(통권 227호 2023.06.01. 영어논문3)
최근 발표된 관심 있는 의료경제·정책학 관련 영문 논문(통산 207회) ①
(2023년분 그 3:7 논문)
※ ‘논문명의 번역’(제1저자명: 논문명. 잡지명. 권(호): 시작 쪽~종료 쪽, 발행 연도)
[논문의 성격] 논문요지의 요약번역±α의 순서임. 논문명 번역의 ［ ］는 저의 보충.
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○ 의료재정 측면의 연대에 대한 시민의 지지는 네덜란드에서 시간이 지날수록 변화하고 있는가? 반복횡단면 조사
Meijer MA, et al: Has public support for solidarity in healthcare finance in the Netherlands changed over time? A repeated cross-sectional study. Health Policy 131(2023) 104762, 11 pages [양적 연구].
연대(連帶)에 기반을 둔 의료제도가 압력을 받고 있으며, 시민들의 지지가 감소하고 있다고 주장한다. 이 경우, 의료재정 측면의 연대에 대한 지지는 시간이 지날수록 낮아질 것으로 예상되지만, 이에 대한 연구는 거의 이루어지지 않고 있다. 이러한 간극(gap)을 메우기 위해 2013, 2015, 2017, 2019, 2021년의 '네덜란드 의료소비패널조사'(대상은 18세 이상 성인 약 11,500명)를 이용하여, 의료재정 측면의 연대에 대한 시민들의 지지가 시간 경과에 따라 어떻게 변화하는지를 조사하였다. 연대는 자기 자신 및 타인의 의료비를 위해 기여하려는 의향(willingness to contribute) 및 타인의 기여하려는 의향에 대한 추측으로, 조작적으로 정의하였다.
로지스틱 회귀분석 결과, 전체 인구에서 자기 자신의 기여하려는 의향은 시간이 지남에 따라 약간씩 높아지는 것으로 나타났다(2013년 73%. 이후 63%, 74%, 72%, 78%). 이러한 경향은 모든 하위 집단에서 나타나는 것은 아니며, 기여하려는 의향의 상승이 인정된 것은 40~64세, 여성, 교육수준이 중상위권, 건강상태가 좋다고 스스로 평가한 사람들에 국한되어 있었다. 타인의 기여하려는 의향의 추측 변화는 관찰되지 않았다(각 연도 모두 60% 내외).
이상의 결과는 타인의 의료비 부담에 대한 기여하려는 의향이 시간이 지남에 따라 적어도 감소하지는 않았다는 것을 시사한다. 네덜란드 국민 대다수는 의료비 부담을 분담할 의향이 있으며, 이는 연대에 기반한 의료제도 원리를 지지하는 것으로 볼 수 있다. 그러나 모든 시민이 그렇게 생각하는 것은 아니다. 덧붙이자면, 이 조사에서는 시민들이 얼마를 지불해도 좋다고 생각하고 있는지는 밝히지 않았다.
* 니키 코멘트
유럽 국가 중에서도 개인주의가 강하다고 알려진 네덜란드에서도 의료비 부담에 대한 국민들의 연대 의식이, 적어도 낮아지지는 않았다는 결과는 귀중하다고 생각합니다. 기여하려는 의향이 2019년 72%에서 2021년 78%로 상당히 상승한 이유는 코로나19 팬데믹 때문이라고 생각합니다.
○ [미국 메디케어(Medicare)의 사망 전 6개월간의] 종말기 의료비 상승: 종말기에서 잠재적으로 낭비되는 의료비에 대한 새로운 척도
Zhang Y, et al: Elevated end-of-life spending: A new measure of potentially wasteful health care spending at the end of life. Health Services Research 58(1): 186~194, 2023 [정량적 연구].
메디케어 의료비는 종말기에 집중되어 있으며, 사망 전 1개월간의 의료비는 메디케어 총 의료비의 약 1/4을 차지한다. 반면, 메디케어 가입자의 연간 사망률은 5%에 불과하기 때문에 이 수치는 종말기 의료가 낭비적 의료라는 주장의 에비던스로 여겨지기도 한다. 본 연구의 목적은 종말기 의료비(사망 전 6개월간의 의료비 상승)의 새로운 척도를 구축하고, 그것과 의료의 품질, 환자 및 의사의 선호도와의 관계를 검증하여, 일반적으로 사용되는 메디케어 종말기 의료비 척도와 비교하는 것이다.
행위별 수가의 메디케어 환자의 20% 추출 무작위 표본에서 얻은 의료비 청구 데이터, '병원 비교와 메디케어 의료비 지역격차' 파일의 2015~2016년 의료의 품질 데이터 및 환자・의사 선호도 조사 데이터를 이용했다. 먼저, '기계(컴퓨터) 학습모델을 기반으로 2015년 초에 1년 후 사망위험이 동등할 것으로 예측되었으나 이후 사망한 환자와 생존한 환자의 월별 의료비 차이를 이용하여 종말기 의료비 척도를 개발했다. 이어서 '병원 위탁지역(HRR; hospital referral region), 일본의 3차 의료권에 가까운) 수준의 종말기 의료비 상승과 다양한 의료 품질 척도 및 환자와 의사의 선호도와의 연관성을 검증했다.
그 결과, 종말기 의료비 상승의 HRR간 편차가 매우 컸다. HRR 수준의 종말기 의료비 상승과 3종의 확립된 의료 품질 지표 세트(총 11개 척도. 종말기 의료에 특화된 척도를 포함)가 연관성이 있다는 에비던스는 얻지 못했지만, 종말기 의료비 상승과 일부 의료 품질 척도 간에는 긍정적(positively)인 연관성이 있었다. 종말기 의료비 상승과 종말기 의료에 대한 환자 선호도 사이의 연관성에 대한 에비던스도 얻지 못했다. 그러나 종말기 의료비 상승과 의사의 치료집중(treatment intensity)에 대한 선호도 사이에는 유의하고 긍정적인 연관성이 있었다. 이상의 결과는 새로 개발된 종말기 의료비 상승 지표가 기존의 종말기 의료의 전통적인 척도로는 파악할 수 없는 의료자원 활용을 파악하여 잠재적인 의료비 낭비를 찾아내는데 가치가 있음을 시사한다.
* 니키 코멘트
종말기 의료비 전체를 의료비 낭비로 간주하는 조잡한 주장을 비판하고, '기계학습 예측 모델'을 이용해 사망 위험이 동등하다고 예측된 사망자와 생존자의 의료비 차이를 기반으로 한 '새로운 종말기 의료비 상승 척도'를 개발한 것은 참신하다고 생각합니다. 종말기 의료비 급상승이 의사의 집중적인 의료 선호와 관련이 있다는 결과도 타당하다고 생각했습니다. 다만, 기계학습으로 만들어진 이 척도에 대한 자세한 설명은 되어 있지 않습니다.
○ [미국 메디케어의] 평가・매니지먼트 [비용] 지불방식 변경과 메디케어 [프라이머리 케어(primary care) 등의] 진료과별 의사 지불과의 관련
Neprash HT, et al: Association of evaluation and management payment policy changes with Medicare payment to physicians by specialty. JAMA 329(8): 662~669, 2023 [정량적 연구]
미국 프라이머리 케어 의사들의 평균 소득이 전문의보다 낮아, 이것이 프라이머리 케어 의사 부족을 초래할 수 있다. 메디케어-메디케이드 서비스 센터는 2021년 1월부터 '평가 및 매니지먼트(E/M; Evaluation and Management)'에 대한 지불을 늘리고, 그 문서 요건도 완화했다. 이 변화는 프라이머리 케어 의사와 전문의에 대한 지불 격차를 줄였을 가능성이 있다. 본 연구의 목적은 E/M 지불방식 변경이 메디케어의 의사에 대한 지불 총액에 미치는 영향을 진료량(횟수)이 일정하다고 가정하여 시뮬레이션하고, 이를 새로운 방식 도입 이전과 이후의 실제 지불액 변화와 비교하는 것이다.
본 연구는 진료소 의사로서 5,000명 이상의 의사가 있는 전문 진료과를 표방하고, 지불방식 변경 전후에 50명 이상의 행위별 수가 메디케어 환자를 진료한 의사 180,624명을 대상으로 한 후향적 관찰 연구이다. 아웃컴은 개별 의사 수준의 진료량을 일정하게 유지했을 때의 지불액 변화 시뮬레이션과 지불방식 변경 전후의 고밀도 E/M(Level 4,5) 비율의 변화이다. 진료과별로 두 결과의 변화의 중앙값을 계산했다. 프라이머리 케어 의사와 전문의의 지불 격차는 메디케어 총 지급액 중 프라이머리 케어 의사와 전문의에게 지급되는 금액의 차이로 평가하였다.
지불방식 변경에 따른 시뮬레이션에서 방사선과 의사에 대한 지불액 중앙값은 3.3%(4557.0달러, 이하 달러 표시 생략) 감소한 반면, 가정의학과 의사에 대한 지불액 중앙값은 11.0% 증가하였다. 지불방식 변경 후 대부분의 진료과에서 고밀도 E/M 비율이 증가했다. 다만, 피부과는 4.4%포인트 감소, 신경정신과는 17.8% 증가했다. 메디케어 총 진료비 중 E/M 지불 비율 변화의 중앙값은 일반외과에서 -4.2포인트, 가정의학과에서 +12.1포인트였다. 2020년 7~12월과 2021년 7~12월 사이에 프라이머리 케어 의사와 전문의에 대한 지불 격차는 825.1달러, 2.0% 축소되었다.
이를 통해 2020~2021년 지불방식의 변화는 진료과별 지불의 변화를 가져왔지만, 프라이머리 케어 의사와 전문의의 지불 격차 축소는 매우 미미한 수준(decreased only modestly)에 그쳤다는 결론을 내릴 수 있다. 다만, 이 결과는 코로나19 팬데믹의 영향을 받았을 가능성이 있어 향후 추적 조사가 필요하다.
* 니키 코멘트
미국에서는 메디케어의 평가・매니지먼트 비용 인상만으로는 프라이머리 케어 의사와 전문의의 지불 격차 축소가 미미할 것이라는 결과는 예상 가능한 결과입니다. 다만, 일본의 진료수가 지불방식은 미국과 크게 다르며, 전문의와 프라이머리 케어 의사에 대한 진료수가 격차도 (일부를 제외하고는) 없다는 점에 유의할 필요가 있습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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