(통권 228호 2023.07.01. 강연요지)
강연 요지 : 일본 의료의 역사와 현실을 바탕으로 한 동네주치의 기능 강화
- 반년 동안의 논란을 토대로
('가나가와현 보험의신문' 2023년 5월 25일호: 2면. 글 책임; 사무국)
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본 가나가와현 보험의협회 정책부는 4월 18일, 니키 류(二木立) 일본복지대학교 명예교수를 강사로 모시고, '일본 의료의 역사와 현실을 바탕으로 한 주치의 기능 강화 – 반년 동안의 논란을 토대로'라는 주제로 의료문제연구회를 인터넷을 통한 화상으로 개최하였다. 의사・치과의사 64명, 언론보도 관련 10명을 포함해 총 94명이 참석하였다.
니키 교수는 프라이머리 케어(primary care) 강화를 통한 의료비 절감은 환상이라는 것을 다른 나라의 연구 결과를 바탕으로 반증(反證)했다. 또한 '기본방침 2022'에 담긴 '동네주치의 기능이 발휘되는 제도 정비'를 등록형 '동네주치의' 제도의 도입 등으로의 오해와 논쟁의 혼선을 풀고, 이번 국회에 제출된 의료법 개정안은 환자의 자유로운 선택에 의한 '스스로 선택하는 방식(手上げ方式)'으로 온건하게 타결된 점을 세심하게 분석하였다. 종합진료의1)를 늘리는 것과 등록형 '동네주치의' 제도화는 다른 차원의 문제이고, 제도화는 앞으로도 불필요하며 실현되지 않는다고 일본 의료의 역사를 부감(俯瞰)하면서 제시했다.
'동네주치의' 제도화는 의료비 억제에 반(反)하므로 도입되지 않았다.
니키 교수는 지난 20년간의 실증연구의 결론으로 프라이머리 케어의 강화로 의료의 질이 향상되는 것은 확인할 수 있지만, 의료비를 억제할 수는 없고 오히려 증가한다고 말하며, 구미(歐美)의 대표적인 9편의 논문을 소개하였다. 일본프라이머리케어연합학회 쿠사바 테슈(草場鉄周) 이사장이 "일본의사신보"에서 절감 효과가 있다고 밝힌 논문의 조잡함을 니키 교수가 지적하였고, 그가 솔직하게 인정한 것 등에 대해서도 언급하였다.
그리고 '기본방침 2022'에서 '동네주치의 제도화'가 내각회의에서 결정되었다는 오해에 대해 이야기를 전개하였다. 등록제, 인두불제가 불가피하다고 주장하는 이러한 이해는 기본방침의 '동네주치의 기능'을 아전인수(我田引水)로 '동네주치의'로 바꿔 읽은 것에 불과하다고 갈파(喝破)하였다. 과거 단 한 번도 정부의 공식 문서에서 '동네주치의 제도화'가 결정된 적이 없고, 기시다 총리도 '제도화'를 언급하지 않았다고 제시했다. 엄밀한 이해가 중요하다고 강조했다.
또한 '동네주치의 기능'의 향상을 위해 노력하고 있는 '동네주치의'는 진료소, 병원, 진료과목의 구분을 따지는 것이 아니라고, 일본의사회와 병원단체의 공동제언의 정의를 인용해 강조했다. 또한, 제언이 지역보건과 보건·개호·복지 연계 등 '사회적 기능'을 정의에 포함시킨 점은 획기적이라고 지적했다.
그리고 진료수가에서 동네주치의 기능을 2014년에 처음으로 제도화한 '지역포괄진료료'의 정신을 당시 우츠노미야(宇都宮) 후생노동성 보험 의료과장의 말을 인용해 자세히 설명하였다. 24시간 365일 혼자서 일하는 의사가 아니라 일하는 방식 개혁의 관점에서 여러 명의 의사가 조직적으로 '동네주치의 기능'을 수행하도록 지원하는 진료수가 점수이라고 설명하였다. 마나베 카오루(眞鍋馨) (현재)의료과장은 향후 산정요건 완화의 여지를 남기는 발언을 하며, '동네주치의 기능 강화'를 진료수가 개정으로 대응할 의사를 밝혔고, 등록형 동네주치의를 염두에 둔 제도화가 아니라고 못을 박았다.
보건소 조정의 감염병 의료와 동네주치의 기능은 별개의 문제다.
니키 교수는 코로나19 사태의 경험을 바탕으로 '평상시'와 '비상시(감염병 발생시)'의 대책을 구분하고, '동네주치의' 제도화론자들이 비상시에 신속하게 대응할 수 있다고 주장하는 것에 대해 반박했다. ① 코로나19 사태 초기에는 주로 중장비의 급성기 병원의 대응으로 프라이머리 케어의 역할이 제한적인 것은 세계 공통, ② 자민당 의원이 기시다 총리에게 국회 질의한 바와 같이, 감염병법 규정에 따라 보건소가 입원 조정과 발열 외래를 제한적으로 조치하는 특수한 상황에 더해, 거의 20년간 계속되어온 예산 삭감으로 약화된 보건소 기능이 마비가 되어 입원 곤란, 진료 곤란이 발생, ③ 자유 접근(free access)이 아닌 감염병 의료와 '동네주치의 기능'을 혼동한 논의나 의료 측의 책임으로 돌리는 논의는 '오류'라고 재택의료의 선구자와 하시모토 가쿠(橋本岳) 중의원 의원이 지적하고 있는 점 등을 들었다.
또한, 대형병원에 의뢰서 없이 진료를 받을 때 '특별요금'을 청구함으로써 '제한적인 자유 접근'(야마구치 이쿠코(山口育子) COML2) 이사장)이 되고 있어서, 현실은 적절한 역할 분담이 이루어지고 있다고 설명했다.
영국 GP는 대기일수 10일. 코로나 사태로 신뢰는 반 토막
영국형 '동네주치의', 등록제・인두불제의 도입이 안 되는 이유도 설명하였다. ① 영국 NHS는 전부 세금, 일본은 사회보험으로 재정방식이 다르다, ② 의료비 억제가 국시(國是)인 일본에서 반대로 의료비 증가를 초래하는 제도화는 있을 수 없다, ③ 자유 접근에 익숙한 국민들의 엄청난 반대가 불가피하다. 건강보험조합연합회의 조사 결과 65%가 엄격한 접근성 제한에 반대하는 것으로 나타났다. 영국의 GP(가정의) 진료는 평균 대기일수가 10일 등으로 긴 것에 대해 침묵하고 이상(理想)화 한 주장은 불공정하다고 지적하였다. 또한 코로나 사태로 진료 대기일수가 늘어나면서 영국에서 GP에 대한 신뢰가 반 토막 난 사실도 밝혔다.
전세대형 사회보장제도구축회의 보고서도 언급하며, '논의의 중간보고'에 있던 코로나19 사태로 동네주치의 기능이 충분히 작동하지 않았다는 부정확하고 경멸적인 표현이 사라지고, 지난해 11월 일본의사회 제안과 큰 틀에서 공통된 온건한 내용으로 합의했다고 소개했다. '동네주치의' 제도화를 앞장서서 주장하던는 사람들이 패배를 선언한 것이라고 했다.
코로나 사태, 일본 의료는 고군분투, 평가 높아져, 87%가 신뢰
니키 교수는 역사적 관점에서 ▽ 의료제도 개혁은 부분적인 개혁이 쌓여지면서 이루어지는 것이 원칙이며, 의료의 질 향상을 위해서는 의료비 증가가 필요하고, ▽ 의료제도는 각국의 문화・사회・정치경제적 조건에 따라 규정되어 있어서 부분적인 옮겨심기는 불가능하며, ▽ 의료는 의사와 환자의 신뢰관계와 상호 협력작업이 기초이며, 의료인의 자기개혁은 필수라고 강조했다.
프랑스, 독일과 비교하여 일본의 진료소 개업의가 전문의 기능이 높은 점, 프랑스, 독일과 달리 환자부담이 있어 포괄정액제, 인두불제는 불가능하고 반대로 혼합진료 금지로 평등성이 높다는 점을 언급하며, 현실감 있게 평상시 동네주치의 기능을 강화해야 한다고 제안했다.
감염병 발생의 비상시에는 사전에 협약 체결을 통해 의료기관 역할 분담, 체계 구축이 필요해 지난해 말 법 개정이 이루어졌다고 소개했다. 코로나19 사태의 감염 폭발로 발열외래가 넘쳐났고, 동네주치의 제도화가 있어도 막을 수 없었다는 점, 동네주치의가 기능하지 못했다는 담론에 근거가 없으며, COML의 전화 상담내용을 보면 진료거부도 거의 없었다고 강조했다.
국제적으로도 봐도 일본의 의료기관은 고군분투하고 있으며, 코로나19 감염 확산기에 실시한 ISSP3) 국제비교 조사에서 일본은 의료제도를 '신뢰할 수 있다'는 응답이 87%(지난 번 2011년의 조사에서는 65%)로 높았고, 코로나19 감염 대응이 그 신뢰를 '높였다'는 응답이 41%로, '떨어뜨렸다'는 21%의 응답보다 크게 높은 것으로 나타났다고 제시했다.
동네주치의를 갖는 것은 권리, 의무가 아닌 자유 선택
국회에서 심의 중인 의료법 개정안을 언급하며 동네주치의 제도화, 등록제・포괄수가제・인정제는 법안에서는 모두 부정되고 있음을 시사했다. 동네주치의 기능의 보고제도 신설과 병원 내 게시, 지속적인 치료가 필요한 환자에게 서면 등으로 적절한 설명이 법제화되어, 정보제공과 환자 선택의 자유가 대폭 강화될 것으로 기대했다.
다만, 동네주치의 기능을 ① 외래기능, ② 휴일 응급환자 대응, ③ 입·퇴원 지원, ④ 재택의료, ⑤ 개호서비스 등과의 연계와 시행규칙 수준의 구체적 사항을 법 본문에 명시한 것은 규제 강화의 빌미가 될 위험이 있다고 경고했다.
지난해 의료부회 자료에 ◎・〇・×로 의료기관별 별표가 예시되었을 때, 모든 기능의 실시를 요구해서는 안 되며, 특히 휴일・야간 대응은 타 의료기관과의 연계를 인정해 개원의의 장시간 노동을 막아야 한다고 생각한다고 했다.
니키 교수는 지역포괄진료료의 확대와 일본의사회의 '동네주치의 기능연수' 수료자 명단의 공개, 예방・건강증진에 대한 국고 보전(補塡)에 대한 기대를 표명했다.
‘동네주치의(필요에 따라 복수)를 갖거나 선택하는 것은 국민과 환자의 권리이지 의무가 아니고, 의무화해서는 안 된다’, ‘중소병원 외래와 진료소의 자유 접근은 현행대로 유지하고, 동네주치의가 필요하다고 생각하는 환자는 자유롭게 그것을 선택하면 된다’고 결론지었다.
역자 주1) Subspecialty를 가지고 어떠한 질환에도 대응하고, 미진단 사례에는 신속하고 정확한 진단을 실시해 신속한
치료를 할 수 있으며, 경우에 따라 전문의와의 연계가 원활하게 이루어질 수 있는 의사.
역자 주2) 인정 NPO 법인 사사에아이 의료인권센터.
역자 주3) 국제사회조사프로그램 (International Social Survey Programme).
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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