
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서론
저는 2020년 3월에 신종 코로나바이러스 감염증(정식 명칭은 COVID-19. 이하, 코로나19) 환자가 급증한 이후, 4개월간 코로나19 관련 공부와 그것이 일본과 세계의 의료에 미치는 영향의 검토와 연구에 몰두해, 2020년 5월~9월에 집중적으로 8개의 논문 발표와 인터뷰를 하였습니다. 거기에서는 다음의 2가지를 강조했습니다. ① 코로나19로 사회는 크게 변하지 않는다. ② 코로나19 위기는 중기적으로는 일본 의료에 약한 순풍이 된다. 2020년 9월에 긴급 출판한 “コロナ危機後の医療・社会保障改革(코로나 위기 후의 의료·사회보장 개혁)”에는, 주요 3개 논문을 수록했습니다(1).
본 글에서는 위의 저서 첫 장 제1·2절과 2020년 7월의 Buzz feed Japan 인터뷰(2)를 기반으로 하면서, 그 후 2021년 10월까지 밝혀지거나 새롭게 얻은 정보를 추가하여 코로나19 위기가 향후 일본의 사회와 의료제공체계에 미치는 영향에 대해 다음 4가지를 핵심으로 하여 설명합니다. ① 코로나19가 세계와 일본 사회에 미치는 영향, ② 코로나19 위기는 중기적으로는 일본 의료에 '약한' 순풍이 된다, ③ 의료기관에 대한 재정지원 방식, ④ 의료기관(특히 민간 중소병원)의 자구노력과 생존전략. 마지막으로 전국민 건강보험제도의 의의와 재원 선택에 대한 저의 생각(가치 판단)을 말합니다.
1) 코로나19가 세계와 일본 사회에 미치는 영향
먼저, 코로나19가 세계와 일본 사회에 미치는 영향에 대해서 설명합니다. 코로나19는 세계와 일본의 경제에 중대한 영향을 미쳐, 여기에 따른 GDP의 침체는 2008년의 리먼 쇼크(세계 금융위기)나 2011년의 동일본 대지진·도쿄전력 후쿠시마 제1원자력 발전소 사고보다도 컸습니다. 이것은 확정된 사실입니다.
'사회가 급변한다는 것'은, 역사를 되돌아보지 않는 과잉반응
그러나 ‘100년에 한 번 올 위기’, ‘사회가 급변한다’, ‘앞으로는 포스트 코로나19 시대가 된다’는 주장은 과잉반응이라고 봅니다. 그 이유는 간단합니다. 최근 10여 년 사이에서도 각 분야에서 ‘100년에 한 번 있을 위기’가 3번이나 발생하고 있기 때문입니다.
전체적으로 조망하는 것을 좋아하는 분들은 코로나19를 14세기에 유럽을 휩쓴 흑사병과 비교하는데, 그건 무리입니다. 피터 프랭코판(Peter Frankopan)이 지적했듯이 흑사병의 치사율은 35~40%로 인구의 1/3이 사망하고 이것이 중세가 끝나고 근세가 시작되는 사회 변혁적 충격이 되었지만, 코로나19는 치사율도 사망자 수도 차원이 다릅니다(3).
100년 전인 1918~20년의 스페인 감기(인플루엔자)와 비교하는 분들도 있습니다만, 이것도 무리입니다. 스페인 감기로 인한 일본 사망자는 39~45만 명으로 알려져 있습니다. 당시의 일본 인구는 약 5천만 명이었으므로 현재 인구로 환산하면 89~103만 명입니다. 반면 코로나19로 인한 사망자 수는 2만 명 정도(2021년 10월 28일 현재 1만 8237명)에 그치고 있어, 스페인 감기의 50분의 1 수준입니다. 여기에서 간과하지 않으면 안 되는 것은 스페인 감기로 인해 현재의 인구로 환산하면 100만 명이나 사망했음에도 불구하고, 그 후 일본 사회는 크게 변하지 않았다는 것입니다. 예를 들어, 스페인 감기의 감염 폭발이 일어나도 일본의 도시화, 총인구 대비 도시지역 인구가 차지하는 비율은 전혀 줄어들지 않았고, 반대로 계속 증가했습니다(4). 이것이 크게 줄어든 것은 제2차 세계대전 중이었습니다.
코로나19 위기 후 하야미 아키라(速水融) 선생님의 “일본을 강타한 스페인 인플루엔자”가 재평가되어 읽으신 분들도 계시겠지만, 하야미 선생님은 스페인 감기가 일본에서도 미국에서도 '잊혀졌기' 때문에 기록을 남기려고 이 책을 쓰신 것이라 합니다(5).
코로나19가 일본 사회에 다양한 영향을 미칠 것은 당연하지만, 그래서 세상이 순식간에 변할 것이라는 것은 과잉반응입니다.
국가 역할 복권의 빛과 그림자
첫 번째 핵심에서 두 번째로 제가 강조하고 싶은 것은 코로나19에 의해 정부의 역할이 복권된 것입니다. 정부는 중앙정부(국가)와 지방정부로 나뉘는데 저는 중앙정부로 한정하고 있습니다. 그 결과 신자유주의적 개혁은 세계적으로 좌절되고, 의료·사회보장비의 대폭적인 억제에 대한 재검토가 일본뿐만 아니라 세계적으로 일어나고 있는 것입니다.
코로나19 위기가 시작되면서 이 점에 가장 먼저 주목한 것은 자유주의의 기수인 영국의 잡지 ‘The Economist’ 2020년 3월 28일호로, 특집 제목은 "The state and covid-19 Everything's under control" ‘국가와 코로나, 모든 것이 [국가의] 지배하에 있다’였습니다(6).
주요국 정상 중 가장 먼저 입장을 바꾼 것도 영국의 존슨 총리입니다. 존슨 총리는 불과 10년 전만 해도 NHS(국민보건서비스)를 우습게보고 사회보험 방식으로 바꿔야 한다고 공언했으나, 코로나19에 걸려 NHS 직원들의 헌신적인 치료와 간호로 살아 돌아와 가장 먼저 한 말이 무엇이었던가요? '코로나 바이러스 위기를 통해 이미 증명됐다고 내가 생각하는 것은, 사회라는 것은 실제로 존재한다는 것이다'라는 성명을 낸 것입니다. 이것뿐이라면 이해하기 어렵겠지만 1980년대 영국에서 신자유주의적 개혁을 추진한 대처 총리가 1987년에 말한, ‘사회라는 것은 존재하지 않는다. 존재하는 것은 개인과 가족뿐이다’는 유명한 말, 그것을 같은 보수당 총리가 정면으로 부정한 것입니다.
영국에 이어서 2021년 1월에 취임한 조 바이든 미국 대통령도 코로나19 위기로 더욱 심화된 미국 사회의 분단·격차를 극복하기 위해, 1930년대 루즈벨트 대통령의 '뉴딜정책'을 뛰어넘는 '큰 정부'를 실현하고자 합니다. 일본의 기시다 후미오 신임 총리가 자민당 총재 선거 시에 '신자유주의로부터의 결별'과 고액의 금융소득에 대한 과세 강화, 간호·개호·보육 노동자의 임금 인상을 촉구한 것은, 이러한 세계적 움직임의 반영이라고도 할 수 있습니다. 다만, 총리가 된 후에는 대부분의 주장을 봉인(封印)하고 있습니다(7).
정부 역할의 복권에 대해 한마디 덧붙이면 앞에서 말한 것처럼 정부에는 중앙정부와 지방정부가 있습니다. 코로나19로 인해 도도부현=지방정부의 역할이 엄청나게 커졌다고 쓰고 있는 책이 적지 않은데, 저는 법률상으로는 어떤지 몰라도 실태적으로는 코로나19 위기로 도도부현의 역할이 대폭 확대되었다고는 말할 수 없다고 생각합니다.
이 점에 대해서는, 가타야마 요시히로(片山善博 ; 이전 돗토리현의 개혁파 지사로 전국적으로 유명해진 분) 씨의 저서 “知事の真贋(지사의 진안)”이 참고가 됩니다(8). 가타야마 씨는 코로나19 대책에 대한 각 지사의 근무 평정을 하고 있는데, 코이케 유리코(小池百合子) 도쿄도 지사는 코로나19에 대한 '홍보 계장'이라고 혹평하고 있습니다. 오사카의 요시무라 히로후미(吉村洋文) 지사도 비판하고 있습니다. 이에 대해 와카야마현과 야마가타현의 지사 등은 좋은 평가를 하고 있습니다. 재미있는 것은 가타야마 씨가 다음과 같이 쓰고 있는 것입니다. ‘일본에서는 감염이 확대된 지역일수록 지사의 인기가 높아진다. 반대로 조기에 통제하는 지사는 미디어에서 좋은 평가를 받지 못한다.’ 이것은 코이케 지사와 요시무라 지사에 대한 통렬한 비아냥거림입니다.(8:119쪽).
그럼 국가의 역할이 커지는 건 좋은 것이냐 하면 저는 그렇게 간단하지 않다고 생각합니다. 코로나19 대책을 명목으로 한 '감시 국가'화가 진행될 위험이 있기 때문입니다. 일본에서는 아직 '위험' 수준이지만 코로나19를 일찌감치 봉쇄한 것으로 알려진 중국에서는 코로나19 이전부터 감시 국가가 실현되고 있고 코로나19 대책으로 그것이 가속화되고 있습니다. 이 점은 코로나19 위기 전에 쓰여진 “행복한 감시국가·중국”과 코로나19 위기 속에서 쓰여진 “신종 코로나 VS 중국 14억 명”의 두 권이 생생하게 묘사하고 있습니다(9, 10).
이것은 순수한 개인적 견해입니다만, 저는 중국과 미국은 대국주의라서 정말 싫어합니다. 그러나 양국은 "Too big to ignore"(너무 커서 무시할 수 없음)이며, 양국의 역사와 최신 동향은 제대로 배우고 알 필요가 있다고 생각하여 일상적으로 양국에 대한 책과 논문을 읽고 있습니다.
일본의 코로나19 대책과 그 결과는 다각적으로 볼 필요
첫 번째 핵심의 마지막에서 강조하고 싶은 것이 일본의 코로나19 대책과 그 결과는 다각적으로 평가할 필요가 있다는 것입니다. 일방적으로 실패라고 간주할 수는 없습니다만, 반대로 아베 신조 전 수상이나 아소 다로 전 재무성 장관과 같이 ‘일본 모델’이 성공했다고 주장하는 것은 환상입니다.
국제 비교에 가장 적합한 지표는 인구당 사망자 수입니다. 여기에서 보면 확실히 일본은 구미(歐美), 이탈리아·영국·미국 등의 수십 분의 1입니다. 그에 비해, 이것은 잘 알려져 있지 않습니다만, 2021년 1월 시점에서 아시아 13개국·지역에서 보면, 일본은 4번째로 많았습니다. 가장 많았던 곳은 필리핀이고, 두 번째로 인도네시아, 세 번째가 미얀마이고 그 다음이 일본입니다. 일본의 사망자 수는 코로나19 발상지인 중국의 10배, 세계에서 가장 코로나19 대책이 성공했다고 알려져 있는 대만과 비교하면 100배나 많습니다.
최근 놀랍게도 1일당 신규환자 수로 보면 제5차 유행이었던 9월 상순에는 일본은 미국이나 영국보다 적지만 독일이나 프랑스 등 유럽 국가들과 비슷했습니다. 다만, 그 후 일본의 환자 수는 급감했습니다.
일본의 코로나19 대책에 대해서는 2021년 7월 말에 공표된 “2021년판 후생노동백서” 제1부 '신종 코로나 바이러스 감염증과 사회보장'이 포괄적인 분석을 하고 있으므로 한번 읽어보시기 바랍니다(11). 저는 “일본의사신보”와 “문화련정보”에서 이것에 대한 논평을 한 적이 있습니다(12, 13).
‘이 글은 2021년 10월 30일 제59회 일본의료·병원관리학회 학술총회에서 실시한 같은 제목의 특별강연에 추가한 것입니다.
* 문헌 ---------------------------------------
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(1) 二木立 『コロナ危機後の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2020.
(2) 二木立 「(인터뷰) (제1회)医療界には「弱い追い風」 医療経済学者が新型コロナの影響を前向きに捉えるわけ, (제2회)コロナで社会は大きくは変わらない 「100年に一度の危機」が度々訪れる時代にどう備えるべきか」 Buzzfeed Japan 인터뷰, 2020년 7월 4-5일 공개(듣는이 岩永直子. 인터넷 공개).
(3) Ｐ・フランコパン 「歴史的な大局観を」 「毎日新聞」 2020년 5월 26일 조간.
(4) 中川雅之 「人口集積と感染症リスク(下)」 「日本経済新聞」 2020년 7월 9일 조간.
(5) 速水融 『日本を襲ったスペイン・インフルエンザ』 藤原書店, 2006, 429쪽.
(6) Anonym: The state and covid-19 - Everything's under control. The Economist March 28:
p.10, 2020.(인터넷 공개).
(7) 二木立 「岸田文雄新内閣の医療・社会保障改革方針をどう読むか？」 『日本医事新報』 2021년 12월 4일호(인쇄 중).
(8) 片山善博 『知事の真贋』 文春新書, 2020.
(9) 梶谷懐・高口康太 『幸福な監視国家・中国』 NHK出版新書, 2019.
(10) 浦上早苗 『新型コロナVS中国14億人』 小学館新書, 2020.
(11) 『令和3年版厚生労働白書』 第1部 「新型コロナウイルス感染症と社会保障」 2021.
(12) 二木立 「『令和3年版 厚生労働白書』をどう読むか？」 『日本医事新報』 2021년 8월 7일호: 52-53쪽.
(13) 二木立 「『令和3年版厚生労働白書』を複眼的に読む」 『文化連情報』 2021년 9월호: 18-22쪽.
(14) 二木立 「［緊急掲載］コロナ危機後に日本の医療はどう変わるか？」 『日本医事新報』 2020년 5월 23일호: 58-59쪽.
(15) 二木立 『医療改革と病院』 勁草書房, 2004, 1-45쪽(小泉政権の医療改革の中間総括).
(16) 二木立 「第二次安倍内閣の医療・社会保障改革の総括」 『文化連情報』 2021년 1월호: 12-22쪽.
(17) 伊関友伸 『新型コロナから再生する自治体病院~成功事例から学ぶ経営改善ノウハウ~』 ぎょうせい, 2021.
(18) 武田俊彦・福井トシ子・神野正博 「(좌담회)今後の医療・看護・介護を考える」 『コミュニティ』 (第一生命財団) 165호: 12-61쪽, 2020.
(19) 河野太郎 『日本を前に進める』 ＰＨＰ新書, 2021, 131쪽.
(20) 中島岳志 『自民党 価値とリスクのマトリクス』 スタンド・ブックス, 2019, 99-119쪽.
(21) 相澤孝夫 「［講演録］新型コロナウイルス感染症の対応と病院への影響」 『社会保険旬報』 2021년 9월 1일호: 16-28쪽.
(22) 二木立 「1月前半に突発した（民間）病院バッシング報道をどう読み、どう対応するか？」 『文化連情報』 2021년 4월호: 20-26쪽.
(23) 尾形裕也 『看護管理者のための医療経営学第3版』 日本看護協会出版会, 2021, 136-137쪽.
(24) 宇沢弘文 『社会的共通資本』 岩波新書, 2000, 4-6쪽.
(25) 横倉義武 「日本の医療のグランドデザイン2030作成に向けて」. 日本医師会 総合政策研究機構 『日本の医療のグランドデザイン2030』 2019.
(26) 横倉義武 『新型コロナと向き合う－「かかりつけ医」からの提言』 岩波新書, 2021, 164, 126쪽.
(27) 二木立 「財務省の20年間の医療・社会保障改革スタンスの変化の検討－混合診療全面解禁からの転換時期を中心に」 『文化連情報』 2021년 10월호: 20-27쪽.
(28) 二木立 「地域包括ケアシステムと医療・医療機関の関係を正確に理解する」 『文化連情報』 2013년 3월호: 12-16쪽(『安倍政権の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2014, 98-105쪽).
(29) 二木立 「地域包括ケア強化のための医療と福祉の連携をどう進めるか？」 『日本医事新報』 2017년 4월 1일호: 20-21쪽(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 32-36쪽).
(30) 二木立 「日本の保健・医療・福祉複合体の最新動向と『地域包括ケアシステム』」 『文化連情報』 2012년 3월호: 28-35쪽(『ＴＰＰと医療の産業化』 勁草書房, 2012, 172-177쪽).
(31) 二木立 「医療経済・政策学の視点から平成30年度同時改定を読む」 『病院』 2018년 12월호: 928-933쪽(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 86-96쪽).
(32) 二木立 「菅内閣の『骨太方針2021』の社会保障・医療改革方針を複眼的に読む」 『文化連情報』 2021년 8월호: 18-24쪽.
(33) 坂野日向子・丸本結実 「(특집) 10年後, 20年後も地域に選ばれるために医療・介護発！今取り組みたい『街づくり』」 『日経ヘルスケア』 2021년 8월호: 34-49쪽.
(34) 二木立 「『地域力強化検討会最終とりまとめ』を複眼的に読む－ソーシャルワーカーの役割を中心に」 『文化連情報』 2017년 10월호: 14-19쪽(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 50-59쪽).
(35) 二木立 「国民皆保険制度の意義と財源選択を再考する」 『文化連情報』 2018년 5월호: 20-25쪽(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 1-9쪽).
(36) 権丈善一 『ちょっと気になる医療と介護』 勁草書房, 2017, 190쪽(증보판, 2018, 192쪽).
(37) 二木立 『保健・医療・福祉複合体』 医学書院, 1998, 36-38쪽.
(38) 荒井耕 『病院の財務実態 多角経営時代の医療法人』 中央経済社, 2020, 79-116쪽(経営類型別の採算性).
(39) 二木立 「医療・福祉の連携か複合か－両者の対立は無意味, 真理は中間にある」 『Gerontology』 14(3): 48-52쪽, 2002(『医療改革と病院』 勁草書房, 2004, 97-106쪽).
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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