강연록: 지역공생사회의 이념과 현실 및 사회의학(社會醫學)에 대한 기대 ①

(통권 228호 2023.07.01. 강연록1-1)

강연록: 지역공생사회의 이념과 현실 및 사회의학(社會醫學)에 대한 기대 ①

(2022년 8월 27일 나고야대학교 의학부에서 개최된 제63회 일본사회의학회 총회 기조강연. "사회의학연구" 40-1: 39~48, 2023년 3월 15일)

서론 - 저에 대한 소개와 저의 '지역공생사회'・'지역포괄케어'에 대한 연구

오늘 강연에서는 주로 지역공생사회의 이념과 현실에 대해 이야기하고, 사회의학과 일본사회의학회에 대한 기대를 말씀드리겠습니다. 당초 八谷寛(야츠야 히로시)¹⁾ 대회장(congress president)님으로부터 의뢰받은 주제는 지역공생사회에 관한 것이었습니다만, 지역공생사회는 지역포괄케어(시스템)²⁾와 밀접하게 관련되어 있기 때문에, 이번 강연에서는 이 두 가지를 대비시키면서 말씀드리겠습니다.

본론에 들어가기 전에 간단히 제 소개와 지역공생사회・지역포괄케어(시스템) 연구에 대해 설명하겠습니다.

저는 1972년에 도쿄의과치과대학교 의학부를 졸업한 '학생운동 세대'입니다. 당시 대부분의 졸업생들은 졸업 후 모교 대학병원에서 수련을 받았지만, 저는 그 길을 선택하지 않고 13년간(1972~1984년) 도쿄의 재단법인(당시) 요요기병원에서 상근의사로 일했습니다. 처음 2년간은 요요기병원에서 내과 초기수련을 하고, 1974년도에 도쿄대학교 의학부 부속병원 재활의학과 수련의가 되어 우에다 사토시(上田敏) 선생님의 지도를 받았습니다.

그 후, 1975~1984년도의 10년간 요요기병원에서 뇌졸중 환자의 조기 재활치료의 진료와 임상연구를 실시하였습니다. 재활치료는 의료와 복지의 접점에 있기 때문에 요요기병원의 재활의료팀에는 처음부터 의료 소셜 워커(medical social worker)도 참여하였고, 1982년 '뇌졸중 환자의 장애 구조에 관한 연구'로 의학박사 학위를 취득하였습니다.

요요기병원에 취업한 시점부터 장래에는 '의료문제 연구자'가 될 것을 계획하고, 병원 근무 13년간 의사이자 의료평론가인 고(故) 가와카미 타케시(川上武) 선생님의 지도를 받으며 병원 근무 의사와 의료문제・의료경제학 공부・연구의 '두 마리 토끼'를 잡는 생활을 계속했습니다.

그리고 의학박사 학위를 취득한 것이 계기가 되어, 1985년도에 일본복지대학교 사회복지학부 교수로 채용되었습니다. 처음 제가 담당했던 과목은 '장애아동의 병리 및 보건', 즉 '장애아동의 의학'이었습니다. 그 후, 점차 전공을 재활의학에서 의료경제학・의료정책연구(의료경제・정책학)로 전환하였습니다. 1995~1996년도에는 ‘(공적) 개호보험 논쟁’에 적극적으로 참여하였고, 2006년에 ‘개호보험제도의 종합적 연구’(介護保険制度の総合的研究, 勁草書房, 2007)로 두 번째 박사학위(사회복지학)를 취득하였습니다.

2013년도에 일본복지대학교 학장에 취임하여 3년째인 2015년에는 일본사회사업교육학교연맹 회장에 취임하였습니다. 이에 따라 의료정책과 더불어 복지정책에 관한 연구도 본격적으로 시작하게 되었습니다. 그리고 9년간(2014~2022년) "아베 정권의 의료・사회보장 개혁", "지역포괄케어와 지역의료 연계", "지역포괄케어와 복지개혁", "지역포괄케어와 의료・Social work", "코로나19 위기 이후의 의료・사회보장 개혁", "2020년대 초반의 의료・사회보장" 등 6권의 저서를 출간하였습니다.

모든 저서에서 '지역공생사회' 또는 '지역포괄케어(시스템)'에 대한 분석을 하였습니다(1~6). 오늘은 이 6권의 책에서 언급한 내용을 중심으로 하면서, 그 이후 최근의 움직임도 포함해서 말씀드리겠습니다.

1. 지역공생사회는 숭고한 이념과 후생노동성 사회·원호국 개별 시책과의 '이중 구조’

지역공생사회에 대해 가장 강조하고 싶은 것은 이것이 숭고한 이념과 후생노동성 사회・원호국³⁾의 개별 시책과의 '이중 구조'로 되어 있다는 점입니다. 다음에서 4개의 핵심을 중심으로 하여 이야기하겠습니다.

(1) 지역공생사회와 지역포괄케어(시스템)의 이념

먼저 지역공생사회와 지역포괄케어(시스템)의 이념에 대해 설명하겠습니다.

지역공생사회는 일부에서 ‘패러다임의 전환(paradigm shift)’라고 말하고 있지만, 그것은 과대평가입니다. 왜냐하면 지역공생사회의 유사 개념인 공생사회는 지역복지 분야에서는 1970년대 이후 사용되어 왔고, 일본 정부도 2000년 이전부터 개별 시책으로 사용하고 있었기 때문입니다(3:83~84쪽).

일본의 지역복지 연구와 공생사회 연구의 출발점은 고(故) 오카무라 시게오(岡村重夫)⁴⁾ 선생님이 1974년에 출판한 "지역복지론(地域福祉論, 光生館)"인데, 이 책은 현재에도 판매되고 있는 명저입니다. 다만 이 책에서는 공생사회라는 용어 자체는 아직 쓰고 있지 않습니다.

정부도 2000년 이전부터 남녀공생사회, 농촌과 도시의 공생사회, 장애인과 비장애인의 공생사회 등을 내걸고 있었습니다. 특기할 만한 것은 내각부가 2004년 이후 정책총괄관을 배치하여 '공생사회 정책'을 추진하고 있다는 점입니다(5:123~124쪽).

내각부의 '공생사회 정책' 사이트 첫머리에는 다음과 같이 적혀 있습니다. <국민 한 사람 한 사람이 풍요로운 인간성을 키우고 살아가는 힘을 기르는 동시에 국민 모두가 아동과 청소년을 육성・지원하고, 연령이나 장애 유무 등에 관계없이 안전하게 안심하고 살 수 있는 '공생사회'를 실현하는 것이 필요합니다. / 이를 위해 내각부 정책총괄관(공생사회 정책담당)은 사회와 국민생활에 관련된 다양한 과제에 대해 지향해야 할 비전, 목표, 시책의 방향성을 정부의 기본방침(대강과 계획 등)으로 정하고, 이를 정부 차원의 노력으로 강력하게 추진하고 있습니다.>

이 사이트의 오른쪽에는 그 정책으로 '아동·청소년 육성 지원', '아동 빈곤대책', '고령사회 대책', '장애인 시책' 등 8개의 영역이 제시되어 있으며, 각각에 대해 상세하게 해설하고 있습니다. 공생사회에서 이미지화 할 수 있는 영역으로 여기에 포함되지 않는 것은 '(좁은 의미의) 사회복지'와 '지역복지'뿐이라고 할 수 있습니다. 일부 영역에서는 '백서'도 나오고 있습니다: '아동・청소년 백서', '장애인 백서', '고령사회 백서' 등입니다. 또한 '공생사회 촉진에 대한 지표체계'도 만들어져 인터넷에서 공개되고 있습니다.

이에 비해 지역공생사회는 2016년 6월 아베 신조(安倍晋三) 내각에서 결정한 '일본 1억 총활약 플랜⁵⁾'에서 처음 사용된 새로운 용어입니다. 거기에서 지역공생사회는 다음과 같이 설명하고 있습니다. ‘아동・노인・장애인 등 모든 사람들이 지역・생활・삶의 보람을 함께 만들어가고, 서로를 높여갈 수 있는 “지역공생사회”를 실현한다. 이를 위해 지원자 측과 수혜자 측으로 나누는 것이 아니라, 지역의 모든 주민이 역할을 가지고 서로를 지원하면서 자신답게 활동할 수 있는 지역 공동체(community)를 육성하고, 복지 등 지역의 공적서비스와 협력하여 서로 돕고 살아갈 수 있는 구조를 구축한다. 또한, 기부문화를 조성하고, NPO⁶⁾와의 연계와 민간자금의 활용을 도모한다.’

그 이후 6년이 지났지만, 현재까지도 지역공생사회에 대한 법적 정의는 물론 정부 문서에 의한 공식적인 정의도 정해지지 않았습니다. 이 점은 후술하는 지역포괄케어(시스템)와는 전혀 다릅니다.

이 내각회의의 결정에 따라 후생노동성은 2016년 7월에 ‘“와가고토·마루고토(我が事・丸ごと)⁷⁾” 지역공생사회 실현본부’를 발족했지만, 회의를 1회 개최한 것 외에는 이후 6년간 개점휴업 상태가 지속되고 있으며, 홈페이지도 업데이트 되지 않고 있습니다. 이 점은 지난 [2022년 7월 26일] 다시 한 번 확인했습니다.

참고로 '와가고토·마루고토'라는 말은 당시 시오자키 야스히사(塩崎恭久) 후생노동성 장관의 제안으로 알려져 있으며, 한 때 복지계열 연구자・단체들 사이에서 이 말이 유행하였습니다. 그러나 시오자키 씨가 2017년 8월에 장관을 퇴임하자마자 '후생노동성 내 죽은말'이 되어 현재는 거의 사용되지 않고 있습니다(4:26쪽). 그 이유를 한마디로 말하자면 시오자키 장관의 인기가 없었기 때문입니다.

앞서 언급한 바와 같이 지역공생사회의 이념은 겉보기에는 숭고하지만, 의료가 포함되어 있지 않습니다. 2016년 시점에서는 주거도 포함되지 않았습니다(후술하겠지만 2022년부터 포함되게 되었습니다).

이에 반해 지역포괄케어(시스템)은 법적으로 정의되어 있고, 구성요소에 처음부터 의료와 주거를 포함하고 있습니다. 그러나 법률상 대상은 현재에도 고령자로 한정되어 있습니다.

지역포괄케어시스템의 법적 정의는 다음과 같습니다. ‘지역의 실정에 따라 고령자가 가능한 한 자신이 살던 지역에서 자신의 능력에 따라 자립적인 일상생활을 영위할 수 있도록 의료, 개호, 개호예방(개호필요 상태 또는 지원필요 상태가 되는 것을 예방하거나, 개호필요 상태 또는 지원필요 상태의 경감 및 악화의 방지를 말함), 주거 및 자립적인 일상생활의 지원이 포괄적으로 확보되는 체제’라고 규정하고 있습니다.

즉, 지역포괄케어시스템의 법적 구성요소는 5가지로 되어 있습니다. 이 정의는 2013년 ‘사회보장개혁 프로그램법’에 처음으로 포함되었고, 2014년 ‘의료개호종합확보추진법’에서도 다시 한 번 명기되었습니다.

제가 지역포괄케어에서 가장 강조하고 싶은 것은, 지역포괄케어의 실체는 의료보험제도나 개호보험제도처럼 중앙정부가 제도를 설계하여 전국 일률적으로 시행하는 시스템이나 제도가 아니라, 각 지역에서 자율적으로 추진하는 '네트워크'라는 점입니다. 저는 이 점을 2013년부터 계속 주장하고 있습니다(1:98~100쪽, 2:6~7쪽 등).

또한 이것은 저의 독단(獨斷)이 아니라 후생노동성 고위관료나 "후생노동백서"도 인정하고 있습니다. 예를 들어 "2016년판 후생노동백서"는 ‘지역포괄케어시스템이란 “지역에서 살아가기 위한 지원의 포괄화, 지역연계, 네트워크 만들기”와 다르지 않다’라고 명기하고 있습니다.

지역포괄케어의 성격을 가장 명쾌하게 설명한 후생노동성 고위 관료는 하라 카츠노리치(原勝則) 노건국장(당시)으로, 2013년 '전국 후생노동관계 부국장회의'에서 다음과 같이 말했습니다. ‘“지역포괄케어는 이렇게 하면 된다”는 것이 아니라, 지역을 가장 잘 알고 있는 시구정촌(市区町村)⁸⁾이 지역의 자주성과 주체성, 특성에 따라 만들어 가는 것이 필요하다. 의료・개호・생활지원 등 각각의 요소가 필요한 것은 어느 지역에서나 마찬가지이지만, 누가 중심이 될지, 어떤 연계체제를 만들어 갈 것인지는 지역에 따라 달라진다’(1:104쪽).

이상을 바탕으로 아래에서는 지역포괄케어시스템이 아닌 지역포괄케어로 부르겠습니다.

지역공생사회와 지역포괄케어에 대해서는 중앙정부의 공적 책임을 포기하고 자기책임・자조만을 강조하고 있다는 엄격한 비판도 있습니다. 이 비판에도 일리가 있다고 생각하지만, 양자는 결코 자조 일변도가 아니라 전통적 의미의 공조(共助)와 호조(互助)를 강화하여 지역사회의 재건・부흥을 목표로 하고 있다는 점도 간과해서는 안 된다고 생각합니다. 하라다 마사키(原田正樹; 일본복지대학교 교수. 일본지역복지학회 회장)는 이 점을 근거로 '권리로서의 지역공생사회'를 제창하고 있으며, 저도 동감하고 있습니다(7).

(2) 지역공생사회 시책과 지역포괄케어(시스템) 시책의 현실

다음으로 지역공생사회 시책과 지역포괄케어 시책의 현실에 대해 말씀드리겠습니다.

여기서 주의를 환기시키고 싶은 것은 양 시책에 대해서는 후생노동성 내에서의 수직적 행정이 있다는 것입니다. 구체적으로는 지역공생사회 시책은 사회・원호국의 소관이지만, 그것은 좁은 의미의 사회복지 시책(특히 생활보호제도와 생활궁핍자 자립지원제도)에 한정되어 있으며, 의료는 포함되어 있지 않습니다. 이에 반해, 노건국(老健局)⁹⁾은 개호보험제도의 틀 안에서 고령자에 한정한 '지역포괄케어(시스템)' 구축을 추진하고 있습니다. 매년의 "후생노동백서"에서도 지역공생사회와 지역포괄케어(시스템)은 분리・수직적으로 기술되고 있습니다.

구체적 시책으로는 예산 규모와 실적 양면에서 노건국이 추진하는 지역포괄케어(시스템)가 압도적으로 많습니다.

지역공생사회 시책은 매우 협소하다.

사회・원호국의 지역공생사회 시책이 매우 협소하다는 것은 야마모토 마리(山本真理) 사회・원호국장(당시)의 ‘(강연록) 코로나19 사태의 경험을 바탕으로 한 지역공생사회의 실현’을 통해서도 알 수 있습니다(8). 이 강연은 올해 4월 지방의회 의원을 대상으로 열린 '제26회 지방에서 생각하는 "사회보장포럼" 세미나'에서 한 것인데, 강연 제목이 지역공생사회임에도 불구하고 내용은 생활궁핍자 자립지원제도와 생활보호에 한정되어 있습니다.

수직적 행정은 지자체에서도 기본적으로 동일하지만, 지역공생사회 시책과 지역포괄케어 시책을 통합하여 시행하고 있는 소수의 시구정촌도 있습니다.

이것은 의외로 잘 알려져 있지 않지만, 전문직 단체에서도 지역공생사회와 지역포괄케어에 대한 설정 및 대응에는 큰 차이가 있습니다. 구체적으로는 대부분의 의료계열 단체는 지역포괄케어에 주력하고 있는 반면, 복지계열 단체는 지역공생사회를 중시하고 있습니다. 예를 들어 일본사회복지사회는 2018년도 임시총회의 ‘기본지침’에서 ‘지역공생사회 실현에 기여하는 체제 구축의 추진’을 내걸었지만, 지역포괄케어(시스템)의 추진・구축에 대해서는 전혀 언급하고 있지 않습니다(5:126쪽).

지역공생사회 시책에서 특히 중요한 것은 2020년 개정 사회복지법에서 복지 분야의 지역공생사회 만들기의 구체화가 진행되고 있다는 점입니다. 구체적으로는 복지 분야의 지역공생사회 만들기를 촉진하기 위해 시구정촌이 임의로 실시하는 '중층적(重層的) 지원체계 정비사업의 창설 및 그 재정지원'이 포함되었습니다.

저는 이 법 개정에 대해 또 하나, 참의원 '부대결의'에서 중층적 지원체제 정비 '사업을 실시함에 있어서 사회복지사나 정신보건복지사가 활용될 수 있도록 노력해야 한다'고 명시된 것에 주목하고 있습니다. 의외로 지역공생사회의 공식문서에 사회복지사와 정신보건사회복지사의 양 국가자격이 명시된 것은 이번이 처음입니다(6:153쪽).

지역공생사회 시책에서는 최근(2022년) 주거가 중시되고 있습니다. 앞서 언급한 야마모토 마리 사회・원호국장은 강연에서 자립지원제도의 개혁과제로 ‘노숙자(homeless)에 국한되지 않는 “주거의 불안정성” 문제에 대응’해 나갈 것을 강조했으며, 질의응답 시간에도 '주택 지원은 매우 중요하며, 사회보장정책으로서도 앞으로 가장 중점적으로 추진해야 할 부분'이라고 말했습니다.

또한 2022년 6월 내각회의에서 결정된 '기본방침 2022'에도 '의료・개호・주거의 일체적인 검토・개혁 등 지역공생사회 만들기에 노력한다'는 내용이 처음으로 명시되었습니다(9). 일본이 넓은 의미의 사회보장에서 역사적으로 주택정책이 극히 취약했던 점을 감안하면, 이는 한 단계 진전된 것이라고 할 수 있습니다.

지역포괄케어의 개념・범위는 확대

다음으로 지역포괄케어의 개념과 범위도 확대되고 진화를 거듭하고 있습니다(2:22~34쪽). 지역포괄케어시스템이 정부 관련문서에서 처음 제안된 것은 2003년에 발표된 고령자개호연구회 보고서 ‘2015년의 고령자 개호’인데, 이는 개호보험제도의 개혁으로, 의료도 진료소 의료(clinic medical)에 한정되어 병원은 제외되었습니다. 지금은 믿기 어렵겠지만, 당시에는 진료소 의료의 대상은 상태가 안정된 개호필요 대상자에 한정되어 있었고, 말기돌봄(End-of-life care) 의료는 포함되지 않았습니다.

그러나 2012년경부터 후생노동성의 유력한 고위관료가 지역포괄케어(시스템)에서 병원・의료법인의 역할을 강조하는 발언을 잇달아 하면서 현재는 지역포괄케어에 병원도 포함된다는 것이 관계자들의 공통된 인식으로 되었습니다. 병원의 범위는 공식적으로 명시되어 있지 않지만, 대체로 200병상 미만의 지역밀착형 중소병원을 상정(想定)하고 있습니다.

2015년경부터 후생노동성은 지역포괄케어에서 '지역 만들기'를 강조하게 되었습니다(4:35쪽). 이에 앞서 지방의 영향력이 있는 병원 그룹・복합체는 2000년 전후부터 선구적이고 독자적으로 '지역 만들기', '지역 진흥・지역경제 활성화를 추진'하고 있습니다(10).

2020년에 갑자기 발생한 코로나19 팬데믹으로 인해 지역포괄케어는 극히 일부 지역을 제외하고는 중단되었습니다. 강연 자료에서는 생략했지만, 저는 "2020년대 초반의 의료・사회보장(2020年代初頭の医療・社会保障)"의 제1장 제1절에서 ‘지역포괄케어를 재가동하기 위한 3가지 조건’으로 다음 3가지를 꼽았습니다(6:18~21쪽). ① 지역포괄케어의 참여 조직과 서비스 제공 대상을 확대한다. ② 지역포괄케어에서도 ICT・디지털 기술을 적극적으로 활용한다. ③ 지역포괄케어의 관리비용은 누가 부담하는가에 대해 검토한다. 관심 있는 분은 읽어보시기 바랍니다.

(3) ‘지역포괄케어에서 지역공생사회로’, 지역공생사회가 ‘상위 개념’이라고는 할 수 없다.

세 번째 핵심으로 지역공생사회와 지역포괄케어와의 관련성에 대해 설명합니다. 한마디로 말하면, 법・행정적으로는 양자의 관계는 모호합니다. 일반적으로 지역공생사회가 '상위 개념'이라고 말하지만, 이는 지역공생사회의 '이념'에 대해서만 말할 수 있는 것입니다. 복지관계자 중 일부는 '지역포괄케어에서 지역공생사회로'라는 슬로건을 내걸고 있지만, 이는 부정확하고 오해를 불러일으킬 수 있다고 생각합니다.

'지역공생사회'는 모호한 용어(woolly word)의 본보기이며, 이것이 어떤 의미로 사용되고 있는지에 주의할 필요가 있습니다. 참고로 woolly는 wool(양털)처럼 푹신푹신하다는 본래의 의미에서 벗어나 '모호한', '흐릿한'이라는 부정적인 의미로 사용됩니다. 이 점에 대해 2019년 12월에 발표된 ‘지역공생사회추진검토회 최종보고’에서도 지역공생사회의 이념과 개별 시책을 구분하여 ‘이 단어를 사용한 정책 논의에 있어서는 어떤 분야에 대한 문제제기를 하고 있는지를 명확히 하면서 논의를 진행할 필요가 있다’고 강조하고 있습니다(5:128~129쪽).

(4) 지역공생사회 만들기의 현실적인 방법

마지막으로 지역공생사회 만들기의 현실적인 방안에 대해 설명합니다. 각 지역에서 의료를 포함한 지역공생사회 만들기 = 모든 연령・모든 대상형 지역포괄케어를 추진하는 것이 현실적이라고 생각합니다. 이는 법 개정을 수반하지 않고도 각 지자체나 각 지역의 재량으로 실시할 수 있습니다.

지역포괄케어의 이념・개념 정리와 정책 형성의 '진화'를 오랫동안 주도해 온 ‘지역포괄케어연구회’(좌장: 다나카 시게루(田中滋) 게이오기주쿠대학교 대학원 명예교수)도 2012년도 보고서에서 ‘지역포괄케어시스템은 원래 고령자에 한정된 것이 아니라, 장애인과 아동을 포함한 지역 내 모든 주민을 위한 대응이다'라고 주장하고, 2015년도와 2016년도 보고서에서도 이 점을 반복적으로 확인하고 있습니다(3:27~28쪽, 4:41쪽).

그리고 이때의 키워드는 '다직종 연계'로, 전문직에 한정하지 않는 것입니다. 다직종 연계는 기존 의료계에서 일반적으로 사용되어 온 '팀 의료'와 다음 3가지 점에서 차이가 있다고 저는 이해하고 있습니다(5:100~102쪽). 첫째, 다직종 연계의 범위가 의료의 틀을 넘어선다는 점입니다. 둘째, 이에 따라 다직종 협력의 리더가 반드시 의사가 아니어도 된다는 점입니다. 셋째, 팀 의료의 참여자가 대부분 의료전문직에 한정되어 있는 반면, 다직종 연계에는 의료・복지 전문직 이외에 지방자치단체 직원, 지역주민, 지역의 기업・단체 등도 포함된다는 것입니다.

저는 이러한 의료를 포함한 지역공생사회 만들기 = 모든 연령・모든 대상형 지역포괄케어를 추진함에 있어, 의료직이 특히 힘을 발휘할 수 있는 것은 '건강의 사회적 요인'에 대한 대응이라고 생각합니다.

* 문헌 ------------------------------------------

(1) 二木立『安倍政権の医療・社会保障改革』勁草書房, 2014.

(2) 二木立『地域包括ケアと地域医療連携』勁草書房, 2015.

(3) 二木立『地域包括ケアと福祉改革』勁草書房, 2017.

(4) 二木立『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』勁草書房, 2019.

(5) 二木立『コロナ危機後の医療・社会保障改革』勁草書房, 2020.

(6) 二木立『2020 年代初頭の医療・社会保障』勁草書房, 2022.

(7) 宮城孝・菱沼幹男・大橋謙策編集『コミュニティソーシャルワークの新たな展開－理論と先進事例』中央法規, 2019, 59쪽(原田正樹「地域福祉の政策化とコミュニティソーシャルワーク」).

(8) 山本麻里「(講演録) コロナ禍の経験を踏まえた地域共生社会の実現」『社会保険旬報』 2022년 7월 1일호:18~22쪽.

(9) 二木立「岸田内閣の『骨太方針 2022』の社会保障・医療改革方針を複眼的に読む」『文化連情報』 2022년 8월호(533호):32~38쪽.

(10) 二木立『TPPと医療の産業化』勁草書房, 2012, 165~177쪽(「日本の保健・医療・福祉複合体の最新動向と『地域包括ケアシステム』).