(통권 224호 2023.03.01. 영어논문4)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련 영어논문(통산 204회) ②
(2022년치 12:12 논문)
※ 「논문명의 번역」 (제1저자명: 논문명. 잡지명권(호): 시작 페이지-종료 페이지, 발행 연도) [논문의 성격] 논문 요지의 번역±α순. 논문명의 번역 중 [ ]은 저의 보충.
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○ 의료제도에서의 부정행위 : EU 28개 회원국의 2013~2019년 [환자로부터 의료제공자에게로의 법정 본인부담 이외의] 비공식적인 지불 추세
Dallera G, et al: Corruption in health care systems: Trends in informal payments across twenty-eight EU countries, 2013-2019. Health Affairs 41(9): 1342-1352, 2022
부정행위(뇌물수수)는 EU 전체에서 의료제도의 중요한 문제가 되고 있으며, 첫 번째로 눈에 띄는 것은 환자에서 의료제공자(의사 등)로의 법정 본인부담 이외의 비공식적인 지불이다. 선행연구에서는 비공식적인 지불 빈도가 높은 것은 낮은 공적 의료비와 관련이 있음을 보여주고 있다. EU 회원국에서는 2000년 이후 줄곧 공적 의료비의 중대한 변화(긴축정책)가 계속되어 왔다. 의료 부정행위에 대한 연구가 없기 때문에 EU 회원 28개국의 2013～2019년 대표 표본 데이터(Eurobarometer 조사. 유효응답 80,082명)을 이용하여 비공식적인 지불 추세, 이것과 공적 의료비 변화와의 관련성을 탐색하였다.
그 결과, 전체적으로는 2019년의 비공식적 지불은 2013년에 비해 증가하고 있었다. 이것의 빈도는 동유럽에서 특히 높았고 북유럽에서 특히 낮은 경향을 보였다. 조사국가 전체에서 많은 공적 의료비는 적은 부정행위 부분과 관련이 있었지만, 비공식적인 지불과 공적 의료비 간의 효과성은 조사 기간 내내 작았다. 이번 조사 결과는 비공식적인 지불은 공적 의료비 이외의 요소에 의해 구동되고 있을 가능성을 시사한다. 단, 인과(因果)의 방향성(directionality)에 대해서는 새로운 연구가 필요하다. 또한 공적의료 투자를 늘리는 것만으로 부정행위와 대치하기에는 불충분하며, 이는 불필요한 의료비를 억제하고 투명성을 높이는 것과 병행할 필요가 있다고 생각된다. 정책결정자는 부정행위의 국가별 차이를 설명하기 위해 의료제도 이외의 요소 - 미디어 보도, 문화적・정치적 요소 등 -도 이해할 필요가 있다.
* 니키 코멘트
EU에서는 의사 등에 대한 비공식적인 지불은 의료의 ‘부정행위’로 간주되어 대규모 조사가 여러 번 실시되고 있다는 것을 알고 놀랐습니다. 실제로 저도 1990년대 전반에 ‘의사에 대한 사례금의 전모를 밝히기 위해, 어느 방송국과 협력해 대학병원 의사에 대한 대규모 설문조사를 계획했지만, 왠지 중단되어 버렸다’고 한 적이 있습니다(‘근무의의 박봉을 고치지 않는 한 의사에 대한 "사례금"은 없어지지 않는다’ 『「世界一」の医療費抑制政策を見直す時期(세계 제일의 의료비 억제정책을 재검토 하는 시기)』 勁草書房, 1994, 89쪽)
○ 의료 [종사자의] 파업이 환자 사망률에 미치는 영향 : 관찰연구의 체계적 문헌검토와 메타분석
Essex R, et al: The impact of health care strikes on patient mortality : A systematic review and meta-analysis of observational studies. Health Services Research 57(6): 1218-1234, 2022［문헌검토］
본 연구의 목적은 의료 종사자의 파업이 환자 사망률에 미치는 영향을 평가하는 것이다. EMBASE 등 4개의 전자 데이터베이스를 이용해 2021년 12월까지 공표된 문헌 및 회색문헌(grey literature)을 검색했다. 랜덤효과 메타분석(meta-analysis)을 이용해 파업기간 중과 파업 전후 사망률을 비교하고 메타회귀를 통해 파업의 잠재적 영향 가능성이 있는 요인을 분류했다. 파업 중인 병원・진료소 내 사망률 또는 지역 사망률을 파업이 없었던 대조 시기와 비교한 관찰 연구를 선택했다.
최종적으로 17편의 논문을 선정했다. 14편의 논문은 병원 내 사망률을, 3편의 논문은 지역 사망률을 조사하고 있었다. 병원을 대상으로 한 연구에는 파업 중에는 입원이 768,918건과 사망이 7,191건 포함됐고, 대조 기간에는 입원이 1,034,437건, 사망이 12,676건 포함됐다. 병원 내 사망의 합동(pooled) 상대위험(RR: relative risk)에는 파업 기간과 비파업 기간에서 유의한 차이가 없었다(RR=0.91, 95% 신뢰구간 0.63~1.31, p=0.598). 메타 회귀에 의해 국가별, 참여 직종, 파업 기간, 파업 참가 시설 수별로도 RR에 유의한 차이가 없었다(수치는 생략). 지역 사망률을 조사한 3편의 논문에서 파업 때문에 지역 사망률이 유의하게 상승했다는 보고는 없었다. 논문이 적기 때문에 더 자세한 분석은 하지 않았다. 본 문헌검토에서는 의료 종사자의 파업이 병원 내 사망률에 유의한 영향을 미친다는 에비던스는 없었다.
* 니키 코멘트
일본과 달리 여러 나라에서는 의사・의료 종사자의 파업이 현재도 종종 이루어지고 있으며, 그에 대한 논쟁이 계속되고 있다고 합니다. 본 논문에는 17편 논문의 상세한 일람표도 붙어 있어 이 분야의 연구자 필독이라고 생각합니다. 본지에는 본 논문의 결과를 환영하며 '단체교섭: [미국의] 의사조합과 의료에 대한 의미'를 논한 논평도 실렸습니다(Bowling DS, et al: Collective bargaining : Physician unions and their implications for health care. Health Services Research 57(6): 1214-1217, 2022).
○ [미국에서] 치매 진단을 받은 [고령] 환자의 급성기 [병원 퇴원] 후 케어 아웃컴 - 재택 케어군과 전문간호(skilled nursing) 시설군 [의 비교]
Burke R, et al: Postacute care outcomes in home health or skilled nursing facilities in patients with a diagnosis of dementia. Health Services Research 57(3): 497-504, 2022［양적연구］
본 연구의 목적은 메디케어 가입자로 치매가 진단된 65세 이상 환자의 급성기 병원 퇴원 후 아웃컴이 재택 케어군과 전문간호 시설로의 전원군(시설 전원군) 사이에 차이가 있는지를 밝히는 것이다. 2015년 1월 ~ 2016년 12월의 각종 전국(전수) 데이터를 이용했다. 조작변수법(Instrumental variable design)을 이용한 후향적 코호트 분석(Retrospective cohort analysis)에 의해 양 군의 3개 아웃컴(퇴원 30일 이내 재입원률, 퇴원 30일 이내 사망률 및 퇴원 100일 이내 사망률)을 비교했다.
환자 총수는 977,946명으로 이 중 297,732명(30.4%)이 재택군, 680,214명(69.6%)이 시설 케어군이었다. 전체 환자 수로는 16.8%가 병원에 재입원했고, 6.1%가 30일 이내에 사망했으며, 15.4%가 100일 이내에 사망했다. 조작변수법에 따른 분석에서 3개 아웃컴 모두 양 군 간 차이가 없었다. 이 결과는 급성기 병원을 퇴원한 치매 노인 중 70%가 전문간호 시설로 전원하고 있다는 현재의 급성기 후 케어 패턴에 대한 의문을 불러일으킨다.
* 니키 코멘트
빅데이터를 이용한 치매 고령 환자의 급성기 병원 퇴원 후 거처와 예후 데이터는 귀중하며 일본과의 비교도 가능하다고 생각합니다. 환자의 급성기 후 케어 시작 시 ADL 수준별 인원도 조사되고 있으나 ADL 수준별 아웃컴은 조사・비교되지 않았습니다.
○ 장기요양보험의 경제적・건강적 영향 : 한국 발 새로운 에비던스
Kim H, et al: The economic and health effects of long-term care insurance : New evidence from Korea. The Journal of the Economics of Ageing 23(2022) 100412, 18 pages［양적연구］
인구의 급속한 고령화가 세계적으로 진행되는 가운데 노인장기요양보험은 시급한 정책과제가 되고 있다. 장기요양서비스는 장애를 가진 자들을 지원하도록 디자인돼 있지만 급여 범위는 국가마다 상당히 다르다. 장기요양 프로그램의 비용과 급여의 적절성에 대해서는 논쟁이 있다. 장기요양보험은 아직 일부 국가에서만 실시하고 있기 때문에 이것의 영향을 이해하는 것은 장기요양보험 정책을 검토하는 데 중점적으로 중요하다. 한국 정부는 2008년 전국 차원의 공적 갹출형(national public contributory) 장기요양보험을 도입해 노인들이 자립적이고 안전한 생활을 할 수 있도록 돕고 있으면 가족요양인(support family caregivers)을 지원하고 있다.
한국복지패널조사(KOWEPS)의 2006~2019년 데이터를 이용하여 이중차이법 모델과 프로펜시티 스코어 매칭(propensity score matching)을 조합하여 장기요양보험 이용자의 건강 자기평가(self-rated health), 의료이용, 가계의 비용부담 및 저축에 미치는 영향을 평가하였다. 비급여 가구와 비교해 급여 가구 노인의 건강 자기평가는 높았고, 정기적 건강검진 진료율은 낮았고, 입원 횟수는 같았지만 입원 기간은 길었다. 장기요양보험 급여가구는 비급여 가구에 비해 저축액이 적고 의료비 본인부담도 많았다. 이상의 결과는 장기요양보험이 건강의 자기평가에 긍정적인 영향을 미치고 있는 반면 의료보험 급여가 포괄적이지 않기(본인부담률이 높고 급여 범위도 좁다) 때문에 가계의 본인부담과 저축에 심각한 영향을 미치고 있으며, 그 영향은 빈곤층에 가까운(near-poor) 고령자와 독거 고령자에서 크다는 것을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
한국의 장기요양보험이 고령자의 건강 측면(건강의 자기평가)과 경제 측면(가계의 본인부담과 저축) 모두에 끼친 영향을 치밀하게 분석하고 있어 장기요양보험 연구자 필독이라고 생각합니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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