(통권 207호 2021.10.01. 영어논문3)
최근 발표된 흥미 있는 의료·정책학 관련 영어논문(통산 187회) ②
(2021년 그 7:9 논문)
※ 「논문명의 번역」(제1 저자명 : 논문명. 잡지명 권(호) : 시작 쪽-종료 쪽. 발행연도)
[논문의 성격] 논문의 요점(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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<기타 : 3개 논문>
○ 예방에 초점을 맞춘 통합[케어모델]은 3중의 목적을 달성할 수 있을까? 잉글랜드에서의 2개의 새로운 [통합]케어 모델의 평가
Stokes J, et al: Does prevention-focused integration lead to the triple aim?
An evaluation of two new care models in England.
Journal of Health Services Research& Policy 26(2): 125-132,2021［양적연구 ]
본 연구의 목적은 잉글랜드 솔프드(Salford)와 사우스서머싯(South Somerset)의 2지점에서 실시된 2개의 통합케어모델(선도사업)의 효과를 환자의 경험, 건강 아웃컴(outcome) 및 케어 비용이라는 ‘3중의 목표’와 관련시키면서 검토하는 것이다. 이중차이법 분석과 성향점수(propensity score)에 따른 가중치를 결합하여 2개의 케어모델과 대조군(잉글랜드의 타 지역에서 실시되고 있는 '통상적 케어')과 비교하였다. 새로운 모델 도입 후 3년간 전체 및 각 연도의 효과를 추계하였다. 이때 전국 GP(일반의 ; General Practitioner) 환자조사를 이용해서 환자경험(만성질환 매니지먼트의 조직 간 지원에 대한 환자의 평가)과 포괄적(generic) 건강상태(EQ-5D)를 측정하여 병원 입원데이터를 이용해 이차의료(병원의료)의 총비용을 측정했다. 2차적 아웃컴으로서 예방 개선의 다음 3가지 대리변수를 측정하였다 : 이차의료의 1인당 비용, 피할 수 있었던 긴급입원 및 일차의료(Primary Care)의 이용.
2개의 개입지점 모두 이차의료의 총비용은 증가하였다(솔프드에서 등록환자 1명당 연평균 74파운드 증가, 사우스서머싯에서는 연평균 45파운드 증가). 동 이차의료의 1인당 비용 130~138파운드 증가했다. 건강상태나 환자의 의료경험에 대해서는 통계적으로 유의한 효과가 없었다. 사우스서머싯에서는 비용증가 및 피할 수 있었던 응급입원 측면에서 명백한 단기적 마이너스가 생겼지만 시간이 지남에 따라 축소되었다. 결론적으로 새로운 케어모델은 이차의료비의 증가라는 예기치 못한 결과를 단기적 또는 중기적으로 발생시킬 가능성이 있다. 비용 증가는 병원을 퇴원한 환자의 평균 중증도를 증가시켰다. 예방에 초점을 맞춘 인구 전체의 통합케어 매니지먼트는 이전의 대상을 보다 한정한 모델과 동일하게 의료시스템의 3중 목표를 당장은 개선하지 못했다.
* 니키 코멘트
본 ‘뉴스레터’ 203호(2021년 6월)의 15쪽에서 소개한, ‘[잉글랜드에서] 복잡한 [케어] 욕구(needs)를 가진 사람들을 대상으로 한 [2개의] 통합케어를 평가한다’(Kasteridis P, et al:
Evaluating integrated care for people with complex needs. Journal of Health Services
Research & Policy 26(1): 46-53, 2021)에 이은 보고입니다. 2개의 사업에 대하여는 이쪽을 읽어주시기 바랍니다. 첫 번째 보고에서는 통합케어모델에서도 서비스 이용·사망률은 저하되지 않는다는 결과였습니다. 이번에는 비용의 변화를 중심으로 검토하고 있는데, 이른바 개체군 접근법(population approach)에 의한 포괄케어모델에서도 건강 아웃컴은 개선되지 않고 총비용은 증가한다고 하는 결과는 중요하다고 생각합니다.
○ [잉글랜드에서] 구조, 프로세스 및 아웃컴과 관련된 [경제적] 인센티브가 일차의료(primary care) 의사의 전국 [당뇨병] 예방프로그램에 대한 환자 소개에 미치는 영향
McManus E, et al: The effects of structure, process and outcome incentives on primary
care referrals to a national prevention programme. Health Economics 30(6): 1396-1416, 2021［양적연구］
의료에서의 경제적 인센티브(성과에 근거한 지불(P4P))는 과거 20년간 널리 이용되고 있지만, 이것을 구조, 프로세스 또는 아웃컴과 연결시켜야 하는지의 여부에 대한 에비던스는 빈약하다. 다른 유형의 경제적 인센티브가 잉글랜드에서의 새로운 전국 당뇨병 예방프로그램에 대한 일반의의 환자 소개 수와 효과에 미치는 영향을 검토하였다. 효과의 지표로서 환자 소개 수와 실제 프로그램으로의 참가자를 이용했다. 각 지역의 임상 위탁 그룹(Clinical Commissioning Groups(CCG). NHS1)의 법정조직으로 의료 욕구의 평가, 우선도 결정, 서비스 조달, 서비스 제공자와의 계약 등을 실시한다. 이하, 커미셔너(commissioner)의 경제적 인센티브의 이용 상황을 조사하고 이를 2016년 4월~2018년 3월에 5,170명의 일반의로부터 프로그램으로의 환자소개 수 정보와 링크했다. 다변량 프로빗(Probit）회귀로 다른 유형의 인센티브 사용에 관련된 커미셔너의 특성을 동정(同定)하였다. 음이항 회귀분석(Negative Binomial Regression)로 그것이 일반의의 환자 소개와 프로그램 참가에 미치는 영향을 추계하였다.
커미셔너는 대부분의 지역(89%)에서 경제적 인센티브를 제시하고 있었으며, 이 중 38%는 구조와 관련된 인센티브를, 69%는 프로세스와 관련된 인센티브를, 22%는 아웃컴(프로그램에 소개된 환자 수)과 관련된 인센티브를 이용하였다. 또한 경제적 인센티브가 없는 경우와 비교하여 구조 또는 프로세스에 관련된 인센티브 모두, 환자 소개나 프로그램 참가의 증가와 유의한 관련은 없었다. 하지만 아웃컴에 관련된 인센티브는 84%의 환자 소개 증가 및 93%의 프로그램 참여와 유의하게 관련되어 있었다. 성과에 근거한 지불 중에 아웃컴에 관한 인센티브만이 이 전국 당뇨병 예방프로그램으로의 참가를 촉진하고 있었다.
* 니키 코멘트
논문 테마는 매력적이지만, ‘아웃컴’ 지표가 ‘프로그램에 소개된 환자 수’인 것은 양두구육(羊頭狗肉)입니다 : 건강 아웃컴이란 일반적으로는 건강상태의 개선(본 논문의 경우 당뇨병의 증상이나 검사치의 개선, 합병증 예방 등)을 의미하며, 이것은 '프로세스 지표'입니다.
○ [캐나다 노화에 관한 종단조사]에서 [장애인에 대한] 비공식적(informal)인 재택케어와 공식적(formal)인 재택케어는 대체인가 보충인가 : 작용수식인자(作用修飾因子)로서의 활동 제한
Zhang W, et al: Substitutes or complements between informal and formal home care
in the Canadian longitudinal study on aging : Functional impairment as an effect modifier.
Health Policy 125(9): 1267-1275, 2021 [양적연구]
캐나다에서든 세계 어디에서든 정책결정자는 비공식적인 재택케어와 공식적인 재택케어(이하, 비공식케어와 공식케어) 간의 재원 배분과 싸우고 있다. 이러한 두 가지 타입의 케어 관계를 이해하는 것은 재원 배분에 있어 유용하다. 본 연구에서는 '캐나다 노령에 관한 종단조사'(CLSA)를 이용하여 비공식케어와 공식케어와의 관계를 조사하여, 이 관계가 활동제한(일상생활 활동 또는 수단적 일상생활 활동의 제한)의 수준에 따라 달라지는지의 여부를 평가하였다. 조사대상이 과거 12개월 동안 받았다고 자진 신고한 비공식케어와 공식케어의 총시간을 이용하여, 양자의 관계를 2개 부문 모델과 조작변수법을 이용해 평가했다. 활동제한은 7개의 일상생활 활동(탈의, 식사, 보행 등)과 7개의 수단적 일상생활 활동(전화걸기, 쇼핑, 식사 준비 등)의 제한 합계(1~14)에 따라 평가했다. 조사대상은 활동제한이 있는 5,219명이며, 평균연령은 65.6세로, 여자가 72.1%를 차지하고 있었다. CLSA는 공식케어를 유급 노동자 또는 자원봉사단체가 질병 또는 일상생활 활동제한으로 재택생활을 계속하는 사람들에게 제공하는 전문적 원조로 정의하고 있다.
그 결과 비공식케어의 잠재적 내생성(內生性 ; endogeneity)을 고려하는 것이 비정하게 중요한 것으로 밝혀졌다. 중년(45~64세), 노년(65세 이상) 모두 비공식케어의 시간과 공식케어를 받을 확률 사이에는 부(負)의 상관관계가 있는 것 및 비공식케어 시간과 활동 제한 수준 간의 상호작용 항목의 계수는 부인 것을 확인했다. 이상의 결과는 비공식케어와 공식케어 사이에는 대체 관계가 있다는 것과 이 대체 관계는 활동제한이 심한 중·노년층에서 더 강하다는 것을 시사한다. 본 연구는 비공식케어와 공식케어의 관계에서 활동제한이 작용수식인자임을 나타낸 드문 연구 중에 하나이며, 정책결정자가 비공식케어와 공식케어와의 복잡한 관계를 이해하고 적절한 정책을 실시하는 것에 도움을 줄 것이다.
* 니키 코멘트
활동제한 수준이 비공식적인 재택케어와 공식적인 재택케어와의 관계에 큰 영향을 미친다는 것을 정량적으로 보여준 귀중한 연구로, 재택케어 연구자 필독이라고 생각합니다. 또한 "functional impairment"는 직역하면 ‘기능적 장애’가 되어, ‘국제생활기능분류(ICF)’의 '기능장애'(심신기능 또는 신체구조상의 문제)를 의미한다고 잘못 해석되므로, '활동제한'(개인이 활동을 할 때 발생하는 어려움. 구 명칭은 능력 저하 또는 능력제한)이라고 번역하였습니다(WHO "ICF 국제생활기능분류 - 국제장애분류개정판" 중앙법규, 2001, 9쪽).
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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