(통권 168호 2018.07.01. 영어논문 7편)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련의 영어논문(통산 148회)
※ 「논문명의 일본어 번역」(주 저자명 : 논문명. 잡지명 권(호) : 시작 페이지 – 종료 페이지, 발행 연도)［논문의 성격］논문의 요약(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 일본어 번역 중의 것［ ］은 저의 보충.
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○ 종말기질환에 대한 연명치료는 특별한 케이스인가? (영국에서의) 선택과 사회적 관점의 탐구
McHugh N, et al : Are life -extending treatments for terminal illness a special case?
Exploring choices and societal viewpoints. Social Science & Medicine 198 : 61 -69,
2018.［양적 연구］
영국의 국립의료기술평가기구(NICE)가 종말기 연명치료의 평가에 이용하고 있는 기준은 그러한 치료로 얻을 수 있는 건강개선(health gains)은 그 이외의 건강개선보다 가치가 있는 것을 전제로 하고 있다. 이 정책은 사회적 가치관에 배경을 두고 있다고 주장하고 있지만, 선호에 대한 제반 연구로부터 얻을 수 있던 에비덴스는 제각각이고, 면밀한 연구는 복수의 다른 사회적 관점이 존재하는 것을 나타내고 있다. 그러나 정책 그 자체에 대한 선호를 조사하거나 선호의 이해를 깊게 하기 위해서 복수의 방법을 결합한 연구는 거의 없다.
본 연구에서 설문은 NICE의 종말기 가이던스(guidence)에 대한 국가레벨 및 지방레벨에서의 지지가 어느 정도 있는지를 조사할 수 있도록 디자인했다. 이러한 「의사결정 규칙」이나 「치료 선택」에 대한 설문의 온라인 조사를 2014년 5월에 실시해, 1496명으로부터 회답을 얻었다. 회답자는 종말기환자에 대한 종말기치료의 제공에 관련한 3가지 시점 중에 어느 것에 동의할 것인지에 대해서 회답했다.
의사결정 규칙에 대한 설문은 다음과 같은 3가지 정책을 포함하고 있다. ① DA - 표준적인 「금액에 알맞는 가치(value for money)」 시험이고, 이것은 모든 의료기술에 적용된다. ② DB - 종말기질환의 모든 치료에 특별한 배려를 한다. ③ DC - 종말기질환에 대한 특정한 카테고리의 치료에 한해서 특별한 배려를 한다. 구체적으로는 연명(NICE의 종말기 가이던스), 또는 QOL의 개선. 3가지 치료 선택은 다음과 같다. ① TA - 종말기질환이 아닌 환자의 QOL을 개선한다. ② TB - 종말기 환자의 연명을 한다. ③ TC - 종말기의 QOL을 개선한다.
의사결정 규칙에서는 DC에 대한 지지가 가장 많고(45%), 그것의 지지자의 상당수는 치료가 QOL을 개선할 때에만 종말기에 대한 특별한 배려를 지지했다. 가장 지지가 많았던 치료 선택은 TA(51%)와 TC(43%)였다. 종합적으로 보면, 본 연구는 시민이 NICE의 종말기 가이던스와 종말기에서의 연명에 대한 초점화를 지지하고 있다는 주장에 의문을 던져 사회적 가치판단이 다양한 것을 증명하고 있다.
* 니키 코멘트
상기 「요지」에서는 생략되고 있지만, 본문에서 회답은 성, 연령 구분, 민족성(ethnicity),
지방, 사회경제적 구분, 교육 레벨, 소득별로도 집계되고 있습니다. 이것에 따라 영국 국민의 종말기 치료에 대한 선호가 얼마나 다양한지를 알 수 있습니다. 일본에서도 동일한 종류의 조사를 할 것이 기대됩니다.
○ (미국의) 고령 메디케어 수급자에서의 알츠하이머병과 관련 질환 및 본인부담 의료비와 그 부담
Dwibedi N, et al : Alzheimer disease and related disorders and out -of -pocket health
care spending and burden among elderly Medicare beneficiaries. Medical Care 56(3) :
240 -246, 2018［양적 연구］
본 연구의 목적은 65세 이상의 고령자에서의 알츠하이머병과 관련 질환(이하, 알츠하이머병)에 수반하는 과잉의 본인부담 의료비를 추계하는 것이다. 2012년의 메디케어 급여실태조사의 데이터를 이용해 후방시(後方視)적 횡단면 조사를 실시했다. 조사 표본은 지역 거주의 고령자로 어느 정도의 의료비가 지출되고, 2012년을 통해서 메디케어에 가입하고 있던 자이다(알츠하이머병을 가지고 있는 자 462명, 가지고 있지 않는 자 7160명). 1인당 본인부담 의료비 총액과 다음의 5종류의 서비스 종류별 본인부담 의료비를 추계했다 : 입원, 외래, 재택, 처방약, 기타 서비스. 본인부담액에서 소득에 대한(본인부담) 의료비 비율을 계산해 이 비율이 10%를 넘었을 경우, 고액 본인부담이라고 정의했다. 다변량해석(multivariate analysis)으로서 최소 2승(二乘)회귀와 로지스틱 회귀를 사용하고, 그때에 다음과 같은 요인을 조정했다 : Andersen의 서비스 이용의 행동모델에서의 소인(素因 ; predisposing), 이용촉진요인(enabling), 욕구(needs) 요인, 개인적 건강습관, 외적 환경요인.
1인당 평균 본인부담 의료비는 알츠하이머병을 가지고 있는 자가 가지고 있지 않는 자보다 높았다(3,285달러 대 1,895달러). 재택케어와 처방약의 본인부담이 본인부담 총액에 대한 비율은 알츠하이머병을 가지고 있는 자에게서 52%(양자 중 재택케어의 본인부담은 50.8%), 가지고 있지 않는 자에게서 34%(동 8.1%)였다. 고액 본인부담의 비율은 알츠하이머병을 가지고 있는 고령자가 가지고 있지 않는 자보다 높았다(오즈비(odds ratio), 1.49. 95% 신뢰구간 1.13-1.97). 결론적으로 알츠하이머병은 과잉의 본인부담과 관련하고 있으며, 그 주된 요인은 처방약과 재택케어의 본인부담이라고 할 수 있다.
* 니키 코멘트
전국 대표표본을 사용해 고령자의 알츠하이머병의 유무(有無)별 본인부담 의료비를 다면적으로 조사한 귀중한 연구로, 일본에서도 동종의 조사가 기대됩니다. 다만, 검토되고 있는 것은 금전으로 표시된 의료비 본인부담뿐이고, 의료 이외의 본인부담이나 금전으로 표시되지 않는 비용(가족개호 등)은 조사되고 있지 않습니다. 개인적인 일이지만, 저는 1992-1993년의 미국 UCLA 공중위생대학원 유학 시절에, Andersen 교수의 강의를 듣고, 그 분의 「서비스 이용의 행동모델」도 배웠습니다. 그 모델이 그 후에도 개정되어 현재에도 실증연구의 분석 골조로서 이용되고 있는 것에 놀랐습니다. 이 모델에 대한 최신의 일본어 해설 논문은 고바야시 테츠야(小林哲也) 「Andersen의 서비스 이용의 행동모델에서의 Context의 개념」(「인간관계학연구(오쯔마여자대학교 인간관계학부 기요(紀要))」 17:55-63, 2015. 인터넷상에 공개)라고 생각합니다. 다만, 본 연구에서는 이 모델을 사용함에 따라 얻을 수 있었던 추가적 지견(知見)은 거의 없다는 생각이 들었습니다.
○ 소득의 풍부함과 부의 궁핍함? (유럽에서의) 고령자의 장기케어 이용의 분포를 분석할 때에 이용하는 사회경제적 지위의 (2가지) 척도의 영향
Rodrigues R, et al : Income -rich and wealth -poor? The impact of measures of socio
-economic status in the analysis of the distribution of long -term care use among
older people. Health Economics 27(3) : 637 -646, 2018［양적 연구］
본 논문은 지역거주 고령자의 비공식(informal)케어, 재택케어의 이용 분포를 분석할 때, 사회경제 지위의 2가지 척도(소득과 부)를 이용하는 것에 대한 영향을 조사하는 것이다. 「유럽 건강・가령(加齡)・퇴직조사」(14개국 참가)의 데이터를 이용했다. 등가(等價) 가계순소득과 등가 순자산(실물자산＋금융자산 등. 부의 근사(近似) 변수)을 사용해 비공식케어와 재택케어의 이용의 정정(訂正) 집중도 지수의 차이를 추계했다. 가계는 소득, 자산 레벨별로 5개 구분을 했다. 사회경제적 지위 척도와 욕구(needs)의 차이를 고려하고, 수평적 불평등 지수도 계산했다.
그 결과, 부를 순위변수로서 사용하면 비공식케어와 재택케어의 이용에서는 빈곤자에게 유리한 불평등의 정도는 약했다(less pro–poor inequality). 욕구의 차이를 표준화 하여도(수평적 불평등), 부는 비공식케어에 관해서는 역시 빈곤자에게 유리한 분포가 약했다. 그러나 소득 레벨로 비교하면, 재택케어에 대해서는 반대의 결과를 얻을 수 있었다(저소득자가 재택케어를 이용하고 있음). 본 논문의 「고찰」에서는 이러한 차이가 생기는 이유 및 연구적・정책적 함의에 대해서 논한다.
* 니키 코멘트
사회경제적 지위(상태)가 비공식케어나 재택케어의 이용에 끼치는 영향에 대한 연구는 많이 있지만, 가계의 소득과 부(자산)의 레벨이 그러한 것들에게 끼치는 영향을 추계하고, 게다가 양자의 영향의 차이를 검토한, 세계 최초의 실증연구라고 합니다. 일본에서도 앞으로 소득에 따른 부담에 추가해, 부(자산)에 따른 부담의 도입이 검토될 방향인 것을 생각하면, 본 연구는 귀중하다고 생각합니다.
○ 고령화와 인구 변화의 시대의 「Fair inning」
Hazra NC, et al : 'Fair innings' in the face of ageing and demographic change.
Health Economics, Policy and Law 13(2) : 209 -217, 2018［평론］
현재 80세 이상의 고령자는 세계에 1억 2500만 명이며, 유엔은 2050년에는 그 수가 3배가 될 것으로 예측하고 있다. 남은 생애의 연장과 고령인구의 급증은 긍정적인 변화로 간주되어지고 있지만, 그 결과로 생기는 의료비 부담은 의료서비스의 주요한 염려 사항이 되고 있다. 우리는 윌리엄스가 1997년에 제기한 「Fair inning」의 주장을, 기술적・인구적 변화라고 하는 관점에서 재검토하고, 장수가 젊은 세대에 대한 불공정한 무거운 부담을 부과할 가능성이 있다는 주장에 이의를 제기한다.
우리는 공평・효율적인 트레이드 오프(trade off)에 대해서, 그것이 증가하고 있는 80세 이상 인구 및 사회 전체에 대해서 가지는 의미라고 하는 관점에서 검토한다. QALY와 몇 세대에 걸친 남은 생애의 차이를 이용해 청년세대 대 고령세대간 치료의 비용
대 효과의 비교에 대해서도 검토한다. 사회적 가치판단에 대한 명확한 합의는 결코 얻을 수 없다는 것을 인정하면서, 우리는 초고령자에 대한, 최근의 남은 생애의 연장하에서의 반(反)고령자 차별의 입장(stance)을 강력하게 지시하는 실증적 에비덴스를 나타낸다.
* 니키 코멘트
「Fair inning」은 영국의 지도자적인 의료경제학자 고(故) 윌리암스 씨가 1997년에 제기한 주장이며, 각자는 모두 적절한 의료를 받아 건강한 「정상」연한(年限)(a 'normal' span of years in good health)을 살 기회가 주어져야 하고, 의료의 공정하고 효율적인 분배를 위해서는 그 「정상」연한을 전부 살아온 고령자는 청년에게 의료자원의 이용을 양보해야 한다는 것입니다. Fair inning은 일본에서는 표면화해서는 거의 주장되지 않지만, 영국에서는 상당히 유력합니다. 본 논문은 Fair inning론을 비판적으로 재검토하고 있는데, 의료윤리나 의료의 비용 대 효과평가의 연구자 필독이라고 생각합니다.
또한, Fair inning론에 대해서는 그랙 보그너 등 『누구의 건강이 우선되는 것인가 - 의료자원의 윤리학』(이와나미서점, 2017)의 제4장 162-175쪽에 자세하게 해설되어 있습니다.
○ 고령화와 의료비 : (스페인 카탈로니아주에서의) 개인의 건강상태의 역할의 탐구
Carreras M, et al : Ageing and healthcare expenditures : Exploring the role of
individual health status. Health Economics 27(5) : 865 -876, 2018.［양적 연구］
1999년에 Zweifel 등은 고령화와 의료비의 통념에 의문을 던졌다. 그들에 의하면, 연령과 의료비와의 정(正)의 상관은 고령이 될수록 사망률이 높아지는 것과 사망비용이 높아지기 때문이다. 격심한 논쟁 후에, 의료비를 분석할 때 사망까지의 근접함(proximity to
death)이 중요하다는 새로운 합의를 얻을 수 있었다. 그러나 개인의 건강상태의 영향에 대해서는 불분명한 채 그대로이다. 본 연구의 목적은 개인의 건강상태가 의료비에 미치는 영향을 분석하고, 그것과 사망까지의 근접함과 인구적 영향을 비교해, 의료서비스와 비용에 대해서 포괄적으로 검토하는 것이다.
이를 위해 스페인 카탈로니아주의 공적 의료통합조직이 가진 30~95세의 61,473명의 2012년 의료서비스 구분별 의료비 데이터를 이용해 2단계 모델에 의해, 의료비 이용확률을 분석했다. 받고 있는 의료서비스의 어느 구분에서도 사망 전 의료비는 주로 개인의 건강상태에 의존하고 있었다. 사망까지의 근접함)을 모델로부터 제외하면, 그것은 대략적으로는 개인의 이병(罹病 ; morbidity)과 근사(近似)하고 있었다. 이병을 포함하면 모델의 적합성 양호는 개선했다. 이러한 결과는 인구고령화의 분석과 인구고령화가 의료비에 미치는 영향에 대해서 시사점을 준다.
* 니키 코멘트
본 연구의 새로움은 개인의 건강상태(이병)를 설명 변수에 추가한 것이지만, 저에게는 의료비와 사망까지의 근접함의 관계에 대한 논쟁으로 「사상누각」에 지나지 않는다고 생각됩니다. 스페인의 연구자 논문이기 때문인지, 영어표현도 숙련되지 않고, 「요지」를 이해하기 어려운 표현도 적지 않았습니다.
○ (벨기에 플랑드르 지방에서의) 병원의 방침 결정에 대한 환자・시민의 관여(PPI) : 효과적인 참가를 위한 핵심 개념의 추출
Malfait S, et al : Patient and public involvement in hospital policy -making :
Identifying key elements for effective participation. Health Policy 122(4) : 380 -388,
2018［혼합 연구법］
환자와 시민의 의료정책의 의사결정에 대한 관여는 더욱 더 중요해 지고 있다. 환자의 관여에 대한 연구는 개개의 환자・의료종사자 관계 레벨에서는 진행되고 있지만, 더욱 전략적 레벨에서의 환자와 시민의 관여 프로세스의 지견은 한정되어 있다. 본 연구는 벨기에 플랑드르 지방에서 실시된 6개 병원의 방침 결정 프로세스에 대한 환자와 시민의 관여(이하, PPI)의 「시범사업」에 대해서 검토한다. 이 사업에서는 각 병원에 병원의 전략적 방침 수립에 관한 조언을 실시하는 이해관계자위원회가 조직되었다. 다음의 3단계의 혼합 연구법을 이용해, 그 지견을 분석・요약・통합했다 : 개인에 대한 질문지 조사(n=69), 참여 관찰(n=10), 포커스 그룹 인터뷰(n=4).
본 연구에서 얻을 수 있었던 결과를 토대로 한 권고는 다음과 같다. (1) 병원 레벨의 PPI는 운영문제(operational issues) 등의 테마도 선택할 수 있도록 해야 한다. (2) PPI 참가자가 적절히 준비할 수 있도록 해야 한다. (3) PPI 참가자는 외부의 환자조직에 의해 지원을 받을 수 있도록 해야 한다. (4) 위원회에는 좀 더 자율성이 주어져야 한다는 것이다. 본 연구는 선행연구가 주장하고 있었던 것보다도 국가법이 환자・시민참가에 끼치는 영향은 작은 것도 나타내 보였다. PPI의 중요성이 증가하고 있는 것과 본 권고가 망라적이라고는 할 수 없는 것을 근거하면, 향후 새로운 국제비교 연구와 개념 연구가 요구되고 있다.
* 니키 코멘트
병원의 방침 결정에 대한 환자・시민참가 「시범사업」의 혼합 연구법에 따르는 분석과 권고는 귀중하다고 생각합니다.
○ (의료에서의) 부(負)의 투자의 결정에 대한 시민의 관여 : 의료전문직은 어떻게 생각하고 있을까? 잉글랜드 NHS에서의 혼합 연구법의 결과
Daniels T, et al : Involving citizens in disinvestment decisions : what do health
professionals think? Findings from a multi-method study in the English NHS.
Health Economics, Policy and Law 13(2) : 162 -188, 2018.［혼합 연구법］
의료에서의 부의 투자(환자의 접근성(access)에 영향을 미치는 의료투자의 삭감)의 의사결정에 대한 시민의 관여는 폭넓게 추천되어 일부 나라에서는 법적 의무가 되고 있다. 그러나 의료의 다른 영역에 대한 시민 관여의 시도는 원칙주의나 잔꾀를 부린다고도 비판되고 있다. 본 연구에서는 잉글랜드 NHS의 지역 리더(임상의와 중급관리자. 합계 55명), 그리고 부의 투자의 의사결정에 대한 시민과 지역사회의 관여에 대한 견해를, Q연구법과 추적면접에 의해 조사했다. 최초 면접에서는 시민의 관여에 대한 높은 레벨의 지지를 얻을 수 있었지만, 회답자의 태도나 경험에 대해 자세히 물었는데, 보다 높은 레벨의 감정의 교착(ambivalence)이나 리스크 회피, 전체적으로 신중한 스탠스(stance)가 나타났다. 이 결과는 앞으로 의료에서의 자원 제약이 강해지는 가운데에서의, 그리고 부의 투자 활동과 그것에 대한 시민의 관여에 대해서 여러 가지 시사점을 준다.
* 니키 코멘트
의료의 의사결정에 대한 시민의 관여에 대한 연구는 적지는 않습니다만, 「부의 투자」의 의사결정에 대한 시민의 관여에 대한 연구는 드물고, 귀중하다고 생각합니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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