(통권 216호 2022.07.01. 영어논문5)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련 영어논문 (통산 196회) ①
(2022년분 그 4:9논문)
※ '논문명의 번역'(제1저자명 : 논문명. 잡지명 권(호) : 시작 페이지–종료 페이지, 발행 연도) [논문의 성격] 논문요지의 초역±α순. 논문명의 번역인 [ ]은 저의 보충.
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<의료통합・네트워크(5논문)>
○ [미국에서] 네트워크 이론을 통합의료 연구에 통합하다
Burns LR, et al: Integrating network theory into the study of integrated healthcare.
Social Science & Medicine 296(2022) 114664, 11pages [이론 연구]
미국의 의료정책은 통합의료를 촉진해 의료의 단편(斷片)화에 대처하는 것에 초점화해 왔다(예 : 1993년의 의료안전법, 2010년의 오바마케어법). 연구자는 이에 대응해 코디네이션(coordination)과 통합의 유형을 연구해 왔다. 그러나 30년이 지나도록 코디네이션과 통합의 편익(便益)에 대한 연구적 에비던스는 얻지 못했다. 우리는 다음의 3가지 방법으로 연구의 초점을 바꿔야 한다고 주장한다 : (1) 사회적 네트워크를 이용해 Relational coordination(특정 과제를 달성하기 위해 특정 상대와의 사이에서 이루어지는 의사소통 및 그 배경에 있는 인간관계가 서로 높아지는 프로세스)과 통합의료를 연구하는 것, (2) 통합의료를 미시・메조・매크로의 3단계로 분석하는 것, (3) 환자의 아웃컴에 가장 영향을 미치는 임상적 통합에 초점을 맞춘다. 우리는 이러한 재초점화의 구체적인 예를 제시해 향후 연구의 길을 제시한다.
* 니키 코멘트
지난 30년간 미국 의료제공조직의 통합이나 코디네이션, 네트워크 연구를 주도해 온 Burns나 Shortell 등에 의한 이론 연구(문헌 검토를 포함)로 이 분야 연구자 필독이라고 생각합니다. 저는 2000년에 ‘보건・의료・복지 복합체와 IDS [Integrated Delivery systems]의 미일
비교 연구’를 하였을 때에, ‘IDS의 경영적・경제적 효과를 엄밀한 통계 기법을 이용해 증명한 실증 연구는 거의 존재하지 않는다’고 지적했습니다(“21世紀初頭の医療と介護(21세기 초두의 의료와 개호) 勁草書房, 2001, 277쪽). 그 후 20년간의 연구에서 그 사실이 재확인되었다고 할 수 있습니다.
○ [미국] 매사추세츠주(州)에서 의사와 병원의 수직통합과 공동계약의 가격효과
Curto V, et al: Price effects of vertical integration and joint contracting between physicians
and hospitals in Massachusetts. Health Affairs 41(5):741-750, 2022 [양적 연구]
최근 의료에 있어서의 수직통합을 독점금지법 규제 당국(當局)이나 주정부가 정밀 조사하게 되었다. 의사와 병원 간 수직통합과 공동계약('임상통합 네트워크')의 추세, 지리적 편차 및 가격효과에 대해 매사추세츠주의 2013~2017년 의사와 병원 간 계약・관계(affiliations)와 전체 보험자의 진료수가 청구 데이터를 이용해 조사했다. 병원그룹(hospital systems)을 각각의 병원진료권(hospital referral region)에서의 퇴원환자 수 점유율을 토대로 대규모(20% 이상), 중규모(10% 이상~20% 미만), 소규모(10% 미만)로 분류하였다.
소규모・중규모 병원그룹과 수직통합・공동계약하고 있는 일차의료(primary care) 의사 비율은 2013년 19.5%에서 2017년 32.8%로 증가했다. 전문의 비율은 같은 기간 26.1%에서 37.8%로 증가했다. 반면 대규모 병원그룹과 수직통합・공동계약한 의사 비율은 미미하게 감소했다. 수직통합・공동계약 비율의 지역적 편차는 확대되고 있었다. 수직통합・공동계약에 의해 2013~2017년 외래진료의 평균 의사진찰료(공적보험 분을 제외함. 이하, 진찰료)가 상승하고 있음을 발견했다: 일차의료 의사의 진찰료 연간 증가율은 2013년 2.1%에서 2017년 12.0%로 상승했고, 전문의는 0.7%에서 6.0%로 상승했다. 의사 진찰료의 상승은 대규모 병원 그룹에서 더 컸다. 이상으로부터 의사와 병원 간 수직통합・공동계약은 의사 진찰료의 대폭적인 상승을 초래했다는 '강한 에비던스'를 얻을 수 있으며, 이는 의료가격 상승에 제동을 걸고자 하는 정책담당자에게 유용한 정보를 제공할 수 있다.
* 니키 코멘트
주민의 대부분이 공공・민간 의료보험에 가입해 있어, 각종 의료정보가 정비되어 있는 매사추세츠주(인구 약 700만 명)이기 때문에 가능한 정밀한 연구라고 생각합니다. 기존의 연구가 대부분 병원과 의사 간 수직통합만을 조사했던 것에 반해, 본 연구는 병원과 의사 간 공동계약도 포함하고 있는 것에 특색이 있으며, 양쪽 모두 의사, 특히 일차의료 의사의 진찰료 상승을 초래했음을 밝히고 있습니다. 그러나 웬일인지 원래 데이터의 제약 때문에 수직통합과 공동계약 구분은 불가능하다고 합니다.
○ [미국에서의] 병원・순환기 전문의의 통합은 종종 진료소 매수 없이 생겨나고 있다
Post B, et al: Hospital-cardiologist integration often occurs without a practice acquisition.
Health Services Research 57(2):333-339, 2022 [양적 연구]
본 연구의 목적은 최근의 병원・순환기 전문의의 통합 중에서 어느 정도가 의사진료소의 매수에 의해 생기고, 어느 정도가 개별 의사가 고용되는 것을 스스로 선택하여 생기는지를 비교하는 것이다. 의사진료소 매수는 보도에서도 상당히 주목받고 있지만, 통합은 개별 의사가 병원에 고용되어 진료하는 것을 수용함으로써도 생길 수 있기 때문이다. 미국의사회 의사 마스터 파일(master file)과 메디케어 데이터를 이용해 2011~2018년 병원・순환기 전문의의 통합 변화를 분석했다. 통합 변화와 개원의 수와 병원에 고용된 의사 수의 변화를 조사했다.
그 결과 병원그룹에 통합된 순환기 전문의의 비율은 2011년 18%에서 2016년 25%로 상승했다. 이 상승 중 48%는 진료소 매수에 의한 것이 아니었다. 과거 5년간 레지던트를 종료한 의사(신규 전문의(Early Career Doctor))의 통합률은 높고, 게다가 상승하고 있었다 : 신규 전문의 중 병원 그룹에 참여한 의사 비율은 같은 기간 25%에서 32%로 상승해, 이는 신규 전문의 중 병원을 기반으로 진료를 시작하는 의사 비율이 급증하고 있음을 보여준다. 이상에서 병원・순환기 전문의 통합의 상당 부분이 개별 의사가 병원에 고용됨으로써 발생하는 것으로 나타났다고 결론지어진다.
* 니키 코멘트
종래의 대부분의 연구는 미국의 병원・의사 통합은 주로 병원에 의한 진료소(대부분 그룹진료의 진료소)의 매수에 의해서 증가하고 있다고 상정하고 있었지만, 적어도 순환기 전문의에서는 통합의 약 절반은 개개의 의사가 병원에 고용됨으로써 발생하고 있음을 밝히고 있습니다. 다만, 이것은 일본에서는 당연한 것입니다.
○ [미국에서의] 계약 네트워크의 회원이 되는 것이 병원의 질과 재무 실적에 미치는 영향
Jin B, et al: Effects of affiliation network membership on hospital quality and financial
performance. Health Services Research 57(2):248-258, 2022 [양적 연구]
계약 네트워크란 고품질의 의료그룹이 스폰서로 있는 프랜차이즈와 비슷한 네트워크로, 참여 병원은 스폰서의 경영적・임상적 자원에 접근하기 위해 연회비를 낸다. 본 연구의 목적은 이에 대한 병원 참여가 임상적 질, 환자경험 가치척도 및 재무 실적에 미치는 영향을 경쟁하는 병원과 비교하는 것이다. 네트워크 회원 데이터는 보도자료(press release)와 4개 스폰서(Mayo Clinic, Cleveland Clinic, MD Anderson, Memorial Sloan Kettering) 웹사이트,
미국병원협회의 연간 조사, 메디케어(Medicare)·메디케이드(Medicaid) 서비스센터의 병원 비교 및 의료비용 정보시스템에서 얻었다. 모든 데이터는 2005~2016년의 것이다(연구디자인과 데이터 수집방법은 생략).
전체적으로 보면, 네트워크 참여 병원(N=199)의 임상적 질 변화는 유의하지 않았지만, 비참여 병원과 비교해 순소득은 38,500달러 늘어, 영업이익률은 6.6% 상승하고 있었다(p값=0.01-0.08). 복수의 전문 참여 병원에서는 어느 지표에서도 개선되지 않았다. 암에 한정한 참여 병원은 순소득이 96,900달러, 영업이익률이 3.6%(p값 0.05) 상승하였다. 네트워크 참여 병원의 환자경험 가치척도는 경쟁 병원과 다르지 않았다. 이상으로부터 질에 초점화된 미션에도 불구하고 계약 네트워크 참여는 병원의 질 공적 척도 개선을 보장하지 않지만 재정적 개선은 얻을 수 있다고 결론지어진다.
* 니키 코멘트
미국을 대표하는 초브랜드 의료그룹이 스폰서로 있는 '계약 네트워크'에 병원이 참여하는 것에 대한 임상적・경제적 효과를 정량적으로 검토한 첫 연구라고 합니다. 참가에 의해 의료의 질이나 환자경험 가치는 향상되지 않지만, 병원의 영업이익은 증가한다(대략 의료비도 증가한다)는 결론은, 종래 병원의 의료 통합・네트워크화의 지금까지의 지견과 일치하고 있습니다.
○ 전문직 통합의료 거버넌스에 대한 기여 : 덴마크에서의 사례 연구에 기반한 개념적 분석틀을 위해
Burau V, et al: The contribution of professions to the governance of integrated care:
Towards a conceptual framework based on case studies from Denmark. Journal of He
alth Services Research & Policy 27(2):106-113, 2022 [질적 연구]
통합의료의 양호한 거버넌스는 더 나은 의료의 핵심이지만 전문직이 이를 실현하는 데 어떻게 기여할 수 있을지에 대해서는 거의 알려지지 않았다. 본 연구의 목적은 전문직이 통합의료 거버넌스에 어떻게 기여하는지 분석하기 위한 개념적 분석틀을 도입하고, 이를 집필자가 덴마크에서 실시한 5개 사례연구의 2차적 분석을 위한 분석틀로 응용하는 것이다. 전문직이 통합의료 거버넌스에 대해 무엇을, 어떻게, 어떤 방법으로 기여하는지 찾아내는 분석틀을 개발했다. 덴마크에서의 5가지 질적 연구를 이용해 코디네이션을 통합의료의 지표로 삼았다. 내용분석을 사용하여 연역적 요소와 기능적 요소를 조합하였다.
의료 전문직은 매우 다양한 활동을 하고 있으며, 그곳에서는 공식적인 코디네이션과 비공식적 코디네이션이 결합되어 있었다. 전문직은 다양한 적응(適應) 메커니즘을 다양한 수준으로 이용해 코디네이션을 지역적 문맥(文脈)에 적합하게 하고 있었다. 전문직은 연동되는 여러 원리(interlocking rationales)로 구동되고 있었다.
* 니키 코멘트
integrated care는 미국에서는 주로 급성기 의료에서 병원과 의사 간 통합을 의미하는데, 이것과 달리 유럽국가에서는 지역・주민 차원에서의 의료・사회서비스의 통합이나 다전문직 연계를 의미하는 경우가 많아, 본 논문도 그 문맥으로 이해해야 한다고 생각합니다. 본 논문의 제목은 언뜻 매력적이지만, 핵심 개념인 integrated care와 professions의 정의를 전혀 하지 않은 채 (제가 보기에는) 독선적인 분석・주장으로 시종하고 있어 ???입니다. 제 경험으로는 여러 나라뿐만이 아니라 일본에서도 ‘질적 연구’에는 비슷한 것들이 많습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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