(통권 202호 2021.05.01. 논문1)
논문 : '의료의 철의 삼각형(iron triangle)'설의 문헌학적 검토
- 미국의 지역적(local) 가설로 실증도 안 됨
(‘니키 교수의 의료시평 (190)’ “문화련 정보” 2021년 5월호(518호) : 18~23쪽)
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서론 - '의료의 트릴레마(trilemma)'설의 처음 문헌을 알게 되었다
좀 오래된 이야기여서 죄송합니다만, 저는 본지 2019년 12월호의 ‘의료시평(174)’에서 ‘의료의 질, 접근성(access), 비용의 세 가지를 동시에 충족시킬 수는 없다’라는 통설(트릴레마설)을 검토하여, 다음의 세 가지를 알게 되었다고 말했었습니다(1). <① 트릴레마설은 작자 미상의 통설·속설로 명확한 근거를 제시한 문헌은 없다. ② 트릴레마설에 대한 반증은 여러 개나 존재한다. ③ 의료정책의 목표에는 위의 세 가지 이외에도 다양한 것들이 제안되고 있다.＞
①에 관해 작년 11월 25일, 다카야마 카즈오(髙山一夫) 교토타치바나대학 교수(의료경제학)님으로부터, 영어판 Wikipedia에는 트릴레마설과 같은 의미의 ‘Iron Triangle of
Health Care’(의료의 철의 삼각형)가 있고, 이것의 제창자는 키식(Kissick)으로 명시되어 있다는 것을 들었습니다(2). 그래서 키식 교수가 이 개념을 처음으로 제창한 저서 "Medicine's Dilemmas"（1994. 이하 “의료의 딜레마”）를 읽어 보았습니다(3). 그리고 Wikipedia에서 인용되고 있는 다른 5개의 문헌과 PubMed(미국 국립의학도서관이 공개하고 있는 의학·생물학 문헌 데이타베이스)에서 검색한 이 개념이 이용되고 있는 32개 논문을 검토했습니다. 또한, 마찬가지로 PubMed에서 'cost', 'quality', 'access'의 3개
단어 모두를 포함한 문헌을 검색해 보았습니다.
그 결과, ‘의료의 철의 삼각형’설은 ‘의료의 트릴레마’설과 거의 같은 의미여서, 그것을 작자 미상이라고 할 수 없다는 것을 알게 되었습니다. 한편, ‘의료의 트릴레마’설의 근거를 실증적 또는 이론적으로 설명한 문헌은, 키식 교수의 원저를 포함하여, 없다는 것도 확인했습니다. 지금부터 그 탐색 프로세스를 설명하고자 합니다.
“의료의 딜레마”의 '철의 삼각형' 설명
“의료의 딜레마”의 저자인 키식 교수는 1965년에 존슨 정권이 도입한 메디케어의 설계에 중점적으로 관여해, ‘메디케어의 아버지’라고도 불리고 있는 저명한 의사로, 본서 출판 시에 펜실베이니아 대학 의학부와 경영대학원의 양쪽 모두에서 교수를 역임하고 있었습니다(2013년 사망). 키식 교수는 클린턴 정권이 목표로 한 전국민 건강보험이 좌절된(1993년) 그 다음해에 본서를 출판했습니다. ‘의료의 철의 삼각형’은 본서의 제1장 ‘누군가 지불하지 않으면 안 된다’의 2쪽에서, 다음과 같이 간단하게(영문으로 10줄) 쓰여 있었습니다.
‘우리 사회의 황금률은 누구나 최고의 의료를 받을 만하지만, 여기에는 누군가가 그 비용을 지불한다는 조건이 붙는다. 그러나 내가 의료의 철의 삼각형이라고 부르는 것에 있어서는 접근성, 질과 비용 억제는 동등한 앵글(각도)을 가지고 있으며, 이것들은 동일한 우선순위이며, 어느 하나의 앵글 확대만으로도 나머지 하나 또는 두 개가 손상된다. 모든 사회는 의료의 접근성, 의료의 질 및 비용 억제 사이의 공통된 긴장상태에 직면해 있다. 트레이드오프(trade off)는 삼각형의 크기에 관계없이 불가피하다. 이것들은 자원의 배분이나 배급이라고 불리지만 우리 사회가 해야 할 선택이다.’ 그리고 3쪽에 철의 삼각형의 간단한 그림이 나와 있습니다.
제1장은, 그 후 20세기의 미국 의료의 전개를 회고해, 의료기술의 진보가 의료비의 급등을 초래한 것, 거기에 대응해 행위별 수가제의 민간보험이 발전된 것을 ‘질적’으로 기술했습니다.
저는 3개의 앵글을 동등하게 취급하는 것은, 전국민 건강보험제도가 없는 미국에서의 역사적 경험에 근거하고 있다고 느꼈습니다. 그러나 다른 나라의 경험을 전혀 언급하지 않고 '의료의 철의 삼각형'을 '모든 사회가 해야 할 선택'으로 일반화하는 것은, 미국인다운 오만함의 발로라고 생각할 수 있습니다.
또한, 이 책의 의도나 각 장의 구성에 대해 설명한 서문에서는 '의료의 철의 삼각형'이라는 용어는 전혀 사용되지 않았습니다. 실제로 저는, 당초에 책 제목 ‘의료의 딜레마’가 ‘의료의 철의 삼각형’을 의미한다고 생각했습니다만, 그것은 오해였습니다. 서문에 따르면 '의료의 딜레마'란 키식 교수가 1968년 의학부와 경영대학원 교수가 된 직후에 알게 된, ‘구명(救命) 및 질병 치료를 위해서는 의료비가 지나치게 비싼 것은 아니다’는 의학부 교수의 발상과, ‘자원은 한정돼 있어 선택을 하지 않으면 안 된다’는 경영대학원 교수의 발상과의 딜레마를 의미했습니다. 본서의 부제목도 ‘무한한 요구(needs) vs 유한한 자원’(infinite needs versus finite resources)이라고 하는 통속적인 것입니다.
이상으로 키식 교수는 '의료의 철의 삼각형'이라는 새로운 단어를 만들었지만 그 취급은 상당히 경시하여, 말하자면 캐치프레이즈 정도로만 사용했을 뿐 그 근거는 설명하지 않았다고 할 수 있습니다. 이 점에서는 '의료시평(174)'에서 소개한 오리건 주의 메디케이드 관리부서의 액자에 들어 있었다고 하는 표어 '비용과 접근성과 의료의 질. 이 중 두 개까지는 선택해도 된다'와 같은 수준입니다. 이 표어는 키식 교수의 '의료의 철의 삼각형'설에 입각한 것일 수도 있습니다.
Wikipedia에서도 '철의 삼각형'의 근거에 대한 설명 없음
다음으로 Wikipedia의 ‘의료의 철의 삼각형’(이하, ‘철의 삼각형’)에 나타나 있던 키식 교수의 원저 이외의 5개 문헌을 읽었습니다. 이들은 모두 교과서 또는 평론, 해설로 연구 논문은 없었습니다. 게다가 그 중 3개 문헌은 '철의 삼각형'에 대한 간단한 설명뿐이었습니다. 예를 들어 “미국 의료제도의 기초 [제2판]”의 제1장의 마지막 항목인 '철의 삼각형을 사용하여 당신의 의료시스템을 평가한다'에서, '철의 삼각형'이 21줄 설명되어 있으며, 문헌으로는 키식 교수의 저서만이 제시되어 있습니다(4). 물론 그것의 근거는 나와 있지 않습니다.
이 책의 설명에는 두 가지 특징이 있습니다. 하나는, ‘의료시스템’에는 거시적인 ‘거대한 의료제공제도’뿐만이 아니라, 독자가 일상적으로 이용하는 미시적인 ‘의료제공시스템’(일본식으로 말하면, 개개의 의료기관)을 동렬로 포함하고 있는 것입니다. 다른 하나는, 철의 삼각형이 주로 세 가지 개념의 균형을 잡아 주는 것이 중요하다는 것으로 설명되고 있는 것입니다. 균형(balance)이라는 용어는 21줄 속에서 세 번이나 사용하고 있습니다. 제1장의 마지막에는 다음과 같이 쓰여 있습니다. ‘리더는 철의 삼각형을 사용하여 접근성, 비용 및 질 간의 균형이 확보되어 있는지 확인하면서, 우리의 의료제도를 지속적으로 평가할 필요가 있다.’(13쪽) 그러나 세 가지 개념의 '균형을 이룬다'는 설명은 키식 교수의 원래 설명(3가지는 동시에 달성할 수 없다)과는 다릅니다.
나머지 2개 문헌은 ‘철의 삼각형에 대한 비판’이라는 소제목의 단락(paragraph)으로 나타나 있습니다. 하나는 데이비스(Davis LIU) 씨의 ‘의료의 철의 삼각형은 법칙이 아닌, 관찰에 지나지 않는다’에서, 여행이나 컴퓨터의 예를 들어, ‘크리스텐슨(Clayton M.
Christensen) 교수의 파괴적 혁신(innovation) 모델에 근거하면, 의료는 철의 삼각형을 깨뜨리고 그것이 법칙이 아닌 관찰인 것을 나타낸다고 예측할 수 있다’고 주장했습니다(5).
또 하나는 법무부(United States Department of Justice)의 '현재 의료제도의 과제'에 대한 공식적인 '포괄적 설명'으로, '철의 삼각형'은 Ⅱ.‘경쟁을 제한하는 의료시장의 특징’의 D.'비용, 질, 접근성 : 트레이드오프의 철의 삼각형'에서 나옵니다(6). 여기에서도 인용된 문헌은 키식 교수의 원저뿐입니다. 뜻밖에도 '포괄적 설명'의 두 번째 단락에서는 ‘그러한 트레이드오프는 당연한 것이지만, 항상 요구되는 것은 아니다’라고 명기하고, 그 예를 다음과 같이 나타내고 있었습니다. ‘예를 들면, 의료제공자에 대한 지불을 제공되는 서비스의 질에 연결시키면, 제공자가 비용 억제와 질 개선을 실시하는 인센티브를 개선할 수 있다. 질 개선은 또한 불필요한 서비스를 줄이거나 만성질환 소비자(환자)의 관리(management)를 더욱더 비용 효과적으로 수행함으로써 비용을 억제할 수 있다. 경쟁에는 이러한 목적들을 달성하는 데 있어서 중요한 역할이 있다.’ 이것들은 '철의 삼각형'설의 부분 부정이라고 할 수 있습니다.
PubMed에서 검색한 32개 논문에서도 같은 결과
마지막으로, PubMed에서 "irontriangle of health care"로 검색해, 검색된 32개 논문의 요약(Abstract) 또는 전문을 읽었습니다(2021년 2월 2일 검색). 다만, 32개 논문 중 11개 논문은 철의 삼각형을 사용하고 있지 않았습니다(철분의 섭취 등). 6개 논문은 철의 삼각형을 전혀 다른 의미로 사용하고 있었습니다(일본 의료의 철의 삼각형(일본의사회와 여당과 관료), 클린턴 의료개혁에 반대하는 철의 삼각형(의사회와 민간보험과 산업계) 등).
그 결과, 키식 교수처럼 철의 삼각형을 이용하고 있는 논문은 15개 논문으로 줄어들었는데, 그 중 7개 논문은 PubMed에서는 논문명만 나타내거나, Abstract가 극히 짧아서 단문의 칼럼이라고 생각되었습니다. 나머지 8개 논문 중 철의 삼각형을 긍정하고 있는 논문은 2개 논문에 불과하고, 모두 그 근거를 제시하고 있지는 않았습니다. 예를 들어 레만(EP Lehman 4th) 씨는 "오바마 케어는 철의 삼각형 파괴를 목표로 했지만 그것은 결코 깨지지 않는다"라고 주장했습니다(7).
반대로 나머지 6개 논문은 철의 삼각형을 상대화하거나 비판했습니다. 그 하나는, Wikipedia에서도 인용되고 있던 데이비스 씨의 평론이었습니다(5). 실증연구에 가까운 논문은 두 편이 있었습니다. 하나는 로봇지원 척추수술의 문헌 검토로 이 수술이 철의 삼각형 전부를 만족시킨다고 주장했습니다(8). 다른 하나는 '원격의료(telemedicine)의 수가 지불'에 대한 총설(總說)로, 원격의료가 철의 삼각형의 제약을 완화할 가능성이 있고, 그것을 시사하는 실증연구도 있다고 주장했습니다(9).
PubMed를 이용한 다른 검색
실제로 저는 다카야마 교수로부터 철의 삼각형에 대해서 듣기 직전인 작년 11월 23일, PubMed를 이용해 트릴레마설의 근거 문헌을 다양하게 찾았었습니다. 구체적으로는 우선 cost, quality, access, trilemma의 4개 단어 모두를 포함한 문헌을 검색했습니다만, 검색되지 않았습니다. 다음으로 cost, quality, access, tradeoff의 4개 단어를 모두 포함한 문헌을 검색했더니, 91건이 검색되었습니다. 이들 대부분은 비용과 질의 트레이드오프를 논하고 있으며, 삼자 간에 트레이드오프 관계가 있다고 주장하는 문헌은 없었습니다.
마지막으로 cost, quality, access의 3개 단어를 모두 포함한 문헌을 검색했는데, 2,758건이나 검색되었습니다. 그 중 앞부분의 60개의 논문명과 Abstract를 체크한 결과, 다음과 같은 내용을 알게 되었습니다. ① ‘비용, 질, 접근성의 관점에서’ 분석한 논문은 얼마든지 있었습니다만, ‘이 3가지가 양립하지 않는다’고 쓰고 있는 것은 없었습니다. ② 반대로, 3자의 균형을 잡는 것의 중요성을 강조하고 있는 논문이나, 비용을 억제하면서 접근성을 개선해, 질도 유지할 수 있다고 주장하는 논문은 적지 않았습니다. ③ 3자 이외에 중요한 의료의 목표도 있다고 지적한 논문도 있었습니다.
②중에서 제가 주목한 실증연구 논문은 다음의 세 개입니다. 크리스텐슨 등은, 환자 중심의 메디컬홈(Medical Home)1)은 비용을 억제하면서 접근성과 질을 유지·개선한다는 것을 나타냈습니다(10). 클라크(Clark B) 등은, 의료 이용능력(literacy)의 향상은 의료의 접근성, 질 및 비용의 3가지 목표를 개선하는 것을 나타냈습니다(11). 피셔(Fisher JA) 등은, 대장·직장암 검진은 비용을 억제하면서 접근성을 개선하고 질을 유지하는 것으로 나타냈습니다(12). 다만, 이들 모두 개별 의료분야에 대한 검토입니다.
결론 - '철의 삼각형'은 미국의 지역적(local) 가설
이상의 검토에서 키식 교수가 제창한 철의 삼각형설은 미국에서는 나름대로 알려져 있기는 하지만 널리 사용되고 있다고까지는 말할 수 없고, 더구나 근거를 실증적 또는 이론적으로 제시한 문헌은 없으며, 반대로 그에 대한 비판이나 반론도 적지 않다고 결론지을 수 있습니다. 명확한 근거가 제시되지 않은 철의 삼각형설이 지금도 나름대로 사용되고 있는 이유 중 하나는 '메디케어의 아버지'라고 불릴 정도로 저명한 키식 교수가 제창했기 때문이라고 저는 생각합니다. 권위자·카리스마의 제창을 무비판적으로(의중을 헤아려) 사용하는 것은, 일본만 그런 것은 아닌 것 같습니다.
이번 문헌 검색으로 깨달은 것이 하나 더 있습니다. 그것은 철의 삼각형설을 언급한 문헌의 대부분이 미국 문헌이라는 사실입니다. PubMed에는 미국 이외의 영어권(영국, 캐나다 등)의 문헌뿐만 아니라, 영어의 요지가 붙여진 비영문 문헌도 수록되어 있습니다만, 미국 이외의 문헌에서 철의 삼각형을 언급한 문헌은 거의 없었습니다. 일본어 문헌에서 트릴레마설의 근거를 나타낸 문헌이 없다는 것은 ‘의료시평(174)’에서 말했었습니다.
저는 ‘의료시평(174)’의 결론에서, 다음과 같이 썼었습니다. <저는 트릴레마설은 일본 의료의 역사와 현실에서 도출된 것이 아니라, 전국민 건강보험 제도를 아직까지 도입하지 못한 유일한 고소득국가인 미국에서 생겨난 이른바 지역(local)적인 가설로, 그것을 일본에 그대로 들여와서는 안 되고 불가능하다고 느끼고 있습니다. 왜냐하면 미국 이외의 고소득국가에서는 전국민 또는 대부분의 국민을 대상으로 한 공적 의료보험제도가 확립·정착되어 있기 때문에, 의료 접근성과 공평 문제는 기본적으로 해결되고 있거나, 의료정책과 의료개혁의 대전제로 여겨지고 있으며, 정책 선택의 초점은 의료의 질(효과)과 의료비 수준(굳이 의료비 억제라고는 표현하지 않습니다)과의 균형에 있다고 생각하기 때문입니다. 이것은 현시점에서는 저의 가설입니다만, 적어도 3개의 목표를 동렬로 논할 것이 아니라, 접근성과 공평을 최우선으로 해야 한다고 저는 생각합니다.＞
이번 문헌 탐색으로, 트릴레마설 = 철의 삼각형설이 미국의 지역적 가설이라는 저의 가설이, 거의 실증되었다고 말할 수 있습니다.
【추가】 미국의 가직(Guzick, DS) 교수가 새로운 저서에서 의료의 질·비용·접근성의 균형을 개선하는 방법을 탐구
본문 탈고 후에, 다카야마 가즈오 교토타치바나 대학 교수님으로부터 작년 10월에 출판된 가직 교수의 “미국의 의료산업 입문: 의료, 비용과 접근성을 균형 있게 하는 [제2판]”에 대해서 말씀을 들었습니다(13). 이 책은 미국의 의료의 질·비용·접근성의 균형을 개선하는 방법을 최신 정보와 데이터를 이용해 포괄적이고 분석적으로 검토한 명저로, 일본에서 이 문제를 생각하는데 있어서도 시사하는 바가 매우 많으므로, 간단하게 소개하고자 합니다.
가직 교수는 저명한 의사이자 경제학자(1952년생)로, 플로리다 대학의 산부인과와 의료서비스 연구·매니지먼트의 전직 교수입니다. 책 표지에는 ‘입문’으로 되어 있으나, 500쪽이 넘는 대저서입니다. 다른 수많은 비슷한 종류의 책과 달리 책 제목에 '의료제공 제도(시스템)'가 아닌 '의료산업'을 쓰고 있는 것은, 그가 미국의 의료는 정돈된 제도가 아닌 제각각 자기이익을 추구하는 이해관계자의 집합인 산업으로 보고 있기 때문입니다.
본서는 총 4부 22장으로 이루어져 있으며 앞의 3부에서는 의료의 경제적 토대와 미국 의료의 발전과정 및 미국 의료의 현황을 분석하고 있습니다. 이를 바탕으로 제4부(제21, 22장)에서 미국의 [의료의 질, 비용 및 접근성을 개선하기 위한] 검토를 하고 있습니다. 제21장에서는 거시적 검토를, 제22장에서는 '의료의 질을 개선하고 비용을 억제하며 접근성을 개선하기 위한' 구체적 개혁안을 검토하고 있습니다.
이 책의 특징은 본문에서 검토해 온 '의료의 철의 삼각형'설처럼 ‘의료의 3요소를 동시에 달성하는 것은 불가능하다’고 단정하는 것이 아니라, 여러 가지 저해요인 때문에 현실적으로 3요소에 불균형이 있다는 사실을 인정하고, 3요소의 ‘균형을 개선하는’ 방안을 탐구하고 있는 것입니다. 이를 위해 제22장에서, 미국에서 제안되고 있는 다양한 의료개혁안(오락가락하는 근본 개혁안에서 점진적 개량 안까지)의 장점과 약점을 분석적으로 검토하고 있습니다. 이에 따라 미국에서는 의료제도의 어떤 근본 개혁도 정치적으로는 실현 불가능하다고 결론지은 다음, 제22장(즉, 본서 전체)의 마지막을 다음과 같은 말로 마무리 짓고 있습니다.
‘현재의 의료산업의 점진적 개량은 - 완고한 이해관계자를 곁에 두면- 가능하며, 이것에 의해 의료[의 질]을 대폭 개선하면서, 비용을 억제하고, 게다가 현재 무보험자이거나 낮은 레벨의 보험에 가입하고 있는 미국인의, 전부는 아니라고 해도, 상당 부분의 의료 접근성을 개선할 수 있다. 미국 의료산업의 복잡성을 제거하고, 완전한 해결을 포괄적으로 달성할 수 있는 마법의 탄환은 없다’(498쪽). 저는 이 문장에 저자의 만감이 담겨 있다고 느꼈습니다(영어판 Wikipedia에 의하면, 가직 교수는 암 치료에 전념하기 위해, 2018년 모든 공직에서 물러났다고 합니다).
매우 유감스럽게도, 제가 2년 전에 ‘의료시평(174)’을 발표한 이후로도, 의료서비스의 접근성·질·비용의 세 가지 요소를 ‘동시에 개선할 수 없다(어렵다)’고, 근거는 제시하지 않고 주장하는 저서가 여러 권 출판되고 있습니다(14, 15). 그러나 ‘의료의 철의 삼각형’설 = ‘의료의 삼각형’설이, 미국의 지역적인 가설이며, 게다가 그것의 근거가 제시되지 않은 것을 감안하면, 일본에서 요구되고 있는 것은, 가직 교수처럼 ‘의료의 질·비용·접근성의 균형을 개선하는’ 점진적 개혁안을 착실하게 탐구하는 것이라고 생각합니다. 이때, 가직 교수가 무보험자의 의료 접근성 개선을 강조한 것처럼, 일본에서는 환자부담 증가 등에 의해 저소득자의 의료 접근성이 제한되지 않도록 하는 것을 특히 중시해야 한다고 저는 생각합니다.
감사 인사 : 본고의 핵심이 되는 귀중한 정보와 문헌을 가르쳐 주신 다카야마 가즈오 교수님께 감사드립니다.
* 문헌 --------------------------------------------------
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(1) 二木立 「医療政策の3大目標（質・アクセス・費用）のトリレンマ説の妥当性を考える」
『文化連情報』 2019년 12월호: 16-22쪽(『コロナ危機後の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2020,
178-188쪽［제5장 제3절］).
(2) Iron Triangle of Health Care. Wikipedia (2020년 11월 25일 검색)
(3) Kissick WL: Medicine's Dilemma - Infinite Needs versus Finite Resources. Yale University Press,
1994.
(4) Nancy J, et al: Basics of the U.S. Health Care System. Second Edition, 2015, p.12.
(5) Davis LIU: The iron triangle of health care is not law, but an observation. October 26, 2012
(블로그 논평. 인터넷에 전문 공개).
(6) Department of Justice: Excecutive summary: Current Health Care Changes, 2003.
(인터넷에 전문 공개).
(7) Lehman EP 4th: The health care 'iron triangle' and the Patient Protection and Affordable Care
Act. Cleve Clin J Med 82(2): 73-80, 2015.
(8) Fiani B, et al: Impact of robot-assisted spine surgery on health care quality and
neurolosurgical economics: A systamatic review. Neurusurg Rev 43(1): 17-25, 2020.
(9) Smolensky KR: Telemedicine reimbursement: Raising the iron triangle to a new plateau.
Health Matrix Clevel 13(2): 371-413, 2003 (인터넷에 전문 공개).
(10) Christensen EW, et al: Impact of a patient-centered medical home on access, quality, and
cost. Mil Med. 178(2): 135-41, 2013.
(11) Clark B: Using law to fight a silent epidemic: the role of health literacy in health care access,
quality & cost.Ann Health Law. 20(2): 253-327, 2011.
(12) Fisher JA, et al: Cutting cost and increasing access to colorectal cancer screening: another
approach to following the guidelines. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 15(1): 108-13, 2006.
(13) Guzick, DS: An Introduction to the US Health Care Industry: Balancing Care, Cost, and Access,
Johns Hopkins University Press, 2020, pp.435-498.
(14) 康永秀生 『経済学を知らずに医療ができるか！？ 医療従事者のための医療経済学入門』 金芳堂,
2020년, 149쪽.
(15) 三原岳 『地域医療は再生するか コロナ禍における提供体制改革』 医薬経済社, 2020년, 67쪽.
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역자 주1) 환자를 중심으로 각종 의료관련 서비스 망이 구축된 네트워크.
[본고는 "일본의사신보" 2021년 4월 3일호에 게재한 '"의료의 철의 삼각형"설을 어떻게 읽을 것인가?'에 대폭 가필한 것입니다.］
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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