(통권 227호 2023.06.01. 영어논문4)
최근 발표된 관심 있는 의료경제·정책학 관련 영문 논문(통산 207회) ②
(2023년분 그 3:7 논문)
※ ‘논문명의 번역’(제1저자명: 논문명. 잡지명. 권(호): 시작 쪽~종료 쪽, 발행 연도)
[논문의 성격] 논문요지의 요약번역±α의 순서임. 논문명 번역의 ［ ］는 저의 보충.
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○ [미국 메디케어의 하지(下肢)] 관절치환술의 포괄의료 모델의 효과는 수술 건수와 의료비에서 어떻게 다른가?
Ko H, et al: How does the effect of the Comprehensive Care for Joint Replacement Model vary based on surgical volume and costs of care? Medical Care 61(1): 20~26,2023［양적 연구］
관절치환술 포괄의료 프로그램(CJR 프로그램; The Comprehensive Care for Joint Replacement Model)은 하지관절치환술 후 90일간의 의료에 대한 포괄수가제로, 메디케어-메디케이드 혁신센터는 이를 통해 의료의 품질을 떨어뜨리지 않으면서 의료비를 억제할 수 있다고 주장하고 있다. 이 센터는 2017년 12월 CJR 프로그램을 개정해 67개 수도권 지역 중 34개 권역에 있는, 수술 건수가 많고 행위별 수가를 받고 있던 병원에서 이 지불을 의무화했다. 본 연구의 목적은 본 프로그램에 참여한 병원과 본 프로그램 시행 전후에 탈퇴한 병원의 비용, 품질, 환자 선택을 나타내는 것이다.
정책의 영향을 비교하기 위해 이중차이법 등 3가지 다른 방법을 이용하였다(자세한 방법은 생략). 대상은 2013년 1월 1일부터 2017년 8월 31일까지 비응급(elective) 하지관절 수술을 받은 메디케어 가입자 494,275명이며, CJR 프로그램에 잔류한 병원의 90일 의료비는 이탈이 허용된 병원의 의료비보다 846달러 낮았다(95% 신뢰구간: -1,330, -460달러). 하락폭은 조사 마지막 해(2017년)에 가장 컸다.
한편, 프로그램에 잔류한 병원은 85세 이상 고령 수술환자 비율을 대상 병원보다 유의하게 줄였다는 에비던스도 얻었다. 이를 통해 정책 변경 이후에도 CJR 프로그램에 잔류한 병원이 이탈한 병원보다 의료비 절감 효과가 컸지만, 비용 절감의 일부는 잠재적 고비용 환자(85세 이상 환자)를 제외했기 때문에 발생했으며, 이는 포괄수가제 정책이 의료 격차(disparities)를 유발했음을 시사한다고 결론 내릴 수 있다.
* 니키 코멘트
포괄수가제에 의한 (겉으로 드러난) 의료비 절감은 의료비가 많이 드는 환자를 제외했기 때문에 발생했을 가능성이 크다는 것은 이전부터 지적되어 왔지만, 하지관절 수술의 포괄수가제 도입에서도 비슷한 메커니즘이 작동되고 있다는 것을 보여준 것은 매우 의미 있는 결과라고 생각합니다.
○ 의사 순위 웹사이트의 신뢰성: 체계적 문헌 고찰
Guetz B, et al: The credibility of physician rating websites: A systematic Literature Review Health Policy 132(2023) 104821, 13 pages [문헌 고찰].
온라인 리뷰의 신뢰성에 대한 비판이 증가하고 있는데, 이는 비교 메커니즘(mechanism)의 부재, 가짜 리뷰에 대한 지속적인 논란, 그리고 최근 AI 분야의 발전 때문이다. 본 연구의 목적은 의사 순위 웹사이트(PRWs; Physician Rating Websites)의 평가 기록을 얼마나 신뢰할 수 있는지를 다른 평가 기준과 비교하여 검증하는 것이다. PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic previews Meta-Analyses) 가이드라인에 따라 여러 과학 논문 데이터베이스를 이용하여 포괄적인 문헌 검색을 실시하였다. 개별 통계적 아웃컴, 목적 및 결론을 비교하고 데이터를 합성했다.
선택한 검색 전략에 따라 36,755편의 논문이 포함된 데이터베이스를 작성하고, 최종적으로 28편의 논문을 선정하여 체계적 문헌 고찰을 수행했다. 그 결과, PRWs의 신뢰성에 대해서는 엇갈린(mixed) 결과가 나왔는데, 7편의 논문은 PRWs의 신뢰성을 지지하는 반면, 6편의 논문은 PRWs와 대체 데이터 세트 사이에 상관관계가 없었고, 15편의 논문은 결과가 확정적이지 않았다(mixed).
이를 통해 PRWs의 의사 순위는 주로 환자의 판단(perception)에 의거하는 경우 신뢰할 수 있지만, 많은 포털(portals)이 의사가 제공하는 의료의 품질 등과 같은 대체적 가치를 대표한다고 볼 수 없다는 결론을 내릴 수 있다. 정책 결정자에게는 PRWs 중 환자의 판단에 기반한 것은 유용하지만, 그 외의 PSWs(예: 장기적인 치료결과를 이용한 것)는 과학적으로 유용한 데이터라고 할 수 없다고 생각한다.
* 니키 코멘트
병원 순위의 신뢰성에 대한 문헌 고찰은 많지만, 개별 의사 순위 웹사이트에 대한 문헌 고찰은 거의 없어 귀중한 자료입니다. 이를 완전히 부정하는 것은 아니지만, 신뢰성이 엇갈린다는 결과는 설득력이 있습니다.
○ 병원의 품질 척도 정보 공개가 [병원] 전체의 품질 향상으로 이어지지 않는다: 독일에서의 에비던스
Bayindir EE, et al: Public reporting of hospital quality measures has not led to overall quality improvement: Evidence from Germany. Health Affairs 42(4): 566~574, 2023 [양적 연구].
병원(입원 의료)의 품질 측정과 정보 공개는 병원의 품질 향상을 촉진하기 위한 시도의 일환으로, 미국에서는 수십 년 전부터 시행되어 왔으며 독일에서도 10년 이상 시행되고 있다. 독일의 병원 시장은 고소득 국가 중 품질이 지불 인센티브와 연계되지 않은 상황에서 정보 공개와 품질 개선의 관계를 검증할 수 있는 독특한 기회를 제공한다. 병원에서 제공되는 8가지 중요 카테고리(고관절, 무릎관절, 산부인과, 신생아, 심장, 경동맥 수술, 욕창 및 폐렴)의 질 지표를 선정하고, 2012~2019년의 구조화된 병원 품질 보고를 이용했다.
그 결과, 당초 품질이 낮았던 병원과 높았던 병원의 상당수가 모든 카테고리에서 평균적인 품질의 병원으로 전환되었다. 이 결과는 정보 공개가 품질의 벤치마킹을 제공하고 매우 낮은 품질의 의료서비스 제공을 방지한다는 생각을 지지하지만, 낮은 품질의 서비스 제공에 대한 경제적 페널티는 필요하지 않을 뿐만 아니라 품질 개선을 방해하고 의료 격차를 악화시킬 수 있음을 시사한다. 병원의 내재적 동기부여와 시장 메커니즘은 품질 개선에 기여하지만, 이들은 우수한 성과를 내는 병원의 품질을 유지하는 데는 충분하지 않다. 따라서 우수 병원을 표창하는 것 이외에도 품질 개선 인센티브를 의료의 내재적 전문직 규범과 연계하는 것이 품질 개선을 실현하는 데 도움이 될 것이다.
* 니키 코멘트
병원 의료의 품질에 대한 정보 공개는 품질이 매우 낮은 병원을 끌어올리는 데는 도움이 되지만, 그것만으로는 병원 전체의 의료 품질이 지속적으로 개선되지 않는다는 결과는 미국의 선행연구 결과와 거의 동일하다고 할 수 있습니다.
○ [미국에서는] 코로나 사태 중 화상(畫像)・원격진료 경험은 긍정적이지만, [프라이머리 케어] 의사와 환자 모두 향후는 대면진료를 선호하고 있다.
Steelfisher GK, et al: Video telemedicine experiences in COVID-19 were positive, but physicians and patients prefer in-person care for the future. Health Affairs 42(4): 575~584, 2023 [양적 연구].
코로나19 이후 원격진료에 대한 진료수가 지불과 규제에 대한 정책적 논의에 도움이 되고자 전국적으로 대표성을 가진 프라이머리 케어 의사와 환자 표본을 대상으로 조사했다. 의사와 환자 모두 코로나19 팬데믹 기간 동안 화상통화 기능을 이용한 원격진료에 만족하는 경우가 많았지만, 의사의 80%는 향후 원격진료를 극히 일부 환자에게만 사용하거나 전혀 사용하지 않겠다고 답했다. 환자 역시 36%만이 화상 또는 전화진료를 원한다고 답했다. 대부분의 의사(60%)는 화상・원격진료의 품질이 전반적으로 대면진료보다 떨어진다고 생각했으며, 환자와 의사 모두 신체검사(physical exam)를 할 수 없다는 점을 주요 원인으로 꼽았다(환자 90%, 의사 92%). 고령의 환자, 학력이 낮은 환자, 아시아계 환자들에게서 향후 화상진료를 받지 않겠다는 의향이 높았다.
향후 재택 진단 수단이 개선되면 원격의료의 품질이 향상되고 이용 희망도 늘어날 수 있지만, 가상(virtual)의 프라이머리 케어는 당분간 제한적일 것으로 보인다. 원격진료의 품질을 개선하고 온라인 환경의 불평등에 대응하는 정책이 필요할 것이다.
* 니키 코멘트
미국에서는 일본에 비해 코로나19 팬데믹 기간 동안 원격진료 이용이 급속히 증가했다고 하지만, 코로나19 이후 의사나 환자 모두 대면진료를 원하는 경우가 많은 것으로 나타났습니다. 그러나 미국에서는 환자의 36%(영문으로는 only 36 percent)가 앞으로도 원격진료를 희망하고 있다는 것은 놀라웠습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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