강연록: 지역공생사회의 이념과 현실 및 사회의학(社會醫學)에 대한 기대 ②

(통권 228호 2023.07.01. 강연록1-2)

강연록: 지역공생사회의 이념과 현실 및 사회의학(社會醫學)에 대한 기대 ②

(2022년 8월 27일 나고야대학교 의학부에서 개최된 제63회 일본사회의학회 총회 기조강연 "사회의학연구" 40-1: 39~48, 2023년 3월 15일)

2. 사회의학(회)에 대한 기대

이 점과 관련하여 사회의학과 일본사회의학회에 대한 기대를 말씀드리겠습니다.

일본의 사회의학에는 제2차 세계대전 이전부터 '질병과 빈곤의 악순환'에 대해 지속적으로 축적(蓄積)해온 대응이 있습니다. 현대적으로 말하면 이것은 '건강의 사회적 요인'(social determinants of health. SDH)에 대한 대응이라고 할 수 있습니다. 저도 약 50년 전인 1974년도에 재활의학을 수련・공부를 시작했을 때, 질병과 장애를 의학적인 측면뿐만 아니라 사회적인 측면에서도 파악할 것을 스승이신 우에다 사토시 선생님으로부터 배웠습니다.

일본의 ‘사회역학(疫學)’ 연구에 대한 의문

그러나 현재 일본의 SDH 연구의 주류를 이루고 있는 사회역학은 이러한 사회의학의 축적을 무시하고 경시하며, (방법론적으로는) 미국으로부터의 수입 학문적 측면이 강하다고 느끼고 있습니다.

이 점에 대해 조금 오래된 이야기지만, 저는 2013년에 일본복지대학교 건강사회연구센터가 주최한 심포지엄 ‘일본의 건강격차와 건강의 "사회적 결정요인"’의 학장 인사말에서 사회역학 연구에 대한 기대를 말하면서 다음과 같은 두 가지의 쓴 소리를 한 적이 있습니다.

<저는 현재의 사회역학 연구, 건강의 사회적 결정요인 연구에 대해 두 가지 아쉬움, 혹은 의문을 가지고 있습니다.

하나는 이 연구에서 핵심 개념 중 하나인 '사회적 자본(social capital)' 혹은 '사회적 네트워크(social network)'나 '유대감'의 긍정적인 측면만 강조되고, 그 부정적인 측면(개인을 공동체에 묶어두는 한편으로 이질적인 타자를 배제하는 인습적(因襲的) 측면)은 무시하거나 경시하고 있다는 점입니다. 공평하게 말하면, 이 개념이 설명될 때 부정적인 측면도 함께 언급되는 경우가 많지만, 대부분의 실증연구에서는 긍정적인 측면만 지적되는 것 같습니다.

또 하나의 아쉬움 또는 의문은, 일본에서는 제2차 세계대전 이전부터 '사회의학'과 그로부터 파생된 '농촌의학'이 '건강의 사회적 결정요인'에 대해 꾸준히 연구 성과를 쌓아왔음에도 불구하고, 그것과 현재의 사회역학 연구가 '단절'되어 있는 것처럼 보인다는 것입니다. 그러나 저는 의학, 사회복지학, 또는 경제학 등 어떤 학문 분야에서도 각 학문의 역사를 배우는 것은 필수라고 생각합니다. 이 점에 대해서는 저의 스승이신 고(故) 가와카미 타케시 선생님의 "현대 일본 의료사(現代日本医療史)" (勁草書房, 1965)와 "일본의 의사(日本の医者)" (勁草書房, 1961)를 꼭 읽어보시기 바랍니다.>

이 점에 대해서는 본 강연의 요지를 작성한 후에 기분 좋은 발견을 하였기 때문에 소개합니다. 그것은 콘도 카츠노리(近藤克則) 치바대학 교수가 올해 6월에 출판한 “건강격차 사회(健康格差社会) 【제2판】” 제4장에 있는 ‘건강격차는 과거의 이야기인가?’ 항목(56~57쪽)에서 이시하라 오사무(石原修) 등 제2차 세계대전 이전의 사회의학의 연구를 소개하고 있는 것입니다(11). 2005년에 출판된 이 책의 초판은 ‘건강격차 사회’라는 용어・개념을 일본에 정착시킨 명저이지만, 이 점에 대한 언급은 없었습니다.

'건강의 사회적 결정요인'은 부적절한 번역이다.

또한 "Social determinants of health"는 ‘건강의 사회적 결정요인’이 공식 번역으로 되어 있고, 앞서 소개한 학장 인사말처럼 저도 예전에는 이 번역 용어를 썼습니다. 그러나 2020년경부터 이 번역 용어는 부적절하다고 생각하게 되었습니다. 그 이유를 간단히 설명하겠습니다(6:174~175쪽).

첫째, 영어의 사전적 의미로는 determinant의 동사 determine에는 '결정하다'라는 강한 의미뿐만 아니라 '영향을 미친다'라는 약한(?) 의미도 있습니다. 따라서 WHO는 SDH를 다음과 같이 정의하고 있습니다. "The social determinants of health(SDH) are the nonmedical factors that influence health outcomes."(SDH는 건강 결과에 영향을 미치는 비(非)의료적 요인이다).

내용 면에서도 '건강의 사회적 결정요인'이라는 번역 용어는 건강의 대부분이 사회적 요인에 의해 결정된다는 오해를 불러일으키기 때문에, 저는 SDH를 '건강에 영향을 미치는 사회적 요인' 또는 '건강의 사회적 요인'으로 번역하는 것이 적절하다고 생각합니다.

저에게는 개인의 생활습관이 질병의 '결정적 요인'이라고 연상시키는 '생활습관병'이라는 용어와 사회적 요인이 건강의 '결정적 요인'이라고 연상시키는 '건강의 사회적 결정요인'이라는 번역 용어와는, 벡터(vector)는 반대이지만 극단적이라는 점에서 공통점이 있다고 생각합니다.

'건강의 사회적 요인'에 대한 영국・미국・일본의 대응

다음으로 '건강의 사회적 요인'에 대한 대응은 각국(영국・미국・일본)에 따라 다르다는 점을 설명하겠습니다. 다음에 저의 저서 "2020년대 초의 의료・사회보장(2020年代初頭の医療・社会保障)" 제5장 제4절 ‘건강의 사회적 요인을 중시하는 것에는 대찬성. 그러나 일본에서의 “사회적 처방” 제도화는 어렵고 “다직종 연계”의 추진이 현실적이다’의 요지를 설명하겠습니다(6:168~175쪽).

먼저 영국에서는 국영의료(NHS : National Health Service)하에서 GP(일반의; General Practitioner)의 일부가 ‘환자의 건강과 웰빙(wellbeing)의 향상 등을 목적으로 의료적 처방에 더해 치료의 일환으로 환자의 지역 활동이나 서비스 등에 연계되는 사회적 처방이라고 불리는 노력을 하고 있다.’고 합니다. 사회적 처방에는 다양한 제도가 존재하지만, 그 핵심은 '링크 워커(link worker)'라는 인력이 개입하는 것으로, GP가 환자를 링크 워커에게 소개하고, 링크 워커가 해당 환자에게 지역의 활동이나 서비스를 소개해 주는 것입니다. 링크 워커는 의료전문직으로 분류되지 않고, '원래 어떤 커뮤니티 활동이나 복지에 종사하던 사람', '지역의 NPO에서 활동하던 사람' 등 다양하지만, 소셜 워커(social worker)는 포함되지 않는 것 같습니다.

잘 알려진 바와 같이 GP에 대한 진료수가 지급은 등록환자 수에 따른 인두불(人頭拂) 지급이 원칙이며, GP는 등록환자의 치료뿐만 아니라 예방 및 건강증진 활동에도 책임을 지고 있습니다. 이러한 토양 위에 영국에서는 GP 중심의 '사회적 처방'이 보급되고 있다고 생각합니다.

이에 반해 미국에는 전통적으로 '생물의학 모델'에 의존하는 임상의학과 '사회 모델'에 의존하는 공중보건학과의 오랜 대립의 역사가 있습니다. 하지만 최근에는 임상의학 쪽에서도 '건강의 사회적 요인'의 중요성이 재조명되고 있으며, 2020년 세계 최고 권위의 임상의학 저널인 New England Journal of Medicine에 임상의학과 공중보건의 '분극화(分極化)에 가교 역할을 하는' 논평이 실렸습니다. 최근의 움직임에서 결정적인 것은 미국 과학공학의학 아카데미가 2019년에 '사회적 케어를 의료제공에 통합하기'라는 보고서를 발표한 것입니다.

본 보고서는 '사회적 케어'를 '건강 관련 사회적 위험(risk) 요인과 사회적 요구(needs)에 대응하는 활동'으로 정의하고, 이를 의료제공에 통합하기 위한 활동을 제기함과 동시에 5가지 포괄적인 목표를 제시하고, 이를 촉진하기 위한 여러 가지 권고를 하고 있습니다. 이때, 의사・의료직의 업무를 확대하는 것이 아니라 소셜 워커 등의 복지직을 활용하고, 이를 메디케어(medicare)・메디케이드(medicaid)의 상환 대상에 추가하는 것을 제창하는 한편, '다전문직 팀', 다직종 연계의 중요성을 반복적으로 강조하고 있습니다. 30년 이상, 영문 의료정책・의료경제학 관련 잡지 20권 이상을 매호 체크하고 있는데, 이 보고서가 나온 후 건강의 사회적 요인에 대한 논문(실증연구와 평론)이 급증하고 있는 것을 체감하고 있습니다.

일본에서는 건강의 사회적 요인에 정면으로 대응하려는 움직임은 아직 극히 일부의 의사 및 의료기관에 국한되어 있습니다. 그러나 2000년 전후부터 전국적으로 풀뿌리 차원에서 이루어지고 있고, 후생노동성도 적극적으로 밀어주고 있는 '지역포괄케어(시스템)'의 선진사례에서 환자・장애인이 안고 있는 사회적 문제 해결에 적극적으로 대응하고 있다는 점에 주목해야 할 것 같습니다. 그 핵심은 다직종 연계이며, 소셜 워커가 ‘의료와 사회(복지)’를 연결하는 데 큰 역할을 하고 있습니다.

건강의 사회적 요인에 대한 대응을 포함하는 것으로서 또 하나 기대할 수 있는 것이 지역공생사회 만들기입니다. 앞서 언급했듯이 2020년에 성립된 개정 사회복지법에는 복지 분야의 지역공생사회 만들기를 촉진하기 위해 시구정촌이 임의로 실시하는 '중층적 지원체계 정비사업의 창설 및 그 재정지원'이 포함되었습니다. 지역공생사회와 지역포괄케어(시스템)의 법적 관계는 모호하지만, 앞으로 양자를 통합적으로 실시하는 시정촌이 늘어날 것으로 예상하고 있습니다.

일본에는 '사회적 처방' 제도화의 조건이 없다

이상으로 3개국의 건강의 사회적 요인에 대한 대응을 소개하였습니다. 이를 통해 영국의 사회적 처방이 국제 표준이 아님을 알 수 있었다고 생각합니다.

개인적으로는 사회적 '처방'이라는, 의사 주도를 의미하는 용어에 강한 위화감이 있습니다. 현행 의사법제(醫事法制)와 진료수가제도 아래에서 사회적 처방을 제도화하기 위해서는, 진료수가상 의사가 행하는 사회적 처방에 어떤 '가산'을 붙이는 것이 가장 쉽지만, 의료 이외의 '사회적' 영역까지 의사의 처방권을 확대하는 것은 의료화(medicalization) 그 자체이고, 현대 일본의 보건의료복지 개혁(지역포괄케어와 지역공생사회 만들기)의 핵심 개념인 '다직종 연계'와도 양립할 수 없습니다.

유감스럽게도 일본 대부분의 의사들은 영국의 GP처럼 예방・건강증진 활동이나 건강의 사회적 요인에 대한 교육을 거의 받지 못하고 있습니다. 저는 앞으로 일본의 의학교육에서도 이 영역의 교육을 강화하는 것이 필수라고 생각하지만, 이를 배제하고 진료수가상의 사회적 처방 '가산'을 제도화하면, 코로나19 사태 등으로 경영난에 빠진 진료소나 병원의 의사들이 '가산'을 통해 수입을 늘리기 위해 사회적 처방을 남발해 의료비가 불필요하게 증가할 위험이 있습니다. 의료비 억제를 지상명령(至上命令)으로 삼고 있는 후생노동성이 그러한 '가산'을 인정할 리가 없습니다.

따라서 실현 가능성이 없는 사회적 처방의 제도화를 꿈꿀 것이 아니라, 법・행정적으로 후원을 받고 전국적으로 진행되고 있는 지역포괄케어와 지역공생사회 만들기의 성공 열쇠가 되고 있는 다직종 연계팀에 의사, 의료기관과 의사회가 적극적으로 참여하여 팀 전체가 건강의 사회적 요인에 대한 대응을 강화하는 것이 합리적이고 현실적이라고 생각합니다.

또한, 2020년 '기본방침'에 사회적 처방이 명시되어 제도화가 가까워졌다고 기대하는 분들도 있지만, 그 후 정부 내에서도 그 움직임은 정체, 미진, 또는 용두사미가 되고 있는 것 같습니다(12).

그 상징은, 사회적 처방이 ‘기본방침 2020’에서는 ‘“새로운 일상”에 대응한 예방・건강 만들기, 중증화 예방의 추진’이라는 항목에 있었지만, ‘기본방침 2021’에서는 신설된 ‘고독・고립 대책’이라는 항목으로 옮겨졌다는 점입니다. 그러나 그 이유는 전혀 설명되어 있지 않습니다.

일본에서도 진료소 의사가 '예방・건강 만들기, 중증화 예방의 추진'에 적극적으로 참여하는 것은 대찬성이지만, '고독・고립 대책'을 주도적으로 이끌어 간다는 방침은 현실과 동떨어져 있다고 생각합니다. 여기에도 영국에서 생겨난 '사회적 처방'을 영국과 일본의 의료제도의 큰 차이를 무시하고 안이하게 일본에 직접 도입하려는 일부 정치인, 연구자, 실무자의 허술함이 드러나고 있습니다(6:79쪽).

결론

이상으로 지역공생사회와 지역포괄케어의 이념과 현실을 중심으로 하여 말씀드렸습니다. 마지막으로 사회의학 연구자들과 일본사회의학회가 제2차 세계대전 이전의 전통을 이어받아 '건강의 사회적 요인'과 이를 완화하기 위한 실증연구를 쌓아나가기를 기대하며 이야기를 마치겠습니다.

* 문헌 -----------------------------------------------

(1) 二木立『安倍政権の医療・社会保障改革』勁草書房, 2014.

(2) 二木立『地域包括ケアと地域医療連携』勁草書房, 2015.

(3) 二木立『地域包括ケアと福祉改革』勁草書房, 2017.

(4) 二木立『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』勁草書房, 2019.

(5) 二木立『コロナ危機後の医療・社会保障改革』勁草書房, 2020.

(6) 二木立『2020 年代初頭の医療・社会保障』勁草書房, 2022.

(7) 宮城孝・菱沼幹男・大橋謙策編集『コミュニティソーシャルワークの新たな展開－理論と先進事例』中央法規, 2019, 59쪽(原田正樹「地域福祉の政策化とコミュニティソーシャルワーク」).

(8) 山本麻里「(講演録) コロナ禍の経験を踏まえた地域共生社会の実現」『社会保険旬報』 2022년 7월 1일호:18~22쪽.

(9) 二木立「岸田内閣の『骨太方針 2022』の社会保障・医療改革方針を複眼的に読む」『文化連情報』 2022년 8월호(533호):32~38쪽.