(통권 169호 2018.08.01. 논문1-1)
논문 : 「기본방침 2018」과 「사회보장의 장래 전망」의 복안(複眼)적 검토 ①
[「니키 교수의 의료시평(162). 『문화련 정보』 2018년 8월호(485호) : 18～23쪽]
※ [본고는 『일본의사(醫事)신보』 2018년 7월 7일호 게재의 「『기본방침 2018』과
『사회보장의 장래 전망』을 어떻게 읽을까?」(「심층을 읽다・진상을 푼다」(77))에 가필한 것입니다.］
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아베 신조(安倍晋三) 내각은 6월 15일, 「경제재정 운영과 개혁의 기본방침 2018」(이하, 「기본방침 2018」)을 내각회의에서 결정했습니다【주1】. 「기본방침 2018」의 전체적인 특징은 다음의 2가지입니다. ① 기초 재정수지(primary balance) 흑자화의 목표 연도를 2020년도에서 2025년도로 5년간 유보했다. ② 2017년판에서는 애매했던 2019년 10월의 소비세율 인상 실시를 명기했다.
그리고 사회보장 개혁에 대한 구체론은 없고, 다음날 전국지가 보도한 「기본방침」의 「개요」, 「포인트」에도 그것은 포함되지 않았습니다.
그래서 본고에서는 「기본방침 2018」의 사회보장 개혁방침의 검토는 개요 수준에 그치고, 5월 21일에 내각관방1)・내각부・재무성・후생노동성이 경제재정자문회의에 제출한 「2040년을 대비한 사회보장의 장래전망(논의의 소재)」과 이에 대한 보도에서 특기해야 할 것을 지적하고자 합니다.
「원안」에서는 「사회보장비의 증가억제가 … 경제성장에도 기여」
실제로 6월 5일 공표의 「기본방침 2018(원안)」의 「사회보장」의 「기본적 방향」에는 「사회보장급여 증가를 억제하는 것은 개인과 기업의 보험료 등 부담의 증가를 억제하고, 이러한 국민 부담의 증가 억제는 소비와 투자의 활성화를 통해서 경제성장에도 기여한다」(50쪽)라고 하는 경제계・경제산업성 측의 직설적인 문장이 포함되어 있었다【주2】. 만약 저는 이 표현이 확정된다면, 사회보장・의료비 억제정책은 한층 더 어려워질 것으로 걱정하고 있었습니다.
그러나 이 표현은 일본의사회와 자유민주당 후생노동분과위원회의 강한 비판을 받아 삭제되어 최종 문서에서는 「사회보장제도가 경제성장을 지지하는 기반이 되어, 소비와 투자의 활성화에도 연결된다」고 거의 정반대의 「기본적 방향」이 포함되었습니다. 이것은 정권・관청도 사회보장 개혁에서는 일치단결하지 않음을 나타내고 있습니다.
사회보장비 억제 수치목표의 보류
「기본방침 2018」에서는 지금까지의 「기본방침」과 같이 「주요 분야별 계획의 기본방침과 중요 과제」의 톱에 「사회보장」을 두고 있습니다. 그러나 이번은 사회보장 급여비 억제의 수치목표(인구고령화에 따른 성장 5,000억 엔 이내로 그친다)는 삭제되고 있습니다. 재무성은 당초 새로운 억제 목표의 설정을 제언했지만, 아베 수상은 2019년에 예정되어 있는 참의원2) 의원 선거에 대한 악영향을 염려해서 「뚜껑(cap)를 덮는 것과 같은 논의는 하고 싶지 않다」고 재무성의 제언을 무시하고 신속하게 4월말에 억제목표의 명기 보류를 결정하였다고 보도되었습니다(「일본경제신문」 6월 12일 조간 「핵심을 빼버린 재정 건전화 1」).
다만, 「전후(베이비 부머) 세대가 75세가 되기 시작하는 2022년도 이전까지인 2019년도부터 2021년도를 사회보장 개혁을 축으로 하는 『기반 강화기간』으로 정하고, (중략) 사회보장 관계비 등의 세출에 대해서 이에 따른 예산 편성을 실시한다」(4쪽)고 되어 있는데, 이는 2019년도(이후의) 예산을 둘러싸고 앞으로 정권・여당 내에서 격렬한 공방이 전개될 것이 확실합니다.
급여억제・환자부담 증가의 「검토」 예고
「사회보장」 개혁이 의료・개호 개혁 중심인 것은 예년 그대로이지만, 「의료・개호제공체계의 효율화」와 「의료・서비스의 생산성 향상」, 「의약품 등과 관련된 개혁 등」의 대부분은 기존 방침을 다시 제시한 것이며, 특별히 새로운 것은 없습니다.
이에 대해서 「부담능력에 따른 공평한 부담, 급여의 적정화」에는 다음과 같이 향후의 국민・환자 부담증가를 시사하는 메뉴가 산더미처럼 제시되어 있습니다. 「고령자의료제도와 개호보험제도에 대해서 소득뿐만 아니라, 자산의 보유상황을 적절하게 평가」, 「후기고령자3) 본인부담의 방향」, 「개호서비스의 케어플랜 작성, 다인실 비용, 경증 개호대상자에 대한 생활원조서비스」의 「급여의 방향」, 「의료・개호에서의 『현역수준 소득』의 판단기준을 현역과의 균형이라는 관점에서 재검토」, 「신규의약품이나 의료기술의 보험등재 등을 할 때, (중략) 보험외병용요양(保險外倂用療養)4)의 활용 등」, 「약제 본인부담의 인상」, 「외래진찰 시 등의 정액부담 도입」(59～60쪽).
그리고, 「의료・개호제공체계의 효율화와 이를 위한 도도부현5) 추진의 지원」에는 「지역 독자적인 진료수가」가 포함되어 있습니다(57쪽).
이러한 것들은 전부 재무성・재정제도 등 심의회의 「건의」(5월 23일)의 복사판이라고 할 수 있습니다. 다만, 모든 개혁은 「검토한다」고 되어 있어 그것들이 구체화 되는 것은 2019년 참의원 의원 선거 이후라고 생각합니다.
또한, 재정제도 등 심의회의 「건의」에는 「급여율을 자동적으로 조정하는 구조의 도입」(「장기간의 인구감소를 대비해 의료비와 지지하는 측의 부담능력 변화에 대응해 실효급여율6)을 자동적으로 조정하는 관점」(30쪽), 이른바 「의료판 거시(macro)경제 연동(slide)제도」)도 포함되어 있었지만, 「기본방침 2018」에는 포함되지 않았습니다. 다만, 「사회보장」 항목의 마지막에 다음과 같이 하나의 문장이 써졌습니다. 「보험급여율(보험료, 공비(公費) 부담)과 환자부담의 균형 등을 정기적으로 가시(可視)화 하면서 진료수가와 함께 보험료・공비부담, 환자부담에 대해서 종합적인 대응을 검토한다」(60쪽).
저는 「소득뿐만 아니라, 자산의 보유상황을 적절히 평가」하는 것에는 찬성하지만, 신규의약품이나 의료기술의 보험등재에 대한 보험외병용요양의 활용과 「외래진찰 시 등의 정액부담 도입」은 종래 의료보험의 급여원칙의 전환이기 때문에, 강력하게 반대합니다.
또한, 「지역 독자적인 진료수가」는 새로운 제안이 아니라 이미 고령자의료확보법 제14조에 규정되어 있습니다. 그러나 이것은 일본의사회 등의 끈질긴 반대운동에 의해 1963년에 제한진료의 철폐와 진료수가의 지역차이 철폐가 결정된 역사를 무시하고 있고(후자의 실시는 1964년 9월), 일본의사회도 완강하게 반대하고 있기 때문에, 실시는 어렵다고 생각합니다[『일본의사회 통사(通史)』 1962년 : 83쪽. 인터넷상에 공개].
실제로 진료수가의 지역차이의 부활은 2000년대 초반에 인건비를 중심으로 하는 고비용에 고민하는 도시지역의 일부 병원・의사로부터 제기되었던 적이 있습니다. 이에 대한 문제점과 실현 불가능성에 대해서는 다나카 시게루(田中滋) 교수가 명쾌하게 논평하고 있으므로 한 번 읽어 보시기를 권해드립니다[「진료수가와 지역차이」 『병원』 66권 9호, 2007년 : 731～734쪽].
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【주1】 「기본방침 2018」 이외의 3개 내각회의 결정의 개요
6월 15일에는 「기본방침 2018」에 추가해서 다음의 3개 계획 문서도 내각회의
에서 결정되었습니다. 「미래투자전략 2018」, 「규제개혁실시계획」, 「마을・사람
・일자리 창생(創生) 기본방침 2018」. 「기본방침」을 포함한 4개 문서의 동시
결정은 2017년도와 같지만, 「기본방침」 이외의 3개 문서에도 2017년 이상으로
내용이 없습니다. 다음에 그 특징을 2017년의 결정과 비교하면서 매우 간단하게
소개하고자 합니다.
「미래투자전략」은 「구체적 정책」의 2번째인 「차세대 헬스케어・시스템의 구축」
으로 다양하게 「새롭게 강구해야 할 구체적 정책」을 제시하고 있습니다.
그러나 그 대부분은 쓸모없는 아이디어의 작문에 가깝고, 그리고 내용은 내각부
・경제산업성 측에서 후생노동성 등과 충분히 검토되지 않았다고 확실하게 느꼈
습니다. 그 증거는 2017년은 한 번도 언급하지 않았던 「보험외(外) 서비스」를
7번이나 언급하고 있다는 것입니다. 그 대상은 치매대책, 고령자의 사회참여
촉진, 건강관리・예방 등 「무엇이든지 있음」의 관점을 나타내고 있지만, 의료
본체(本體)의 「보험외 서비스」에 대한 언급은 없습니다. 또 하나의 특징은 역시
2017년은 전혀 언급하지 않았던 「다직종(의) 연계」를 5번이나 언급하고 있는
것입니다. 산업진흥이라는 관점에서 헬스케어・시스템을 생각하는데 있어서도,
다직종 연계가 필요하게 되어 있는 것에 대한 현상이며, 이것은 다직종 연계의
새로운 시각으로 주목해야 한다고 생각합니다.
「규제개혁 실시계획」은 「분야별 실시사항」의 4번째로 「의료・개호 분야」를
언급하고 있으며, 이 서열은 2017년과 같지만 이 정도로 「작은 알갱이 같은」
계획은 보았던 적이 없습니다. 마지막 개혁으로서 「환자신출(申出)요양7) 제도의
확대를 위한 대응」을 쓰고 있지만, 실무적 개선사항을 언급하고 있을 뿐입니다.
「마을・사람・일자리 창생(創生) 기본방침 2018」은 각 부처가 벌써 실시하고
있는 개별 정책의 카탈로그, 이것들을 스테이플러로 철했을 뿐이라고 말할
수밖에 없는 문서로서 신선미는 전혀 없습니다. 마지막 「지방 창생판(創生版)・
3개의 화살8)」은 「정보지원, 인재지원, 재정지원의 지방 창생판」에 지나지 않고,
이것으로는 선전문구도 되지 않습니다.
【주2】 「기본방침 2015」에도 원안과 같은 표현
실제로 「기본방침 2015」에도 「기본방침 2018(원안)」과 거의 같은 다음의 한
문장이 포함되어 있었습니다. 「사회보장 급여비의 증가를 억제하는 것은 개인이
나 기업의 보험료 등의 부담 증가를 억제하는 것에 지나지 않고, 국민 부담의
증가 억제는 소비나 투자의 활성화를 통해서 경제성장에도 기여한다」(23쪽).
저도 3년 전에 「기본방침 2015」를 읽었을 때, 이 문장에 주목하여 그 여백에
＜vs 칸(菅) 내각(의 「신성장 전략」)＞이라고 써 넣었습니다. 그러나 「기본방침
2015」를 검토한 논문에서는 「사회보장・조세 일체 개혁」의 기본이념인 「사회
보장의 기능 강화」가 삭제되어 코이즈미 정권 시대보다도 엄격한 사회보장 급여
비 억제의 수치목표가 설정되었던 것에 초점을 맞춰 이 원조 성격의 말도 안
되는 표기에는 손도 대지 않았습니다[「『기본방침 2015』의 사회보장비 억제의
수치목표를 어떻게 읽을까?」 『지역포괄케어와 지역의료 연계』」 경초서방, 2015,
131～135쪽].
「기본방침 2015」의 내각 결정 직전에 열린 2015년 6월 30일의 경제재정 자문회
의의 의사록 요지에는 이 문장에 대한 설명은 없었습니다. 다만, 5월 19일의 경제
재정 자문회의의 「“경제・재정 일체 개혁”의 실행을 향해서」(전문가 위원 제출
자료)」는 「경제・재정 일체 개혁」 개별 개혁의 목표」의 첫 번째에, 「사회보장
(보험료) 부담률(국민소득 대비)의 상승에 제동을 걸어 실질가처분소득의 감소를
억제한다」를 내걸고 있어 상기의 문장은 이것을 근거로 해서 포함되었다고 생각
됩니다.
「전문가 위원 제출자료」의 가처분 소득론에 대해서 켄죠 젠이치(権丈善一) 씨는
다음과 같이 정확한 비판을 더하고 있습니다. 「당초 소득에서 세금・사회보험료
를 빼고 현금급여를 더한 것을 가처분소득」이라고 하고, 가처분소득 더하기 현물
급여를 『소득 재분배 조사』 속에서는 『재분배 소득』이라고 부르고 있습니다.
따라서 가처분소득이라고 하는 지표는 사회보장이 실시되고 있는 『의료, 개호,
보육 등의 현물급여』를 무시한 지표이군요. 그러한 가처분소득의 감소를 억제한
다고 하는 이야기는 어딘지 모르게 듣기는 좋지만, 요점은 여기서 언급한 사회보
장의 소득 재분배 기능을 축소한다고 하는 이야기로 연결되는 것입니다」
[『조금 주의해야 하는 사회보장 (증보판)』 103쪽].
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역자 주1) Cabinet secretariat. 내각총리대신을 돕는 내각부 소속의 기관으로 주로 내각의 서무, 주요 정책의 기획・
입안・조정, 정보의 수집 등을 담당함.
역자 주2) 양원제 국회에서 중의원과 함께 국회를 구성하는 의원으로 상원에 해당함.
역자 주3) 75세 이상의 고령자를 말함.
역자 주4) 일본의 공적 의료보험에서 피보험자가 보험급여 대상제외인 것을 포함한 의료행위에 대해서 보험급여
대상부분을 실시하는 것을 말함.
역자 주5) 광역지방자치단체를 말하며, 우리나라의 시도에 해당함.
역자 주6) 〔보험급여비(보험자부담분+고액요양비+기타 보험급여 중 보험급여에 충당된 금액)/의료비〕×100.
역자 주7) 환자가 신청을 하고, 건강보험에서는 적용외 치료 혹은 새로운 미승인 약의 사용에 대해서 안전성과
유효성 등 정부가 정하는 기준을 충족시키면, 현행 보험외병용요양비 제도 속에서 건강보험이 적용되는
진료와의 병용을 인정하는 제도.
역자 주8) 아베 수상이 밝힌 경제정책 「아베노믹스」의 기둥이 되는 3개의 방침을 가리켜 이용하는 말.
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( 다음 회에 계속 ☞ )
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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시향 서울낭송회'와 함께하는 금주의 시 (258) <몽우>
