(통권 207호 2021.10.01. 논문1-1)
논문 : 재무성의 20년간 의료·사회보장 개혁 입장(stance) 변화의 검토
- 혼합진료 전면 해금으로부터 전환 시기를 중심으로 ①
('니키 교수의 의료시평(195)' 『문화련정보』 2021년 10월호(523호) : 20~27쪽)
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서론
사회정책학회 관동부회는 올해(2021년) 7월 24일에 저의 저서 “코로나 위기 후의 의료·사회보장 개혁(コロナ危機後の医療・社会保障改革)”의 합평회를 개최해 주었습니다(1). 이 책의 제1장 제1절에서는 '경제산업성과 후생노동성 간의 의료·사회보장 개혁 스탠스에 대한 세 가지 차이'를 언급했습니다.
이와 관련하여 오다마 타카아키(尾玉剛士, 돗쿄대학 외국어학부 준교수)로부터 다음과 같은 질문을 받았습니다. “[최근] 재무성의 의료개혁에 대한 관여는 완전히 정착된 것 같습니다. 최근 20년 동안에 저자[니키]는 의료개혁에 관한 재무성의 자세나 주장에 대해 현저한 변화를 관찰하고 계셨습니까? 그렇다면 그 물꼬는 언제쯤 될 것으로 보여지십니까?”
저는 이 점에 대해 지금까지 저서에서 단편적으로 언급해 왔습니다만, 정리하여 논문화한 적은 없습니다. 그래서 본고에서는 제가 지금까지 해왔던 저서의 내용을 정리하여 저의 인식(변화)을 말씀드리겠습니다. 아울러 재무성의 견해를 거의 그대로 반영하고 있는 재정제도등심의회의1) 2001~2021년의 '건의'의 사회보장·의료 부분의 기술 변화를 지적합니다【주1】. 결론에 재무성의 '악당' 변신의 속도·비정함에 주의를 환기시킵니다.
결론적으로 말하면 재무성의 스탠스·'정세'의 변화(신자유주의로부터의 전환)는 2005년 후반~2006년에 생겼다고 저는 판단합니다.
2000년 전후는 혼합진료2) 해금을 주장
저는 2001년 '21세기 초두의 의료·사회보장 개혁의 3가지 시나리오'를 제기했을 때, 첫 번째 시나리오로서 '신자유주의적 개혁'을 들고, ‘이것은 재계, 경제관청, 그리고 “외압” = 미국이 추진하려고 하는 개혁’이라고 설명했습니다(2). 2004년 출판된 “의료개혁과 병원(医療改革と病院)”에서도 같은 설명을 했습니다(3).
이 시점에서 저는 ‘경제관청’으로서는, 경제산업성과 재무성을 염두에 두고 있었습니다. 제가 그렇게 판단한 근거는 두 가지가 있습니다. 하나는 대장성3)(당시)의 나카가와 마코토(中川真) 주계국 후생제3계 주사가 1996년에 의료분야에서의 신자유주의적 개혁의 중심이라고 할 수 있는 혼합진료의 전면 해금(解禁)을 강력하게 주장했기 때문입니다. 나카가와 씨는 “BAMBOO4)” 2월호 인터뷰에서 '특정요양비제도5)[현재의 보험외병용요양비제도6)]를 활용해 초진료, 간호료, 약제비 등 '모든 진료를 혼합진료적인 것으로 재편성해 나갈 것'을 주장했습니다(4). 그는 6월의 '재정 문제와 사회보장제도의 변혁'이라는 제목의 강연에서도 '정부와 민간의 역할분담'에 대해 다음과 같이 호소하였습니다. “향후 공적보장은 기초적인 서비스에 한정하고, 그 이외의 추가 부분은 본인 선택, 본인 책임, 본인 부담으로 민간 서비스를 받는 형태로 진행해야 하지 않을까?”(5).
또 하나는 2003년 봄의 '건의'가 '공적보험이 보장하는 범위의 근본적 재검토' 중 하나로 '이른바 혼합진료, 특정요양비의 근본적 확충'을 들고 있었던 것으로 같은 주장은 2004년 봄, 2005년 봄 '건의'에도 포함되었습니다.
2005년 후반~2006년에 방향 전환
그러나 2005년 후반에 재무성이 궤도 수정한 것을 알 수 있었습니다. 그 계기는 같은 해 8월에 일본병원회가 주최한 심포지엄 ‘국가 재정과 향후의 의료 정책’(제가 사회)에서, 재무성의 무카이 하루키(向井治紀) 주계국 법규과장이 ‘오릭스[미야우치7) 궁내규제개혁·민간개방추진회의8) 의장 - 니키]의 혼합진료 해금, 병원 주식회사 참가의 주장에 가세할 생각은 없다. 공적보험의 틀을 무너뜨리려고 하는 방식은 그만두어야 한다’고 분명하게 말한 것이었습니다(6). 그 후 2006년 봄의 '건의'에서는 혼합진료에 대한 언급이 없어졌을 뿐만 아니라 [자료Ⅱ-2]의 ‘지난 3년간의 “건의”에서의 지적사항에 대해서’(일람표)의 [의료]부분에 어째서인지 과거 3년간 주장하고 있었던 혼합진료의 '근본적 확충'이 포함되지 않았습니다.
따라서 2006년 출판된 “의료경제·정책학의 시점과 연구방법(医療経済・政策学の視点と研究方法)”의 제3장에서는, ‘첫 번째 시나리오’는 ‘내각부의 경제재정자문회의9)(민간의원)나 규제개혁·민간개방추진회의, 재계나 경제관청의 일부, 그리고 “외압” = 미국이 추진하려고 하는 개혁’이라고 분석적으로 쓰고, 같은 장의 주석에서는 ‘최강의 관청인 재무성은 내각부나 경제재정자문회의 등과 함께 공적의료비의 억제를 강력하게 추진하고 있으나, 주식회사의 병원경영 해금, 혼합진료의 전면 해금에는 신중하다. 이것이 결과적으로 공적의료비의 증가를 초래할 것으로 우려되기 때문이다’고 지적했습니다(7). 다음해인 2007년에 출판한 "의료개혁(医療改革)"에서도 같은 지적을 반복했고, 그 근거로 상기의 무카이 씨의 발언을 인용했습니다(8:100쪽).
그 후 2010년에 가토리 데루유키(香取照幸) 후생노동성 정책통괄관도 '혼합진료'에 대하여 다음과 같이 말했습니다. ‘보험급여 범위의 문제에서는 (혼합진료를 인정하면) 보험진료분의 가격이 유지되지 않게 된다. 진료 측의 가격형성 영향력이 강하기 때문에, 의료비용(cost)은 아마 오를 것이다. 재무성도 혼합진료에 반대하는 것은 부메랑과 같이 비용 증가로 되돌아와 의료비가 증가하기 때문이다’(9).
이상으로부터 재무성의 의료개혁 스탠스의 변화가 생긴 것은 2005년 후반~2006년 무렵으로 추정됩니다. 이 배경으로서는 다음의 2가지를 생각할 수 있습니다. ① 2004~2005년 정부 안팎에서 벌어진 혼합진료 해금 논쟁으로 혼합진료의 전면 해금이 부정되어, 특정요양비제도를 탈바꿈한 보험외병용요양비제도에 의해 부분 해금 확대로 결말이 지어졌다(8:45-57쪽). ② 재무성이 이 논쟁을 통해 혼합진료 전면 해금이 의료비(총의료비와 공적의료비의 양쪽 모두) 증가를 초래한다는 것을 깨닫게 되었다.
[본고는 『일본의사신보』 2021년 9월 4일호(5080호)에 게재된 「재무성 20년간의 의료・사회보장개혁 입장의 변화를 어떻게 판단해야 하는가?」에 가필한 것입니다.]
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【주1】 재정제도등심의회 '건의'와 의료개혁에 대한 언급
재정제도등심의회는 2001년 1월 중앙부처 재편에 따라 재무성 발족 시에 설치된
재무장관의 자문기구로, 전신은 대장성의 재정제도심의회입니다.
매년 봄(5월 또는 6월)과 겨울(11월 또는 12월)에 '건의'를 보고하고 있습니다.
봄 '건의'는 매년 6월에 각의 결정되는 '기본방침'에 반영하는 것을 목표로 하고
있으며, 겨울의 '건의'는 다음 연도의 예산편성에 관한 방향을 보고하고 있습니다.
다만 민주당 정권 시대의 3년간 '건의'는 보고되지 않았습니다.
재무성은 1990년대까지만 해도 다른 부처의 개별 정책에 대해 드러내놓고 비판
을 하지는 않았습니다. 그러나 고이즈미 내각 출범 직후인 2001년 11월에 후생노
동성의 의료보험제도 개혁안과는 다른 '재무성안'을 공표했습니다.
이에 대해 사카구 치카라(坂口力) 후생노동성 장관은 ‘재정상의 문제를 지적하는
것은 당연하지만 각 부처가 추진하는 정책안까지 만들어 공표하는 것은 좀 월권
행위가 아니냐’고 항의했습니다(16).
그러나 재무성은 개의치 않고 그 이후의 '건의'에서는 독자적인 의료제도 개혁을
제안하였습니다.
고이즈미 정권~제1차 아베·후쿠다·아소 내각 시대 '건의'의 의료제도 개혁 제안은
거의 의료보험제도 개혁(보험급여 범위의 축소나 혼합진료의 '근본적 확충' 등)이
중심이었지만, 제2차 아베정권이 성립된 후인 2013년 겨울 '건의' 이후로는 '의료
제공체계 개혁'에 대해서도 적극 제안하게 되었고, 게다가 그 범위가 거의 매년
확대되고 있습니다. 최근 올해 봄의 '건의'에서는 '의료'가 20쪽을 차지하며, 그 중
11쪽이 의료제공체계에 관련된 것(‘신종 코로나에 대한 대응’을 포함)입니다.
'건의'의 의료제도 개혁 제안에는 의료제공 측에는 지나치게 엄격하거나 빗나간
것도 있지만, 전체적으로는 매우 치밀하여, '허점 투성이'인 경제산업성 문서와는
크게 다릅니다(1:28,17쪽).
이번에 20년 치의 '건의'를 정리해 읽고, '건의'·재무성이, 재정재건·공적의료비
억제를 위해서 꾸준히, 벽돌 쌓듯이 재무성 나름의 개혁 제안을 쌓아온 것을
잘 알 수 있었습니다. 다만, 그 모든 것이 나중에 실현된 것은 아니고, 실현되지
않은 개혁도 적지 않습니다. 예를 들어 '공적의료보험과 민간보험의 영역 범위의
재검토'는 2001년 겨울의 제1회 '건의'부터, '일정금액까지의 보험면제책임제도10)
의 도입'은 2003년 겨울의 '건의'부터, 계속해서 제안되고 있으나 실현되고 있지
않습니다. 이러한 점을 감안하면 재무성의 힘을 과대평가해서는 안 된다고 생각
합니다.
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역자 주1) 2001년에 설치된 재무장관의 자문기관으로 국가의 예산, 결산 및 회계 등을 조사·심의함.
역자 주2) 의료행위에 대해 건강보험 급여와 비급여의 병용을 인정하는 것.
역자 주3) 2001년 재무성과 금융청으로 재편되기 이전의 정부기관.
역자 주4) 일본의료기획에서 발간하는 클리닉 관련 종합정보잡지.
역자 주5) 공적건강보험 가입자가 급여적용범위 이외의 진료를 받은 경우에 일정한 규칙(rule)하에서 비급여 진료와의
병용을 인정하는 제도.
역자 주6) 혼합진료금지의 원칙을 완화할 목적으로 의료서비스를 받을 때, 공적건강보험의 지급대상이 되지 않는
평가요양 및 선정요양이고, 동시에 제공되는 기초적 진료부분에 대해서 일반의 보험진료와 동시에 보험급여로
제공되는 제도.
역자 주7) 미야우치 요시히코(오릭스주식회사 회장).
역자 주8) 2004년 내각부에 설치되고 민간 지식인 13명으로 구성·운영.
역자 주9) 2001년 내각부에 설치되어 경제·재정정책에 관한 중요 사항에 대해서 조사·심의.
역자 주10) 의료비의 일정액을 건강보험 대상에서 제외해 본인부담으로 하는 제도.
* 문헌 -----------------------------------------------------
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(1) 二木立 『コロナ危機後の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2020. (2) 二木立 『21世紀初頭の医療と介護』 勁草書房, 2001.8, 10쪽. (3) 二木立 『医療改革と病院』 勁草書房, 2004, 54쪽. (4) 中川真 「(인터뷰) 特定療養費制度を活用し混合診療へ方向転換」 『ばんぶう』 1996년 2월호(176호) : 30~31쪽. (5) 「(뉴스) 大蔵省主査が社会保障制度改革の視点を提示」 『日本醫事新報』 1996년 6월 29일호(3766호) : 65쪽. (6) 田中滋・向井治紀・武田俊彦・三上祐司・石井暎喜・二木立 「(병원장・간부직원 세미나・심포지엄) 国家財政と今後の医療政策」 『日本病院会雑誌』 2006년 7월호(53(7)) : 920~988쪽(向井氏의 발언은 979쪽. 다만, 심포지엄 당일의 발언은 약간 애매함). (7) 二木立 『医療経済・政策学の視点と研究方法』 勁草書房, 2006, 48, 66쪽. (8) 二木立 『医療改革』 勁草書房, 2007。 (9) 香取照幸 「정책통괄관(사회보장담당) 취임 인터뷰」 『社会保険旬報』 2010년 9월 1일호(2434호) : 7~8쪽. |
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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