논문: 일본 의료의 역사와 현실을 감안한 동네주치의 기능 강화 ③

(통권 225호 2023.04.01. 논문1-3)

논문: 일본 의료의 역사와 현실을 감안한 동네주치의 기능 강화 ③

('니키 교수의 의료시평(209)' "문화련 정보" 2023년 4월호(541호) : 32-44쪽)

다만 불씨는 남는다

다만, '동네주치의 기능'의 정의뿐만 아니라 5가지 세부 기능까지도 의료법 조문에 적은 것에는 의문을 가지고 있습니다. 이러한 구체적 사항은 의료법 본문이 아닌 시행세칙 등에 적는다는 관례에 어긋나고, 앞으로 의사에 대한 규제 강화의 빌미가 될 위험이 있기 때문입니다.

저는 작년 의료부회의 11월 28일 회의에 제출된 '자료 1-1'의 '지역 내 동네주치의 기능 내실화 강화를 위한 협의의 이미지'에서 5가지 기능이 ○・◎・×로 일람표에 '예시'되었을 때 다음과 같이 느꼈습니다: 이 5가지 기능 자체에 대한 이견은 없지만, 앞으로도 5가지 기능은 '예시'에 그치고 '동네주치의 기능'을 가진 의료기관을 5가지 기능 모두를 실시할 수 있는(full specification) 의료기관으로 한정해서는 안 된다. 특히 '② 휴일・야간 대응'을 '단독으로 제공할 수 있는' 1인 의사 진료소는 극히 제한되므로, 이 '기능을 다른 의료기관과 연계해 제공할 수 있는' 방식을 폭넓게 인정해야 한다. 이 점은 현재의 ‘의사의 일하는 방식 개혁’의 대상에서 제외되고 있는 개업의사의 장시간 노동・피폐(疲弊)를 예방하기 위해서도 중요합니다.

저는 휴일・야간 대응은 개별 의료기관의 동네주치의 기능 범위를 넘어 지역 전체에서 대응해야 하며, 지역의료구상조정회의⁸⁾나 시구정촌(市區町村)⁹⁾ 차원의 회의에서 행정・의사회・의료단체 대표가 책임지고 조정하는 것이 합리적이라고 생각합니다. 이 시점에서 저는 마츠모토 기치로 일본의사회 회장의 ‘의사회가 리더쉽을 갖고 지역 측면에서의 동네주치의 기능을 발휘해 간다’라는 입장에 크게 대찬성입니다(2월 3일 의료관련서비스진흥회 심포지엄. 『주간사회보장』 2월 20일호: 17쪽).

조문에서는 위의 5가지 기능 중 일상적인 진료 이외의 ②~⑤를 '상호 연계하여.....확보한다'는 것을 인정하고 있으므로, 법 개정으로 즉시 동네주치의 기능을 담당하는 의료기관이 선별(選別)되는 일은 없을 것입니다. 그러나 향후 불씨는 남는다고 할 수 있습니다. 예를 들어 법 개정이 아니라 진료수가로 5개의 '동네주치의 기능' 실시 횟수에 따라 기계적으로 가산을 하여 사실상 동네주치의 등급을 매기는 것입니다. 일본의사회의 감시가 요구됩니다.

이번 제도개혁에 대해 국가가 의료비 억제를 위해 동네주치의 제도화를 통한 의사 통제를 지향하고 있다는 걱정도 들지만, 다음과 같은 이유로 기우에 그칠 것으로 생각됩니다. 후생노동성은 의사와 관련된 정책에 대해서는 전통적으로 일본의사회와의 협조적인 노선으로 적어도 일본의사회가 양해하지 않는 정책은 실시하지 않습니다. 후생노동성은 민간의료기관 주도의 일본 의료제공체계 개혁은 일본의사회・병원단체와의 합의, 최소한 양해를 구하지 않으면 추진할 수 없음을 잘 이해하고 있기 때문입니다【주4】.

재무성은 공적(정확히는 국비(國費)) 의료비 억제에만 관심이 있고, 이번 '동네주치의 제도화' 제안도 이를 통해 의료비를 억제할 수 있다는 오해에 근거하고 있어, 국가에 의한 통제까지는 지향하지 않는다고 생각합니다. 게다가 제가 본 연재(205)에서 자세히 설명한 것처럼 국제적으로는 프라이머리 케어의 확충으로 의료의 질은 향상되지만 의료비는 대부분 증가하는 것이 확인되었습니다(2). 현명한 재무성도 최근에는 이 사실을 깨닫고 있는 것으로 보여 앞으로 기존의 강경한 동네주치의 제도화 제안의 궤도 수정을 모색할 가능성도 있습니다.

5. 동네주치의 기능과 관련된 진료수가 - 지역포괄진료료 확충을

의료법 개정안은 당연하게도 동네주치의 기능을 담당하는 의료기관의 진료수가에 대해서는 언급하고 있지 않습니다. 저는 의료기관이 '동네주치의 기능'을 담당하는 것은 당연한 일이므로 여기에 가산 등이 붙는 일은 없다고 생각합니다. 그러나 의료기관이 '지속적인 의료를 필요로 하는 환자'에 대해 서면 등으로 질환명과 치료에 관한 계획을 제시하고, 지속적으로 진료를 실시하는 경우에는 어떠한 형태이든 진료수가 수당이 필요하다고 생각합니다.

이때에는 2014년에 도입된 지역포괄진료료를 확충하는 것이 합리적이고 현실적이라고 생각합니다(9). 지역포괄진료료는 동네주치의 기능(당시에는 '주치의 기능')을 최초로 제도화한 것이었지만, 시설기준이 엄격하고 대상 질환도 한정되어 있어 그다지 보급이 잘 되지 않았습니다. 저는 포괄수가와 행위별수가의 병용(倂用)을 유지한 후 시설기준과 대상 질환을 대폭 완화해야 한다고 생각합니다. 지역포괄진료료의 질 담보를 위해서는 지역포괄진료료 시설기준에 포함되는 '만성질환 지도와 관련된 연수를 수료한 의사'에 일본의사회가 실시하고 있는 '일본의사회 동네주치의 기능연수제도' 수료자를 포함해야 한다고 생각합니다. 그러기 위해서도 수료자 명단의 공개는 불가결합니다. 앞으로는 연수제도의 내용도 강화해야 합니다.

또한 의료법 개정으로 '동네주치의 기능'의 정의에 '질병예방을 위한 조치'가 포함됨에 따라 앞으로는 동네주치의가 예방・건강증진에 적극적으로 나서게 되리라 생각하지만 그 비용은 진료수가뿐만 아니라 공비(公費)로도 보전해야 한다고 생각합니다. 그 선긋기는 중요한 논점입니다.

저는 위에서 언급한 바와 같이 지역포괄진료료의 대상 환자를 확대해 나가는 것에 찬성합니다. 그러나 그것을 대폭 확대하는 것, 하물며 국민 전체(또는 대다수)로 확대하여 포괄수가제(또는 인두제의) 동네주치의 제도화를 도모하는 것은 외래진료 시 본인부담이 있는 한 불가능하다고 판단하고 있습니다. 왜냐하면 의사로부터 ‘지속적인 의료를 필요로 한다’고 판단되지 않고 부정기적으로만 의료기관에서 진료 받는 청·장년층 대부분은 의료기관에서 진료 받지 않는 달에도 이른바 건강관리료로 상당액(30%)의 본인부담을 지불하는 것에 동의할 리가 없기 때문입니다.

저는 동네주치의를 (필요에 따라 복수) 가지는 것・선택하는 것은 국민・환자의 권리이지만, 의무는 아니고, 의무로 해서도 안 된다고 생각합니다. 현실에서도 고정된 동네주치의를 갖기를 희망하는 국민・환자는 적어도 현 시점에서는 지역포괄진료료의 대상이 될 수 있는 고령 환자・만성질환 환자나 (일부) 소아질환 환자(의 보호자) 등 상당히 한정되어 있다고 판단하고 있습니다. 의료법 개정 이후 이러한 환자가 늘어날 것은 확실하지만 국민 대다수는 되지 않을 것 같습니다.

이 점과 관련해 야마구치 이쿠코 COML 이사장도 일본의사회·4개 병원단체협의회¹⁰⁾의 ‘합동 제언’(2013년) 내 동네주치의 정의에 ‘가장 해당되는 것은 소아와 생활습관병을 가진 고령자’일 것이다, ‘젊은 연령층을 중심으로 특별히 진료가 필요한 질환을 가지고 있지 않은 사람도 있다’면서, ‘우리들 환자와 시민이 할 수 있는 일은 자신들에게 동네주치의가 필요한지를 생각하고, 필요하다면 어떤 의료기관의 어떤 과의 의사에게 그 역할을 맡게 할지 결정하는 것입니다’라고 말했습니다(14).

6. 환자의 대형병원 지향 시정(是正) - '동네주치의 기능 강화' 이외의 개혁도 유효

마지막으로 '동네주치의 기능 강화'에 의한 환자의 대형병원 지향 시정에 대해 말씀드리겠습니다. 이 글에서는 코로나19 사태를 계기(구실)로 '동네주치의 제도화' 논란이 급물살을 탔다고 말했습니다. 하지만 '동네주치의 기능 강화'를 위한 개혁은 코로나19 사태 이전부터 환자의 대형병원 지향을 시정하고 대형병원 근무의의 부담을 덜어주기 위해서도 제안되었습니다.

가장 유명한 것은 2013년 '사회보장제도 개혁 국민회의 보고서'가 향후 '구축되는 새로운 의료제공체계는 이용자인 환자가 대형병원, 중장비 병원¹¹⁾에 대한 선호를 지금의 형태로 계속해서는 기능하지 않는다'며, '자유로운 접근(free access)의 기본은 지키면서 (중략) 의료기관 간 적절한 역할 분담을 도모하기 위한 “완만한 문지기(gate-keeper) 기능” 도입이 필요하다'고 제안했다는 점입니다. 구체적으로는 보고서는 ‘대형병원 외래는 소개환자를 중심으로 하고 일반적인 외래진료는 “동네주치의”와 상담하는 것을 기본으로 하는 시스템의 보급, 정착은 필수’라며, ‘소개장이 없는 환자의 일정 병상 수 이상의 병원 외래진료에 대해 (중략) 일정한 정액 본인부담을 요구하는 구조를 검토해야 한다’고 제안했습니다(24, 35쪽).

저는 이것이 중요한 문제 제기라고 생각합니다. 그 이후 1996년 도입된 소개장 없이 대형병원에서 진료 받은 경우의 '특별요금' 부과 대상 병원은 2016, 2018, 2020, 2022년도 진료수가 개정 시 점차 확대되어, 2022년 10월부터는 일반병상이 200개 이상인 병원까지 확대되고 있습니다. 야마구치 이쿠코 COML 이사장은 이것을 ‘제한된 자유로운 접근(free access)’이라고 부르며, 이제 환자에게 ‘큰 병원은 소개장이 없으면 진료 받을 수 없다는 인식이 널리 퍼지고 있다’・‘정착되고 있다’라고 판단하고 있습니다(14).

저는 '제한된 자유로운 접근'이 현실에서는 '완만한 문지기 기능'을 수행하면서, 환자의 대형병원 지향은 점차 억제되고, 대형병원 근무의들의 외래의료 부담도 줄어들고 있었는데, 코로나19 사태로 인해 일시적으로 중단되고 있다고 판단하고 있습니다. 후생노동성 '수료(受療)행동조사'(각 연도판)에 따르면 특정기능병원¹²⁾(거의 대학병원)의 외래환자 중 '예약진료를 한' 환자의 비율은 2011년 88.1%에서 2020년 93.8%로 점진적으로 증가했고, '대형병원'(500병상 이상 일반병원)에서도 이 비율은 같은 기간 80.4%에서 91.2%로 증가했습니다.

더구나 2010년대 이후 지역의료구상과 진료수가 개정에 의해 경제적 유도 및 각 지역 의료기관의 '자조・호조(互助)'에 의해 수많은 지역에서 '의료기관 간 역할 분담', 특히 대형병원과 지역밀착형 중소병원・진료소와의 기능 분화와 연계가 상당히 진행되어, 이러한 측면에서도 환자의 대형병원 지향은 시정되고 있다고 생각합니다. 또한 앞으로는 외래기능보고제도¹³⁾에 의한 '소개 진료 중점의료기관¹⁴⁾'(타 의료기관의 소개환자에 대한 외래를 기본으로 하는 일반병상 200개 이상의 병원. 도도부현이 결정해 2022년도 내에 공표 예정)의 명확화 및 근무의의 일하는 방식 개혁(2024년 4월 실시. 실질적으로는 대형병원 근무의의 근무시간 제한)에 의해서도, 환자의 대형병원 지향이 더욱 시정될 것은 확실합니다.

이상의 동향 및 의료법 개정에 의한 ‘동네주치의 기능 강화’ 정책에 의해 오랜 세월 일본 의료의 과제였던 환자의 대형병원 지향 시정은 향후 착실하게 진행될 것으로 예상할 수 있습니다.

결론

이 글에서는 의료법 개정안의 '동네주치의 기능 확보에 관한 사항'의 다각적 평가를 포함해 일본 의료의 역사와 현실을 감안한 동네주치의 기능 강화에 대해서 포괄적으로 검토했습니다. 저는 법 개정을 통한 '동네주치의 기능 강화'와 상기의 6에서 언급한 그 이외의 개혁으로 앞으로는 의료기관의 역할 분담이 진행되고 환자의 대형병원 지향도 시정될 것으로 기대되므로, 중소병원 외래와 진료소의 자유로운 접근은 지금까지와 같이 유지하고 동네주치의가 필요하다고 느끼는 환자는 자유롭게 그것을 선택하면 된다고 생각합니다. 자유로운 접근을 제한하면 국민과 환자의 의료 만족도가 확실히 저하되는 반면, 재무성 등이 기대하고 있는 의료비 절감은 생기지 않을 가능성이 크기 때문입니다. 저는 종합진료의를 늘리는 것에는 찬성하지만 환자와 특정 의사를 연결하는 '동네주치의 제도화'는 종합진료의의 증가와는 다른 차원의 문제이며, 앞으로도 필요하지 않고 실현되지 않을 것으로 판단하고 있습니다. 이상이 이 글의 결론입니다.♧

〔본 논문은 일본의사회 '임원 연구회' 강연에서 동명의 부보고(2월 21일) 및 "일본의사신보" 2023년 3월 4일자 '의료법 개정안의 "동네주치의 기능 확보" 대책을 어떻게 읽을 것인가? ('깊이를 읽다・진실을 풀다'(130))를 대폭 가필한 것입니다.〕

[주4] 훅스(Victor R. Fuchs)¹⁵⁾ 교수가 소개한 메이요 클리닉(Mayo Clinic)¹⁶⁾

출신 의사와의 대화

제가 존경하는 미국의 의료경제학자 훅스 교수도 의료개혁에는 의사를 중심으로

하는 의료전문직의 협력과 자기개혁이 필수이며, 반대로 의사의 의욕을 꺾는

개혁은 성공할 수 없음을 곳곳에서 강조하고 있습니다. 이 점에 대해 훅스 교수

가 소개한 다음 에피소드(메이요 클리닉 출신 의사와의 대화)는 시사적입니다.

<나는 강의에서, 메이요[클리닉]에서는 의사와 경영자 사이에 [여러 가지 적절

한] 타협이 이루어지고 있다고 이야기하고 있었다. 그때 내 강의를 듣고 있던 의

사 (메이요에서 전문연수를 한 적이 있는)가 내 말을 가로막으며 이렇게 말했다.

“훅스 교수님, 선생님은 틀리셨습니다. 메이요 의사들은 자신들이 지금도 권력을

쥐고 있다고 생각합니다.” 이에 대해 나는 웃으며 이렇게 대답했다. “정말 감사합

니다. 그 점이야말로 제가 강조했던 점이거든요. / (중략) 의사가 이런 연간 수익

이 2억 5000만 달러에 달하는 경영체를 원활하고 효율적으로 이윤을 내면서 경영

하는 것은 불가능할 것이다. 하지만 만약 의사가 지금도 자신들이 실권을 가지고

있다고 느낀다면, 그것은 좋은 일이다. 왜 좋은가 하면, 이것은 메이요의 의사들

이 여전히 자신들에게 중요한 것을 지배하고 있다고 지금도 믿고 있음을 보여주

기 때문이다. 그들은 누군가 다른 사람이 그들의 진료 스타일에 지시를 내리려고

한다고 느끼지 않는다. 나는 다른 조직들도 메이요처럼 타협점을 찾고 싸움을 피

하기를 원한다.>(24)

* 문헌 ----------------------------------------------------------

(1) 二木立『21世紀初頭の医療と介護幻想の「抜本改革」を超えて』勁草書房, 2001.

(2) 二木立「プライマリケアの拡充で医療費は抑制できない, むしろ増加する－過去20年間の実証研究の結論」 (「二木教授の医療時評(205)」) 『文化連情報』 2022년 10월호 (535号) : 24~31쪽.

(3) 二木立「経済産業省主導の予防医療推進政策の複眼的検討」『コロナ危機後の医療・社会保障改革』勁草書房, 2020, 27~72쪽.

(4) 二木立「私の『医療者の自己改革論』の軌跡」『コロナ危機後の医療・社会保障改革』勁草書房, 2020, 199~210쪽.

(5) 二木立「イギリス型のかかりつけ医の登録制・人頭払い制導入はなぜありえないのか？」『日本医事新報』 2022년 12월 3일호(5145호)： 56~57쪽.

(6) 松田晋哉『欧州医療制度改革から何を学ぶか超高齢社会日本への示唆』勁草書房, 2017.

(7) 飛田英子「『かかりつけ医』の制度化と定着・普及に向けて」『ＪＲＩレビュー』 No.81, 2020 (인터넷에 공개).

(8) 二木立「医療保険の一部負担は究極的には全年齢で廃止すべきと私が考える理由」『2020年代初頭の医療・社会保障』勁草書房, 2022, 104~116쪽.

(9) 二木立「『かかりつけ医の制度化』が閣議決定されたとの言説は二重に誤っている」 (「二木教授の医療時評(207)」) 『文化連情報』 2022년 12월호(537호)： 16~24쪽.

(10) ナオミ・クライン 저, 幾島幸子・村上由見子 번역 『ショック・ドクトリン惨事便乗型資本主義の正体を暴く』岩波書店, 2011(원저 2007),

(11) 二木立「2021年前半に突発した(民間)病院バッシング報道をどう読み, どう対応するか？」『2020年代初頭の医療・社会保障』勁草書房, 2022, 26~38쪽.

(12) 村田ひろ子「世論調査からみえる健康意識と医療の課題~ISSP国際比較調査『健康・医療』・日本の結果から~」『放送研究と調査』 (ＮＨＫ放送文化研究所) 2022년 9월호: 20~40쪽 (인터넷에 공개).

(13) General practitioners. The doctor won't see you now. Fixing the problems of the NHS means fixing the problems of GPs. The Economist January 14th, 2023, pp.12, 50~52. (「二木立の医療経済・政策学関連ニューズレター」 225호 (2023년 4월)에 요약 번역).

(14) 山口育子「患者の立場から考えるかかりつけ医機能 - 必要なときに必要な医療が受けられる機能に」『社会保険旬報』 2022년 9월 21일호(2868호): 20~25쪽.

(15) 池上直己, J.C.キャンベル『日本の医療統制とバランス感覚』中公新書, 1996, 234, 233쪽.

(16) 高木安雄「医療経済学の『夜明け前』 - 診療報酬改定の歴史的変節点を考える」『医療経済学会10周年記念誌』 2006, 46쪽.

(17) 二木立『医療改革と病院』勁草書房, 2004, 72~74쪽.

(18) 上昌広『日本のコロナ対策はなぜ迷走するのか』毎日新聞出版, 2020.

(19) 渡辺さちこ・アキよしかわ『医療崩壊の真実』エムディエヌコーポレーション, 2021.

(20) 鈴木亘『医療崩壊　真犯人は誰だ』講談社現代新書, 2021.

(21) Ii M, Watanabe S: The paradox of the COVID-19 pandemic: The impact on patient demand in Japanese hospitals. Health Policy 126(11): 1081~1089, 2022.

(22) 山岡淳一郎『コロナ戦記医療現場と政治の700日』岩波書店, 2021.

(23) 土居丈朗「コロナ危機で露呈した医療の弱点とその克服」, 小林慶一郎 등 편집 『コロナ危機の経済学提言と分析』日経ＢＰ社, 2020, 155~165쪽.

(24) フュックス、ＶＲ著, 江見康一・二木立・田中滋 번역 『保健医療の経済学』勁草書房, 1990(원저 1986), 119쪽(「医療支配権の戦い」).

역자 주8) 의료관계자, 보험자 및 기타 관계자와 협력하면서 향후 병상 필요량을 달성하기 위한 방안 등 지역의료구상

의 달성을 추진하기 위해 필요한 협의를 함.

역자 주9) 우리의 시군구에 해당하는 기초지방자치단체

역자 주10) 일반사단법인 일본의료법인협회, 공익사단법인 일본정신병원협회, 일반사단법인 일본병원협회, 공익사단

법인 전일본병원협회로 구성된 민간병원을 중심으로 한 병원 단체의 협의체.

역자 주11) MRI, 순환기촬영장치, da vinci 시스템을 활용한 로봇지원수술 등을 활용하는 병원.

역자 주12) 고도의 의료서비스 제공, 고도의 의료기술 개발 및 고도의 의료 관련연수를 실시하는 능력 등을 갖춘 병원.

역자 주13) 지역 내 외래의료에 관한 병원 및 진료소의 기능 분화 및 연계 추진을 위해 의료기관의 관리자가 외래의료

의 실시 상황 등을 도도부현 지사에게 보고하도록 하는 것