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최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련의 영어논문(통산 149회)
  • 니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수)
  • 승인 2018.09.15 09:37
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(통권 169호 2018.08.01. 영어논문 7편)
 
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련의 영어논문(통산 149회)
 
※ 「논문명의 일본어 번역」(제1저자 명 : 논문 명. 잡지명 권(호) : 시작 쪽~종료 쪽, 발행 연도)
[논문의 성격]논문의 요점(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 일본어 번역 중 [ ]은 저의 보충.
 
 
○ 유럽 5개국 시장에서의 혁신적인 의약품 가격계약 : [지불하는 측의]이해관계자의 태도와 경험의 조사
Dunlop WCN, et al : Innovative pharmaceutical pricing agreements in five European markets : 
A survey of stakeholder attitudes and experience. Health Policy 122(5) : 528~532, 2018[질적 연구]
 
 혁신적인 의약품 가격계약은 유럽 시장에서 20년 그 이전부터 행하여져 왔고, 그것은 지불하는 사람과 제약기업의 가치에 대해 조정하고, 환자에게 신약을 제공하는 스피드를 최적화 하여, 리스크를 분담할 기회를 주고 있다. 이와 같이 계약을 성공시키기 위해서는 이해관계자 사이의 조정이 필요하지만, 현재의 혁신적 계약이 현실 세계에서 어떻게 이용되고 있는지에 대한 총괄적인 데이터는 없다(의약품에 대한 실제의 접근 수준(access level), 환불과 할인 등은 불투명한 경우가 많다). 본 조사는 지불하는 측의 이해관계자에 대한 인터넷 조사이며, 현재 이용되고 있는 혁신적 계약, 장래의 이용 전망, 계약 도입의 추진력에 대해 질문하였다. 회답자는 EU 내에서 인구가 많은 5개 국가(프랑스, 독일, 이탈리아, 스페인, 영국)의 현직 또는 전직의 중앙 또는 지방 레벨의 지불자와 병원 레벨의 의사결정자, 모두 합하여 66명이다. 회답자는 장래의 혁신적인 가격설정계약의 이용에 대해서 현재와 같은 레벨이거나, 증가할 것이라고 예측하였다. 전체적으로 회답자는 새로운 계약방식에 긍정적이었고, 혁신적 계약은 총비용을 억제하거나 불확실성을 줄일 때에 이용되기 쉽다고 느끼고 있었다. 이 결과에 근거하여 저자는 향후에도 혁신적 가격계약 방법이 하나로 수렴될 가능성은 없다고 판단하고 있다.
 
* 니키 코멘트  
공적 의료보장제도가 있는 유럽에서 약제비 지불 측(중앙정부・지자체와 병원의 담당자)을 상대로 한 최근의 혁신적 가격계약에 관한 의식 조사입니다. 「향후에도 혁신적 가격계약 방법이 하나로 수렴될 가능성은 없다」라는 저자의 판단은 타당하다고 생각합니다. 다만, 본 논문에서는 혁신적 가격계약에 대해서 상세하게 기술되지 않아서 「양두구육(羊頭狗肉)」처럼 느껴집니다.
 
 
○ [이탈리아에서의] 비처방약의 소비와 비용의 [지역 간] 불균형 : 결정요인과 정책적 함의
Otto M, et al : Variations in non-prescription drug consumption and expenditure : Determinants and policy implications. 
Health Policy 122(6) : 614~620, 2018[양적 연구]
 
 본 논문은 비처방약의 1인당 비용과 소비의 전국 21개 지역(region) 간 불균형의 결정요인을 「이탈리아 의료서비스」의 패널 데이터를 이용해 분석한다. 이러한 연구적 물음을 설정한 문헌은 과거에는 없다. 1인당 소득, 65세 이상 고령자 비율, 지역의 약국 수(비처방약을 취급하는 약국(para-pharmacies)과 슈퍼마켓 내 약품 판매장), 그리고 유병률을 설명변수로서 상정(想定)했다. 비처방약과 처방약의 트레이드 오프(trade off)도 조사했다. 지역적 고정효과를 포함한 선형회귀 모델에 의해 상관(相關)을 테스트했다. 수요 측의 요인(비처방약이 표적으로 하는 질환의 유병과 소득을 포함)이 공급 측의 요인(약국 수 등)보다도 영향력이 컸다. 즉, 비처방약의 소비는 요구(needs)에 반응하고 공급 측에 의해 유발되지 않는다. 당초 상정한 비처방약과 처방약과의 트레이드 오프는 통계적으로는 확인할 수 없었다. 즉, 비처방약의 소비 증가는 자동적으로 「이탈리아 의료서비스」가 상환하는 처방약 소비를 절감시키지는 않는다. 몇 개의 제약은 있지만 회귀 모델은 지역 간 비처방약의 소비와 비용의 불균형의 높은 설명력을 가지고 있었다.
 
* 니키 코멘트  
비처방약의 소비・비용의 지역 간 불균형의 결정요인을 검토한 세계 최초의 연구인 것 같습니다. 비처방약에서는 「공급자 유발수요」는 명확하지 않은 것, 그리고 비처방약의 소비 증가가 처방약의 소비 감소에는 직결하지 않는다는 결과는 흥미롭다고 생각합니다. 다만, 분석 단위가 「지역」(전국 21개)인 것은 너무 큰 것 같습니다.
 
 
○ 종말기의 건강의 가치 평가 : 사회과학 문헌에서의 표명선호 조사의 문헌 리뷰
Shah KK, et al : Valuing health at the end of life : A review of stated preference studies in the 
social science literature. Social Science & Medicine 204 : 39~50, 2018[문헌 리뷰]
 
 의료의 우선순위 설정에 대한 문헌에서의 주된 논점은 평등 측면을 고려해 건강 이득(health gains)의 가중치 부여를 실시해야 할지의 여부이다(단기간의 여명(餘命) 연장의 건강 이득을 중시 하는지의 여부 등). 본 논문에서는 「시민은 종말기 환자의 건강 이득 1단위를 다른 환자의 그것보다 중시하는가?」라고 하는 조사 질문(research question)에 관련한 사회과학 문헌의 실증적 에비덴스를 리뷰 한다. 전자문헌 데이타베이스 「사회과학 인용지수」를 이용해서 2017년 10월까지 발표된 문헌을 검색함과 동시에, 그러한 문헌의 인용문헌도 체크했다. 계층적 기준을 이용해서 가상적인 의료우선도 설정 문맥에 관련한 표명선호를 조사한 실증 연구를 선택했다.
 
 이 선택기준을 만족시킨 23개 문헌의 리뷰를 실시했다. 선택지법(choice exercises)이 선호(選好)를 알아보기 위해 가장 잘 사용된 방법이었다. 그 밖에, 예산배분, person trade off, 지불의사가 사용되고 있었다. 일부 연구는 종말기 환자에 대한 관찰된 선호는 환자의 연령에 대한 정보에 의해 영향을 받는다는 것을 찾아냈다. 전체적으로 에비덴스(evidence)는 다양하며, 8개의 문헌은 종말기 치료의 「프리미엄(premium)」과 일치하는 에비덴스를 찾아냈지만, 11개의 문헌에서는 찾아내지 못하였다. 연구방법의 디자인도 결과에 영향을 주고 있는 것이 밝혀졌다. 영국의 문헌에서 얻을 수 있던 지견(知見)은 종말기의 연명치료에 대한 NICE의 평가정책 타당성을 판단하는데 있어서 특히 중요했다.
 
* 니키 코멘트  
매우 치밀한 문헌 리뷰입니다. 종말기의 여명 연장에 「프리미엄」을 붙이는 여부의 에비덴스는 다양하고, 게다가 조사방법이 결과에 영향을 준다고 하는 지견은 중요하다고 생각합니다.
 
 
○ 스페인 NHS에서의 비용 대비 효과의 역치(閾値) 추계
Vallejo-Torres L, et al : Estimating a cost~effectiveness threshold for the Spanish NHS. Health Economics 27(4) : 746~761. 2018[양적 연구]
 
 NHS(National Health Service)에서의 1QALY(Quality Adjusted Life Years, 질 보정 수명)를 연장하기 위한 비용은 자금 배분결정에서의 평균적 기회비용의 근사치를 제공한다. 이 정보는 비용 대비 효과의 역치의 근사치로도 이용할 수 있다. 본 연구의 목적은 스페인 NHS의 1QALY를 추계하는 것이다. 17개 지역 HS의 비용 변동과 5년간의 경제위기 결과로 생긴 비용의 외적 요인에 의한 변화를 이용했다. 고정효과 모델을 이용해 변수 조작법에 의해 잠재적 내생성(內生性)을 검토했다. 그 결과, 의료비는 주민의 건강에 통계적으로 유의미한 정(正)의 효과를 가지는 것이 나타났고, 비용 탄력성의 평균은 0.07이었다. 이것은 1QALY당 비용 22,000~25,000 유로로 변환할 수 있다. 이러한 가치는 스페인에서 비용 대비 효과의 역치로서 일반적으로 이용되고 있는 30,000유로(1유로 130엔 환산 : 390만 엔)를 밑돌고 있다.
 
* 니키 코멘트  
「역치」의 추계라고 하기 보다는 전국 데이터를 이용한 1QALY 당 비용의 추계입니다.
 
 
○ 공통척도를 찾아서 : 7개국의 EQ-5D-5L의 밸류 세트(Value sets)의 비교
Olsen JA, et al : In search of a common currency : A comparison of seven EQ-5D-5L value sets. 
Health Economics 27(1) : 39~49, 2018[양적 연구・국제 비교]
 
 최근에 공개된 캐나다, 잉글랜드, 일본, 한국, 네덜란드, 스페인, 우루과이의 EQ-5D-5L의 밸류 세트[Tariff. 효용치표 또는 QOL치 환산표]를 비교해 각국의 선호 패턴에 유사성이 있는지를 조사했다. 그 결과, 캐나다, 잉글랜드, 네덜란드, 스페인의 4개국에서는 다음과 같은 강한 유사성이 있었다. (a) 5개 측면의 상대적 중요성, (b) 5단계의 레벨별 효용의 상대적 감소, (c) 스케일(scale)의 폭. 서유럽 4개국의 이러한 유사성에 근거해 이들의 혼합 모델 WePP(서유럽 선호 패턴)를 개발해 4개국의 밸류 세트와 비교했다. 이 모델로 계산되는 밸류 세트는 잉글랜드, 캐나다, 스페인의 그것과의 일치율이 높았다. 환자 레벨의 데이터는 「다시설(多施設) 비교 프로젝트(참가자는 6개국 7개 질환 그룹의 7933명)」에서 얻었다. WePP 밸류 세트는 모든 중증도 분포로 캐나다, 잉글랜드, 스페인의 밸류 세트의 신뢰구간 내에 들어가고 있었다. WePP 모델은 아직 독자적인 밸류 세트를 개발하고 있지 않는 (서유럽) 제국에 있어서 유용한 「공통척도」인 것이 시사(示唆)되었다.
 
* 니키 코멘트  
이 비교 연구에 의해 일본의 밸류 세트는 서유럽 4개국과는 다르다는 것이 밝혀졌다고 할 수 있습니다. 유감스럽게도 한국과 일본의 밸류 세트의 유사성 검토는 되고 있지 않습니다. 일본어판 EQ-5D-5L 개발의 원저 논문은 다음과 같습니다. 이케다 토시야(池田俊也) 외 「일본어판 EQ-5D-5L의 스코아링 방식(scoring method)의 개발」 『보건의료과학』 64(1) : 47~55, 215(인터넷상에 공개). EQ-5D의 QOL 수치화 표현에 대한 근원적 비판은 다음의 논문에서 하고 있습니다. 사토 타츠야(佐藤達哉) 「QOL 측정에서의 수치화 표현의 본질을 묻는다」 『대인(對人) 원조학(援助學) 매거진』 12호, 2013.3.15(인터넷 잡지. 인터넷상에 공개). 저는 사토 씨의 비판 대부분은 정곡을 찌르고 있다고 생각하지만, 유감스럽게도 사토 씨는 의료경제학의 한 영역에 지나지 않는 「의료의 경제 평가」를 의료경제학 전체와 혼동하고 있는 것 같습니다.
 
 
○ 선택이 QALY를 정한다. - 미국에서의 EQ-5D-5L의 가치 평가
Craig BM, et al : Choice defines QALYs - A US valuation of the EQ-5D-5L. Medical Care 56(6) : 
529~536, 2018[양적 연구]
 
 EQ-5D의 5단계 판(EQ-5D-5L)은 기존 3단계 판의 개선 판으로서 도입되었다. 현재까지 EQ-5D-5L의 6개국 밸류 세트[Tariff. 효용치표 또는 QOL치 환산표]가 발표되고 있으며, 미국은 EQ-5D의 구판(舊版)인 9개의 밸류 세트가 발표되고 있다. 본 연구의 목적은 (1) 미국의 성인 전용의 QALY 스케일에 근거하여 EQ-5D-5L 밸류 세트를 작성하는 것, (2) 그것을 미국의 EQ-5D-3L과 타국의 EQ-5D-5L의 밸류 세트와 비교하는 것이다. 2016년에 미국 50개 주와 워싱턴 DC의 주민을 대상으로 하여 가상적인 건강상태에 대한 20개 질문을 포함한 이산(離散)선택실험을 온라인 조사로 실시해 8222명으로부터 회답을 얻었다(이하, 설문에 대한 자세한 것은 생략).
 
 그 결과, QALY 스케일의 범위는 –0.287(55555)에서 0.992(11121)까지였고, 추정된 EQ-5D-5L 밸류 세트는 기존 미국판의 EQ-5D-3L의 그것과 유사했다. 미국판의 EQ-5D-3L과 비교하면 EQ-5D-5L의 밸류 세트는 감도(感度)와 특이도가 높고, 다른 국가 특히, 잉글랜드의 EQ-5D-5L의 밸류 세트와 높은 상관이 있었다. 본 연구에 의해 QALY 스케일에 근거하여 미국판 EQ-5D-5L 밸류 세트를 작성할 수 있었다고 결론 내릴 수 있다.
 
* 니키 코멘트  
논문의 주제는 매력적이지만, 내용은 부제대로 미국판 EQ-5D-5L의 밸류 세트를(일본을 포함한 다른 국가보다) 늦게 작성한 것에 대한 보고입니다. 본문에서는 EQ-5D-5L의 여러 밸류의 미국판과 다른 6개국판(일본, 한국, 우루과이, 네덜란드, 캐나다, 잉글랜드)과의 비교・관련표(표 2)가 게재되고 있어서 QALY 연구자에게는 도움이 될 것으로 생각합니다.
 
 
○ EQ-5D-Y를 이용한 경도(輕度)에서부터 중등도(中等度)의 만성신장 질환을 가진 어린이의 건강관련 QOL 평가(assessment)
HSU C-N, et al : EQ-5D-Y for the assessment of health-related quality of life among Taiwanese youth with mild to moderate chronic kidney disease. 
International Journal for Quality in Health Care 30(4) : 298~305, 2018[양적 연구]
 
 본 연구의 목적은 만성신장 질환과 다양한 합병증을 가진 어린이의 건강관련 QOL(HR QOL)이 소아판 EQ-5D(EQ-5D-Y)를 이용해 분류할 수 있는지를 평가하는 것이다. 대만의 어느 3차 의료센터에서 2014년 5월~2016년 12월에 치료를 받은 7~18세의 경도에서부터 중도(中度)의 만성신장 질환 환자(추산 사구체 여과량(eGFR) 30 이상)를 대상으로 하여 전향적인(prospective) 횡단면 조사를 실시했다. HR QOL은 EQ-5D-Y를 이용해 평가했다. 스페어만(Spearman)의 상관계수를 이용해서 전통적 중국판 EQ-5D-Y의 타당성을 검토했다. 재테스트 신뢰성은 Cohen's kappa 치와 계층 내 상관계수(ICC)를 이용해서 결정했다. 검사 결과와 만성신장 질환 관련의 합병증을 확인해서 그것들과 HR QOL 스코어와의 관련을 다변량(多變量) 선형회귀(線形回歸)에 의해 평가했다.
 
 HR QOL 평가 참가자는 68명이고, 그 중 53명은 6개월 후에 2번째 평가를 받았다. 횡단면 분석에 의해 EQ 시각(視覺) 아날로그・스코어(0~100)와 환자의 특성과의 사이에는 정상~중등도(fair to moderate) 관련이 있었다. 연령이 15~18세(p<0.01), 여아(P=0. 03), 및 뼈 미네랄 대사이상(代射異常)의 존재는 HR QOL에 유의한 부(負)의 영향을 주고 있었다. EQ-5D-Y 중에 어린이가 자기 평가한 측면은 유쾌/불쾌 및 불안/억울(抑鬱)을 제외하고, 정상~고도(高度)(fairly to highly)의 신뢰성이 인정되었다(kappa=0.2~0.8). 이상으로부터 EQ-5D-Y는 만성신장 질환을 가진 환자의 중증도 레벨을 식별할 수 있지만, 일부 정신측정 특성의 평가에는 한계가 있을 가능성이 있다고 결론 내릴 수 있다.
 
* 니키 코멘트   
특정질환(소아 만성신장 질환)을 대상으로 하여 EQ-5D 평가의 타당성을 검토한 치밀한 연구입니다. 다만, 저자가 마지막에 「결론」에서 인정하고 있는 것처럼 소규모의 횡단면 조사이고, 게다가 중증의 소아나 어른이 대상에 포함되지 않아 한계가 있습니다.
 
 
 
 

니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수)  news1@silverinews.com

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