(통권 228호 2023.07.01. 영어논문6)
[연재종료] 최근 발표된 관심 있는 의료경제・정책학 관련 영문 논문
(통산 208회: 2023년분 그 4:6 논문)
※ ‘논문명의 번역’(제1저자명: 논문명. 잡지명. 권(호): 시작 쪽~종료 쪽, 발행 연도) [논문의 성격] 논문요지의 요약번역±α의 순서임. 논문명 번역의 ［ ］는 저의 보충.
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○ “세계의 사회적 처방: 서로 다른 의료제도의 맥락에서 사회적 처방의 글로벌 발전의 세계지도”
Global Social Prescribing Alliance, et al(Khan & Giurca et al): Social Prescribing Around the World A World Map of Global Developments in Social Prescribing Across Different Health System Context. National Academy for Social Prescribing, 2023(팜플렛, 56쪽. 인터넷에 전문 공개) [국제비교 연구]
‘사회적 처방이란 무엇인가?’ 에 대해 간략히 설명한 후, 각국에서 사회적 처방을 실천하고 있는 전문가를 대상으로 한 온라인 반구조화 인터뷰를 바탕으로, 세계 24개국(영국(UK)은 잉글랜드, 스코틀랜드, 웨일즈, 북아일랜드 4개국)의 사회적 처방(운동)의 최근 동향과 '사례 연구'를 소개한다.
이를 통해 사회적 처방(운동)이 발상지인 영국을 넘어 확산되고 있음을 알 수 있지만, 영국처럼 국가 의료제도(NHS)에 공식적으로 편입된 국가는 아직 극히 제한적이라는 점, 미국 등에서는 사회적 처방에 대한 관심이 높아진 수준이라는 점(19쪽), 애초에 국가별로 사회적 처방이라는 용어를 사용하지 않는 곳도 있음을 알 수 있다. 영국에서 사회적 처방의 핵심이라고 할 수 있는 '링크워커(link worker)'라는 호칭이 반드시 일반적인 것은 아니며, 다른 용어를 사용하거나 소셜워커(social worker), 간호사 등 기존 전문직을 활용하는 국가(포르투갈, 스페인, 네덜란드, 호주 등)도 적지 않음을 알 수 있다. 놀랍게도 영국 전체(위 4개국)에서 링크워커는 75개의 다른 명칭이 사용되고 있다(4쪽).
일본의 '사례연구(case study)'에서는 니시 토모히로(西智弘)1) 의사와 '사회적 처방 실험실(laboratory)', 사이타마 의료생협병원(사이타마 협동병원) 및 이시사카 신경외과병원의 활동이 소개되어 있는데, ‘후생노동성에는 의료, 간호, 질병예방, 주거, 및 생활지원을, 생활지원 노동자(Seikatsu Shien workers(life support workers))를 통해 제공하는 “지역포괄케어시스템”을 확립할 계획이 있다’는 의미가 불분명한 기술도 있다.
보충: 저는 일본의사회 '유럽 의료 조사단'의 일원으로 5월 30일 본 책자를 작성한 Global Social Prescribing Alliance의 책임자(Lead)인 Bogdan 의사의 설명회(hearing)에 참석하여 이 책자를 받았습니다. 그곳에서 그가 들려준 영국의 사회적 처방에 대한 이야기는 일본에서 소개되고 있는 사회적 처방과는 상당히 달랐습니다.
제가 특히 관심을 갖게 된 것은 다음과 같은 여러 가지 점입니다.
○ 사회적 처방의 배경으로는 환자・이용자 부담이 없는 NHS가 의학적 문제 이외의 모든 문제의 창구가 되고 있다는 점이다.
○ 사회적 처방은 NHS의 의사의 업무 부담을 줄이기 위해 도입하였다. 지금까지 의사가 해 온 일의 일부(사회적 문제의 해결)를 링크워커가 수행함으로써 의사는 의료에 집중할 수 있게 되었다.
○ 사회적 처방을 처음 제안했을 때 의사들은 업무량이 늘어난다고 반대했지만, 의사의 부담을 줄이기 위해 제안한 것이라고 설명해 이해를 얻었다. 사회적 처방 후 의사의 업무가 59% 줄었다는 조사도 있다.
○ '사회적 처방자(social prescriber)는 링크워커를 가리킨다. '의사가 사회적 처방을 한다'는 이해는 잘못된 것이다(이 점은 여러 번 확인).
○ 링크워커의 대부분은 진료소에 고용되어 있으며, 그 비용은 NHS가 보조하고 있다.
○ 링크워커의 대부분은 대졸자이며, 간호사나 소셜워커 등의 자격증을 가지고 있다. 무자격자 비율은 30% 이하이다. 이들의 연봉은 약 3만 파운드로 신입 물리치료사와 비슷하다.
○ 사회적 처방이 2019년에 시작됐을 때 링크워커는 1,000명이었는데, 2023년에는 3,400명이 되었다.
○ Bogdan 의사는 사회적 처방의 도입으로 GP 진료 예약이 크게 줄었다(NHS 비용도 절약할 수 있었을까?)는 추정치도 제시했다. 이는 위 책자의 '결론'에도 살짝 언급되어 있다(53쪽). 그러나 이 점에 대해서는 신중한 평가가 필요하다고 생각한다.
○ 공적 의료서비스에서 자선(慈善)의 위치: 영국의 NHS trusts에 대한 자선적 지원의 불평등과 지속성
Bowles J, et al: The place of charity in a public health services: Inequality and persistence in charitable support for NHS trusts in England. Social Science and Medicine 322(2023) 115805, 9 pages [양적 연구].
영국 NHS의 재정은 대부분 세금에 직접적으로 의존하고 있지만, NHS에 대한 자선적 수입 기여도는 잘 알려져 있지 않다. 이에 대한 조사는 거시적 차원의 소득과 비용에 한정되어 있다. 현재로서는 NHS trusts의 부문(sector) 별 차이와 자선적 수입에 대한 접근성 측면에서의 trusts 간 불평등에 대해서는 극히 제한적인 지식만 존재한다. 본 논문은 NHS trusts의 총소득 대비 자선소득 비율(이하, 자선소득 비율)의 분포에 대한 새로운 분석을 제시한다. 영국에서 2000년 이후 NHS trusts 수 및 NHS 관련 자선단체 수에 대한 데이터를 링크한 시계열 데이터 세트를 작성하였다. 각 trusts에 대한 자선소득은 연도별 변동이 크기 때문에 3년 이동 평균(moving average)을 이용했다. 최종 연도는 2018~2020년으로 코로나19 사태로 인한 자선소득 급증은 거의 반영되지 않았다.
분석 결과, 자선소득 비율은 trusts 간 큰 차이를 보였는데, 전체 trusts(217개) 중 0.1% 미만은 71개, 0.1~1%는 129개, 1~10%는 16개, 10% 이상은 1개로 나타났다. 6개 부문의 trusts 중 급성기 병원 trusts에 대한 자선적 지원은 외래, 지역 및 정신보건의 trusts에 비해 높았지만, 전문의(專門醫) 의료를 제공하고 있는 trusts보다는 훨씬 낮았다: 자선소득 비율이 10% 이상, 1~10%인 trusts는 급성기 병원 trusts(122개)에서 각각 0.6이고, 전문의 trusts(17개)에서 1.9로 나타났다. 런던 trusts(34)에서는 각각 1.8로, 런던 이외의 trusts(183)에서는 0.8로 나타났다.
이러한 결과는 trusts의 의료 수요(needs)에 대한 반응이 불균형하다는 이론적 주장을 뒷받침하는 드문 정량적 에비던스라고 할 수 있다. 이 결과는 자선 활동의 중요한 특성(그리고 아마도 약점), 즉 '자선적 특수성'(philanthropic particularism, 자선적 지원이 특정한 문제나 목적(cause)에 초점을 맞추는 경향)에 대한 중요한 에비던스이기도 하다. 이 '자선적 특수성'- 각기 다른 부문의 NHS trusts 간 자선소득 비율의 매우 큰 격차 -은 시간이 지남에 따라 더욱 두드러지고 있으며, 또한 공간적 불평등(특히 런던의 엘리트 trusts와 그 이외 지방의 trusts 간)도 상당히 크다는 것을 보여주었다.
* 니키 코멘트
NHS trusts 전체 및 6개 부문 간 자선소득 비율의 평균치가 아닌, 각 trusts의 자선소득 비율의 분포(차이)를 조사한 매우 세심하고 상세한 연구입니다. 일본에서도 의료・복지 분야에서 공적 수입을 보완하거나 대체할 수 있는 자선에 의한 소득이 늘어날 수 있다는 점에서 '자선적 특수성'이라는 개념이 앞으로 중요해질 것 같다는 생각이 들었습니다.
○ 독일의 병원계획에 품질 지표를 도입 - 결과는 품질 향상을 보여주고 있는가?
Klein S, et al: Introduction of quality indicators in German hospital capacity planning -Do results show an improvement show an improvement? Health Policy 133(2023) 104830 [양적 연구]
독일에서는 병원 계획을 지원하기 위한 질적 데이터 활용이 2017년에 도입되었다. 연방 합동위원회의 위탁을 받아 IQTIG(의료의 품질과 효율 연구소)는 11개의 품질 지표(프로세스 지표 9개, 결과 지표 2개)를 제시하고, 임상 영역(부인과 수술, 산과(産科), 흉부외과)의 데이터를 수집・평가・보고하는 프로그램을 개발하였다. 2015~2022년 데이터 분석을 통해 프로그램 도입의 효과를 검증하고 더불어 병원 계획에 미치는 영향도 검토했다.
독일 전체 병원 1,942곳 중 1,084곳 병원(56%)이 품질 평가기록을 제출했다. 프로그램 시작 후 모든 임상 영역에서 지표 결과가 개선되고, 통계적 괴리(乖離)와 부적절한 품질 평가가 감소했는데, 이는 품질 기준과 데이터 타당성 준수율이 높아졌기 때문이었다. 그러나 병원 계획이나 병원 배분에는 영향을 미치지 않았다. 독일에서는 병원 품질 데이터를 병원 규제에 활용하는 접근법은 아직 개발 중으로, 향후 품질과 병원 계획의 연계성을 개선하는 법적 수단을 도입하는 것이 권장된다.
* 니키 코멘트
독일에서 병원의 의료 품질 지표 도입으로 품질 지표는 개선됐지만, 병원 계획에는 영향을 미치지 않았다는 결과는 일본에도 시사하는 바가 큽니다.
○ 의사의 진찰료와 추가적 요금의 공간적 의존성: 프랑스의 에비던스
Montmartin B, et al: Spatial dependence in physicians' prices and additional fees: Evidence from France. Journal of Health Economics 88(2023) 102724, 24 pages [양적 연구]
프랑스에서는 (의료보험에서 정한 협정 요금을 초과하는) 의사의 추가적 요금이 지난 20년간 3배로 증가하면서 의료의 구매가능성(affordability)에 대한 우려가 커지고 있다. 본 논문에서는 혁신적인 구조적 공간 분석틀을 개발하여, 자유롭게 청구하는 의사의 요금설정 행태에 대한 새로운 통찰을 얻는다. 이질적인 의사를 포함하는 순환형 도시 모델의 폐쇄형 해(closed-form solution)를 3가지 종류의 전문의(안과, 산과 및 소아과) 4,000명을 포함한 지리국소적(地理局所的 : geolocalized) 데이터베이스를 이용하여 풀었다.
그 결과, 세 종류의 전문의 모두 의사의 추가적 요금에는 정(正)의 공간적 의존성이 있으며, 의사 밀도가 증가할수록 추가적 요금도 증가하는 것으로 나타났다. 이 결과는 의사(醫師) 시장에서 가격은 전략적 보완재이며, 품질 경쟁에 대한 인센티브가 작다는 것을 반영하고 있다. 두 개의 전문과(부인과와 안과)에서는 요금과 경쟁의 척도 사이에 정의 상관관계가 있다는 잠재적 비경쟁적 행동의 에비던스도 발견되었다. 이러한 결과는 추가요금을 자유롭게 청구하는 의사들의 공간적 집중이 심화되고 있는 상황에서는 추가요금 인상을 설명하는 주요 메커니즘을 강조하고 있다고 할 수 있다.
* 니키 코멘트
프랑스 개업의사의 추가요금 설정에 대한 흥미로운 연구이지만, 24쪽에 달하는 계량경제학의 대형 논문으로 요지와 본문을 훑어보는 것만으로는 요지를 전혀 이해하지 못 했고, 번역문도 잘 읽히지 않았습니다. 본 논문은 큰 틀에서는 미국에서 1970년대에 발견되어 이후 큰 논란을 불러일으킨 의사유발수요 가설(의사의 지리적 밀집도가 높아져도 의사 요금은 낮아지지 않고 오히려 높아진다는 것)의 프랑스판인 것 같습니다.
○ 덴마크 [병원] 응급부문의 전국적 재편성 전후 재입원 추세
Bogh SB, et al: Readmission trends before and after a national reconfiguration of emergency departments in Denmark. Journal of Health Services Research & Policy 28(1): 42~49, 2023［양적 연구］
덴마크에서도 다른 나라와 마찬가지로 인구 고령화에 따라 응급 입원이 증가하고 있다. 양질의 효율적인 의료를 실현하기 위해 덴마크 공립병원 체제를 재편하여 응급의료를 수행하는 병원을 44곳에서 21곳 병원으로 집약(集約)하고 응급 부문을 강화했다. 2007년 1월부터 2017년 12월까지 덴마크 4개 지역의 공립 비(非)정신과 병원에 입원한 18세 이상 성인의 비(非)계획적 입원을 조사했다. 틈입 시계열 분석(interrupted time-series design)을 통해 재입원율의 추세 변화를 검토했다. 응급 부문 재편성의 전반적인 효과 분석과 더불어 입원 시간 및 주중・주말에 따른 계층화 분석도 진행했다. 환자 특성과 다른 제도 변화의 영향을 조정했다.
그 결과, 퇴원 후 1주일 이내 재입원율은 2007년 2.6%에서 2017년 3.8%로 증가했고, 30일 이내 재입원율도 같은 기간 8.1%에서 11.5%로 증가했다. 그러나 2017년 재입원율은 응급 부문 재편성이 이루어지지 않았다고 가정했을 때의 재입원율보다는 낮았다. 재편성은 7일 이내 재입원율을 매년 1.4%, 30일 이내 재입원율을 매년 1%씩 감소시킨 것으로 계산됐다(위험비(risk ratio), 95% 신뢰구간은 생략). 응급 부문 재편성은 재입원 증가율을 억제했지만, 그럼에도 불구하고 재입원은 조사 기간 동안 계속 증가하였다. 병원과 정책 결정자들은 입원 환자 수를 줄일 수 있는 다른 방법을 찾아야 한다.
* 니키 코멘트
덴마크(본토)의 국토 면적은 일본의 10%, 인구는 580만 명에 불과하고, 병원은 모두 공립이기 때문에 응급 부문의 대담한 전국적 재편성과 강화가 한꺼번에 이루어질 수 있었다고 생각합니다. 하지만 그럼에도 불구하고 재입원율이 점차 증가하고 있다는 사실은 무겁게 느껴졌습니다.
○ 공공 의료보장이 지배적인 국가 [이탈리아]의 민간 의료보험 이용의 지리적 편차
Gavazza M, et al: Geographical variation in the use of private health insurance in a predominantly publicly-funded system. Health Policy 130(2023) 104720, 8 pages[양적 연구].
이탈리아의 민간 의료보험 이용의 지리적 편차(variation)에 대한 에비던스를 제시한다. 한 대기업이 모든 직원과 퇴직자 20만 명 이상에게 제공하는 민간 의료보험의 2016년 이용 데이터베이스를 이용한다. 직원 1인당 평균 청구액은 925유로로 1인당 공적의료비의 약 50%에 해당하며, 이 중 치과 진료가 27.2%, 전문의 외래진료가 26.3%, 입원진료가 25.2%를 차지한다. 북부・중부 및 대도시권 거주자의 청구액은 남부 및 비대도시권 거주자보다 각각 164유로, 483유로 더 높았다. 공급 요인과 수요 요인 모두 이러한 큰 지리적 격차를 설명할 수 있다. 이 연구는 사회적, 문화적, 경제적 조건이 의료 수요를 형성하고 있음을 보여주며, 정책 입안자들에게 이탈리아 의료제도의 큰 격차를 해결하는 것이 시급하다는 것을 시사한다.
* 니키 코멘트
이탈리아의 남북 격차가 일본의 도도부현 격차보다 훨씬 크다는 것은 잘 알려져 있지만, 민간 의료보험 이용에 있어서도 이렇게 큰 격차가 있다는 것은 놀랍습니다. 민간보험의 의료비가 공적의료비의 50%에 달한다는 것도 놀랍습니다. 다만, 본 논문에서 사용한 것은 이탈리아의 거대 기업이 제공하는 민간 의료보험의 데이터이기 때문에, 전 국민 차원에서 보면 민간보험의 의료비가 공적의료비에서 차지하는 비중은 상당히 낮아질 가능성도 있다고 생각합니다.
역자 주1) 가와사키 이다병원 종양내과 부장.
※ 실버아이뉴스에서 매주 연재되었던 '니키류 뉴스레터'가 2023년 7월호를 끝으로 연재를 종료하게 되었습니다. 그동안 '니키류 뉴스레터'를 사랑해주신 모든 분들께 감사의 말씀드리며, 앞으로 더 발전하는 실버아이뉴스가 되도록 노력하겠습니다.
감사합니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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