(통권 224호 2023.03.01. 영어논문4)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련 영어논문(통산 204회) ①
(2022년치 12:12 논문)
※ 「논문명의 번역」 (제1저자명: 논문명. 잡지명권(호): 시작 페이지-종료 페이지, 발행 연도) [논문의 성격] 논문 요지의 번역±α순. 논문명의 번역 중 [ ]은 저의 보충.
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○ [미국의] 개개의 프라이머리 케어(primary care) 의사에 대한 실적에 근거한 인센티브 지불 방식의 점수와 프로세스・환자 아웃컴 척도 [의 퍼포먼스]와의 관련
Bond AM, et al: Association between individual primary care physician Merit-based Incentive Payment System score and measures of process and patient outcomes. JAMA 328(21): 2136-2146, 2022［양적연구］
메디케어(medicare)의 실적에 근거한 인센티브 지불 방식(MIPS1). 질에 따른 지불의 일종)은 미국 수십만 명 의사의 지불에 영향을 미치고 있지만, 이것이 의사가 제공하는 의료의 질을 정확하게 파악하고 있는지의 여부에 대해서는 거의 알려져 있지 않다. 프라이머리 케어 의사의 MIPS 점수와 프로세스・아웃컴 척도(5개 프로세스 척도, 6개 아웃컴 척도, 1개 합성 아웃컴 척도)의 퍼포먼스와의 연관성을 밝히기 위해 MIPS 프로그램에 2019년 참여한 미국 전역의 프라이머리 케어 의사 80,246명을 횡단면 조사했다. 이들 의사가 진찰하던 환자는 약 340만 명이다.
결과는 다음과 같다. MIPS 점수가 낮은(30 이하) 의사는 4,773명이고, 중위(30 초과 75 미만) 의사는 6,151명, 높은(75 이상) 의사는 69,322명이었다. 점수가 낮은 의사는 점수가 높은 의사에 비해 5개 프로세스 지표 중 3개가 유의하게 낮았지만, 2개 지표에서는 유의하게 높았다(지표의 구체적 설명과 통계량은 생략. 이하 같다). MIPS 점수는 리스크 조정이 끝난 환자 아웃컴과의 관련에서도 일관되지 않았다. MIPS 점수가 낮았던 의사의 19%는 합성 아웃컴・퍼포먼스(composite outcomes performance)가 상위 20%에 드는 반면, MIPS 점수가 높았던 의사의 21%가 이 퍼포먼스의 하위 20%에 들었다. MIPS 점수가 낮지만 아웃컴・퍼포먼스는 높았던 의사들은, MIPS 점수도 낮고 아웃컴 퍼포먼스도 낮았던 의사들에 비해 의학적으로 복잡하고 사회적으로 취약한 입장의(socially vulnerable) 환자들을 많이 진료하고 있었다.
이상으로부터 MIPS 점수와 프로세스・아웃컴 척도의 퍼포먼스와의 관련은 일관되지 않는다고 결론지을 수 있다. 이 결과는 MIPS 프로그램이 미국 의사의 질 개선을 측정하고 인센티브를 주는 데 효과적이지 않음을 시사한다.
* 니키 코멘트
MIPS는 2015년 메디케어 개혁에서 도입된 2개 의료의 질에 근거한 진료수가 중 하나로, '종래의 행위별 수가제에 근거하면서도 실적을 평가하는 4개 지표(진료의 질, 효율성, 진료의 개선 활동, 상호 운용성의 촉진)를 평가한 수가 조정을 실시한다'는 것이었지만, '그 복잡성 때문에 진료 실적 보고에서 의료종사자에게 부담을 주고 있는 것이 문제가 되어, 2023년부터는 새로운 보고 틀인 MIPS Value Pathways의 도입이 예정되어 있다고 합니다(카메자와 아키히코(亀澤明彦) 「各国の診療報酬支払制度(각국의 진료수가 지불제도)」 『国立国会図書館 調査と情報(국립국회도서관 조사와 정보)』 제1178호, 2022년 3월 3일(인터넷에 공개)). ‘질에 따른 지불(pay-for-performance. P4P)은 다양한 방식으로, 2000년 전후부터 영국과 미국을 중심으로 도입되었지만 의료비 억제 효과가 없다는 것은 일찍부터 드러났습니다. 이 대규모 조사에 의해 측정 척도 자체에 신뢰성이 없다는 것이 나타난 것은 귀중합니다.
또한 본 논문의 코멘트 논문 '질에 따른 지불: 슬로건이 의료정책의 과학을 대체할 때'는 질에 따른 지불이 기능하지 않은 이유와 그것이 더 이상 복구될 수 없는 이유 등에 대해 간결하게 설명하고 있어 한번 읽어볼만 합니다(McWilliams JM: Pay for performance: When slogans overtake science in health Policy. JAMA 328(21): 214-216, 2022).
○ [영국의] 가정의의 경제적 인센티브 [질에 따른 지불]하에서의 목표치 엄격화 대응
Wilding A, et al: Family doctor responses to change in stringency under financial incentives. Journal of Health Economics 85(2022) 102651, 17 pages［양적연구］
의료 제공자는 목표에 직면하면 게임(도박)을 한다. 가정의가 젊은 고혈압 환자의 혈압 관리에 따른 지불액을 결정하기 위한 목표가 일시적이지만 상당한 엄격화에 어떻게 대응했는지 조사한다. 이중차이법과 집군법(bunching method)을 이용해 107,148명 환자의 의료전자기록에서 얻은 데이터를 분석한다.
의사는 자신들의 고혈압 환자 수나 구성을 바꾸지 않았다. 의사들은 치료 밀도를 늘려 강압제 처방을 1.2%포인트 늘렸다. 그들은 혈압 측정 횟수도 늘렸다. 다항목 검사는 전체에서는 1.9%포인트 증가했고, 최초 검사 결과가 엄격화 된 목표를 달성하지 못 했을 때는 8.8%포인트 증가했다. 지급 대상에서 제외하는 환자 비율은 0.8%포인트 증가했다. 아울러 엄격화 된 목표를 달성한 것으로 기록된 환자 비율은 16.6%로 3.1%포인트 증가했다. 이상에서 가정의는 질에 따른 지불 목표가 엄격화 되었을 때 조사자가 예상한 대로 반응하여 게임을 했다고 할 수 있다.
* 니키 코멘트
영국(UK)은 2014년에 전국에서 전체 GP 대상의 'UK 질과 아웃컴 프레임워크'(The UK Quality and Outcomes Framework. 질에 따른 지불의 일종)를 도입하여 18년간 지속하여 왔지만, 질 목표치는 여러 번 바뀔 수 있기 때문에 이러한 '의사(疑似)실험(quasi experimental)적 조사'를 할 수 있습니다. 질에 따른 지불에서도 ‘위에 정책이 있으면, 아래에 대책이 있다2)’와 같은 반응이 발생하고 있는 것을 확인한 것이라고 할 수 있습니다.
○ 병원・의사 통합이 병원 의료비에 미치는 영향
McCarthy S, et al: The effects of hospital-physician integration on hospital costs. Health Economics 31(11): 2333-2368, 2022［양적연구］
본 연구는 2000~2013년 미국 전역의 3,926개 병원의 데이터를 이용한 회귀분석을 통해 병원비용(입원・외래)은 병원이 의사진료 조직과 통합되면 저하되는지의 여부를 평가한다. 정책상으로는 의료제공 조직의 코디네이션이 증가하면 비용이 억제될 것으로 기대되고 있으며, 현실적으로도 병원・의사 통합은 진행되고 있어 의사조직과 통합하고 있는 병원의 비율은 2000년 16.6%에서 2013년 40.9%로 급증하고 있다. 하지만 그로 인해 실제 병원비용이 억제되었다는 직접적인 에비던스는 거의 없다. 본 연구를 통해 병원・의사 통합 후 병원비용은 1~3% 상승하는 것으로 나타났다. 병원・의사 통합이 의료의 질 향상과 관련이 있다는 일관된 에비던스는 얻지 못했다. 병원비용의 완만한(modest) 상승은 입원환자의 비용 상승보다 외래진료의 증가에 의해 발생하고 있었다. 이상의 지견은 병원과 의사의 코디네이션 개선이 병원비용을 억제한다는 가설을 뒷받침하지 못 한다.
* 니키 코멘트
미국 전역의 빅데이터를 이용한 정밀한 분석으로 병원・의사 통합은 병원 의료비를 증가시킨다는 선행 연구의 지견을 재확인하고 있습니다. 본 연구의 새로움은 병원비용의 증가는 주로 외래의료비의 증가로 발생하고 있음을 밝힌 것이라고 생각합니다.
○ [포르투갈] 병원에서의 공식적인 자원봉사 활동의 과제
Tavares S, et al: The challenges of formal volunteering in hospitals. Health Services Management Review 35(2): 114-126, 2022［양적연구］
병원 자원봉사자의 역할과 작업(task), 이들과 다른 이해관계자(병원 직원과 관리자)와의 관계 및 자원봉사자 관리(management)는 논란이 되고 있지만, 이에 대해 탐구한 문헌은 많지 않다. 질적 데이터 수집과 분석을 통합한 탐색적 연구를 통해 병원 자원봉사자들이 수행하는 작업과 이러한 작업이 어떻게 할당되어 있는지, 그들이 다른 이해관계자들과 어떻게 관련되어 있는지 분석하였다. 이를 위해 포르투갈의 3개 병원에서 자원봉사자 25명, 직원 20명, 관리자 1명(총 46명)을 반구조화 면접했다.
그 결과 병원 자원봉사자 작업의 정의는 일반적(generic)이지만 다르게 해석할 수 있다는 점 및 병원 자원봉사자에게 할당된 기능은 이해관계자 모두에게 알려지는 것은 아닌 것으로 나타났다. 이 문제는 병원 자원봉사자와 의료 전문직의 관계에 부정적 영향을 미쳐 충돌(conflict)을 발생시킬 수도 있다. 그럼에도 불구하고 대부분의 응답자는 현재의 자원봉사자 관리 방식에 만족하고 있었다.
* 니키 코멘트
병원 자원봉사자의 역할과 그 관리, 병원 전문직과의 관계에 대한 상세한 인터뷰 조사입니다. 선행 연구의 리뷰도 정성스럽게 이루어지고 있어 병원 자원봉사자나 병원 관리의 연구자 필독이라고 생각합니다. 개인적인 일이라 죄송합니다만, 제가 요요기병원 근무의 시절에 쓴 마지막 논문은 재활병동에서 자원봉사자의 역할에 대해 논한 「リハビリテーションとボランティア(재활과 자원봉사자)」(『理学療法と作業療法(물리치료와 작업치료)』 1985년 3월호(19권 3호): 143쪽)였기 때문에 이 논문에 '그리움'을 느꼈습니다.
역자 주1) Medicare Merit-based Incentive Payment System.
역자 주2) 上有天堂 下有蘇杭(중국 속담) : 조직의 명령과 실행에 있어 손발이 잘 맞지 않거나 상부에서 지시를 내려도
하부에서는 핑계나 지시대로 이행하지 않음을 나타냄.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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