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최근 발표된 흥미 있는 의료경제·정책학 관련 영어논문(통산 186회) ②(2021년 6:9논문)
  • 니키 류(원저자) / 이영숙(번역)
  • 승인 2021.10.09 09:25
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(통권 206호 2021.09.01. 영어논문4)
 
최근 발표된 흥미 있는 의료경제·정책학 관련 영어논문(통산 186회) ②
(2021년 6:9논문)
 
※ 「논문명의 번역」(제1저자명 : 논문명. 잡지명권(호): 시작쪽~종료쪽, 발행년도)
[논문의 성격] 논문의 요점(요지의 초역±α)의 순. 논문명 번역의 [ ]은 저의 보충.
 
 
○ [네덜란드의] 독립된 욕구(needs) 평가는 공적장기케어[보험의] 이용을 제한하는가?
Bakx P, et al: Does independent needs assessment limit use of publicly financed 
log-term care? Health Policy 125(1):41-46,2021 [양적 연구]
 
의료에서는 환자의 욕구 평가는 의료제공자에게 맡겨지는 것이 일반적이다. 대조적으로 공적장기케어에서는 욕구 평가는 종종 독립된 평가자에게 위탁된다. 욕구 평가를 분리하는 이유로서는 케어 제공자의 도덕적 해이나 제공자 유발수요의 억제를 들 수 있다. 이러한 것들은 공적장기케어보험에서는 특히 강할 가능성이 있다. 독립된 욕구 평가가 공적장기케어의 이용을 크게 억제하는지를(특히 이용자가 장기케어의 적격성에 대한 평가를 받은 후에), 네덜란드에서 조사하였다. 네덜란드 장기케어 비용의 94%는 공적장기케어 보험이 충당하고 나머지가 사회서비스법에 의한 국고부담으로 되어 있다. 네덜란드에서는 장기케어의 욕구 평가는 1998년 이전에는 케어제공자가 실시했으나, 1998년부터는 지역(region)의 독립된 평가기관에 위탁되어 2005년에는 모든 지역평가기관이 '전국욕구평가기관'으로 통합되었다.
 
전국의 약 60만 명의 장기케어 이용에 관한 행정 데이터 세트(data set)와 독립된 평가자에 의한 2012년의 적격성 판정 결과를 링크했다. 그 결과 거의 모든 케어의 종류, 인구의 서브그룹(sub-group) 및 지역에서 환자의 실제 장기케어 이용량은, 독립된 욕구 평가자가 인정한 최대 케어 양보다 상당히 적었다. 이것은 네덜란드에서는 공적장기케어 욕구의 적격성이 인정된 후에는 장기케어에서의 독립적인 욕구 평가는 케어 이용을 강제적으로 억제하고 있지는 않음을 시사한다. 단, 독립적인 욕구 평가가 장기케어 이용을 큰 폭으로 억제하고 있을 가능성은 있다. 이렇게 말할 수 있는 것은 장기케어 신청자의 상당 부분(16%)이 이것을 부인하고 있기 때문이다. 이에 더해 독립적인 평가가 일부 사람들의 신청을 억제하고 있을 가능성도 있다.
 
* 니키 코멘트 
중요한 논점에 대한 균형 있는 실증연구라고 생각합니다. 저는 독립된 욕구 평가가 장기케어 이용을 억제할 것인지, 어느 정도 억제할 것인지는 이용 가능한 케어 비용의 총액이, 국가 차원 또는 지역 차원에서 어느 정도 제약되어 있는지에 따라 다르다고 생각합니다.
 
○ 한국의 공적장기요양보험 10년간 : 고령화 되고 있는 국가들에 대한 정책적 교훈
Kim H, Kwon S4): A decade of public long-term care insurance in South Korea:
Policy lessons for aging countries. Health Policy 125(1):22–26, 2021 (open access)
[ 정책 연구]
 
한국은 고령인구가 총인구의 10%에 불과했던 2008년에 앞날을 내다보고 공적장기케어보험('노인장기요양보험제도')을 도입했다. 그 시점에서 한국은 조세를 재원으로 지방정부가 운영하고 저소득자로 대상을 한정하는 장기요양 프로그램에서, 단일 보험자인 '국민건강보험공단'이 운영하는 현행의 보편적 공적장기요양보험으로 전환했다. 공적장기요양보험은 재택케어와 시설케어의 포괄적 패키지(package)를 주로 일상생활에 도움을 필요로 하는 노인에게 제공하고 있다. 지난 10년간 본 프로그램은 급여 인구와 서비스 급여의 범위를 확대하는 데 공헌하였다 : 니즈(needs)가 많은 노인이 적용(cover)되고 서비스 제공 인프라가 정비되었다.
 
앞으로의 과제는 재정적 지속가능성, 케어코디네이션(care coordination), 지방정부의 역할이다. 한국의 경험에서 국민건강보험으로부터 공적장기요양보험의 분리는 장기케어의 탈의료화(de-medicalization)를 초래한다는 이점이 있지만, 반면 그로 인해 의료와 장기케어와의 조정(coordination)이라는 과제가 발생하는 것을 시사하고 있다. 단일 지불자의 집권화 된 공적장기요양보험에는 리스크·풀(risk pool) 기능을 강화하는 이점이 있지만, 이것이 지역 차원에서의 통합된 지역케어시스템을 디자인하는 데 있어서의 장벽이 될 가능성도 있다. 적용하는 인구, 급여의 편익과 비용, 그리고 재정적 지속가능성은 상충관계(trade off)에 있다.
 
* 니키 코멘트  
한국 장기요양보험의 10년간을 간결하고 다각적으로 개관하고 있습니다. 두 사람의 저자는 국립 서울대학교 소속 보건의료 및 복지·개호정책의 최일선 연구자로, 이 논문은 지금까지 발표해 온 것을 영어 논문으로 간략하게 정리한 것 같습니다(지인인 한국의 복지정책연구자로부터의 정보). 한국의 공적장기요양 도입은 일본보다 8년 후이지만, 일본이 고령인구 비율 17.4%였던 2000년에 도입한 것과 비교하면, ‘앞을 내다본’(proactive) 도입이었음을 알 수 있습니다. 참고로 일본의 고령인구 비율이 10%였던 것은 1980년으로 인구 고령화라는 관점에서 보면, 한국은 실질적으로 일본보다 28년이나 빨리 공적장기요양보험을 도입했다고도 할 수 있습니다.
 
○ 잉글랜드에서의 2001~2011년의 공식 케어와 비공식 케어 간 균형의 변화 : 인구조사 데이터에서 얻은 에비던스
Zigante V, et al: Changes in the balance between formal and informal care supply in 
England between 2001-2011: Evidence from census data. 
Health Economics, Policy and Law 16(2):232-249,2021 [양적 연구]
 
비공식 케어(informal care)는 잉글랜드의 사회적 케어제도에서 중요한 역할을 하고 있으며, 장기케어 시스템의 장래적 지속가능성의 열쇠가 될 것이라는 인식이 강해지고 있다. 본 논문은 비공식 케어의 시간의 흐름에 따른 변화를 탐구하는데, 특히 지방정부가 국고부담으로 제공하는 공식적인(formal) 장기케어의 2008년 이후 급격한 삭감이 비공식 케어 제공에 어느 정도 영향을 미쳤는지에 주목한다. 2001년과 2011년의 인구조사에서 얻은 소지역 데이터를 이용해서, 인구 전체에서의 비공식 케어의 빈도와 밀도(비공식 케어의 제공 시간)를 측정하였다. 연령 구조, 건강, 박탈, 소득, 고용 및 교육의 변화는 조정하였다. 공식 케어 제공의 변화가 비공식 케어에 미친 영향은 조작변수 방법에 의해 분석하여 잘 알려진 내인성(內因性)에 대처하였다.
 
그 결과, 비공식 케어의 제공은 10년간 증가하였으며, 그것은 특히 고밀도의 케어자(caregiver ; 1주간당 20시간 이상 케어)에서 두드러졌다. 공적장기케어의 삭감이 고밀도 비공식 케어의 제공 증가와 유의하게 관련이 있다는 사실도 알 수 있었다. 이것은 잉글랜드의 현행 제도에서는 공식 케어와 고밀도의 비공식 케어 사이에 대체적 관계가 있는 것을 시사하고 있다.
 
* 니키 코멘트  
19쪽의 장대하고 견고한 논문입니다. 본 논문의 신규성(新規性)은 인구조사에서 얻은 소지역 데이터(small area data)를 이용한 것에 있는 것 같습니다. 저에게는 공식 케어의 삭감이 비공식 케어의 증가를 초래하는 것은 예상하였지만, 공식 케어가 고밀도의 비공식 케어로 대체되는 것은 매우 충격적입니다. 일본에서도 개호보험제도의 급여범위는 개호수가 개정 때마다 한정되는 경향이 있으므로 '추가 시도'가 기대됩니다.
 
○ 고령자 케어 [급성기 병원에서 재택으로의] 이행 프로그램에 [비공식적인] 케어 제공자를 포괄하는 것의 가치 : 체계적 문헌 검토
Meulenbroeks I, et al: The value of caregiver inclusive practices in geriatric transitions of 
care: A systematic review. Health Policy 125(7);888-898,2021 [문헌 검토]
 
세계적으로 병원의 재원일수가 감소하고 있지만, 퇴원 후에도 복잡한 케어를 필요로 하는 고령 환자 수는 증가하고 있다. 그 결과, 보다 많은 환자와 비공식적인 케어제공자(가족 등. 이하 케어자)가 급성기 병원의 퇴원 후 지역에서 자기관리를 하도록 되어 있다. 본 연구의 목적은 비공식적인 케어자를 포괄시킨 병원에서 지역으로의 이행 프로그램이 통상적인 프로그램보다 가치 있는 케어를 제공할 수 있는지 평가하는 것이다. Medline Ovid, EMBASE Ovid, CINAHL EbscoHOST, Scopus 및 Proquest를 이용하여 고령기 증상이 있는 사람들에 대한 케어자를 포함한 이행 케어 개입에 대해 조사하여, 대조군이 있으며, 대상의 건강, 경험 또는 동시에 (a/o) 비용과 성과(outcome)를 조사하는 문헌을 검색하였다. 문헌선택의 비뚤림 위험(bias risk)은 2명의 검토자(reviewer)가 ROBINS 1과 RoB 2를 이용해 평가했다.
 
최종적으로 23개 문헌을 선정하였다. 결과는 전체적으로 편차가 컸으나, 환자 본인과 가족의 만족에 관해서는 항상 긍정적인 결과를 얻었다. 케어자를 추가한 프로그램에서는 비용이 증가해지는 경향에 있었다. 대부분의 문헌에서는 건강 성과의 차이는 없었다. 의료 전문직의 경험(만족)에 대한 충분한 에비던스는 얻지 못하였다. 현 시점에서는 케어자를 포괄시킨 이행 케어가 통상적 케어에 비해 보다 좋은 가치를 낳는지 아닌지에 대한 충분한 에비던스는 없다.
 
* 니키 코멘트  
나름대로 깊은 주제와 논점에 대한 문헌 검토인데, 확실한 에비덴스는 얻지 못하였습니다. 퇴원 지원에 관한 연구자의 참고가 될 것이라고 생각합니다. 저는 케어자를 추가한 프로그램에서는 비용이 증가하는 경향이 있었다는 결과에 주목했습니다.
 
 
역자 주4) 김홍수 서울대 보건대학원 교수, 권순만 한국보건산업진흥원 원장.
 
 

니키 류(원저자) / 이영숙(번역)  news1@silverinews.com

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