(통권 172호 2018.11.01. 영어논문6)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련 영어논문(통산 152회)
※ 「논문명의 번역」(제1저자명 : 논문명. 잡지명 권(호) : 시작 쪽~종료 쪽, 발행 연도)
［논문의 성격］ 논문의 요점(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중 ［ ］은 저의 보충.
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○ ［미국］ 병원과 의사의 수직통합 : 경제이론과 비용 및 질에 대한 실증적 에비던스
Post B, et al : Vertical integration of hospitals and physicians : Economic theory and empirical
evidence on spending and quality. Medical Care Research and Review 75(4) : 399～-433, 2018
[이론연구, 문헌 리뷰]
병원과 의사의 통합이 증가하고 있다. 이것으로 인해 효율은 개선될지 모르지만 최근 연구에서는 반경쟁적 행동, 비용 증가 및 질에 대한 불확정의 영향에 우려가 나타나고 있다. 본 문헌 리뷰에서는 우선 수직통합에 대한 신고전파 경제학과 제도파 경제학의 주요 이론(비효율 제거를 목표로 하는 효율 베이스의 이론과 시장 지배력의 강화에 주목하는 전략 베이스의 이론이 중심)을 제시하고, 이들 이론을 병원과 의사관계에 응용한다. 다음으로 수직통합이 가격, 의료비, 질에 미치는 영향에 대한 최신의 실증연구(2004~2017년. 모두 미국의 연구)의 리뷰를 하여 그들 이론적 구조의 어떠한 점이 실증적 연구에 의해 가장 지지받는지를 평가한다. 그 결과, 수직적 시장폐쇄(vertical foreclosure. 경쟁 상대의 진입장벽을 높임)가 관찰된 결과를 설명하는 구조로서 어느 정도 지지를 받는 것을 발견하였다. 우리들은 개념 모델을 나타내서 미래의 연구방향을 제시한다. 우리들의 분석을 근거로 하면 수직통합은 의료서비스를 구입하기 쉬운 것(affordability)에 대한 위협이 되기 때문에, 정책 수립자와 독점금지법 규제당국은 주의를 기울일 만하다고 결론지을 수 있다.
* 니키 코멘트
상기 요지(괄호 안은 본문의 기술에 근거한 저의 보충)는 무엇인지 알기 어렵지만 본문의 <표4>에 의하면, 리뷰 된 15개 문헌의 대부분에서 병원과 의사의 통합에 의해 가격과 비용의 양쪽 모두가 증가되고 있습니다. 질에 대한 결과가 향상하면 불변이 맞서 서로 대항하고 있습니다. 이 결과는 기존의 문헌 리뷰의 결과를 재확인했다고 할 수 있습니다. 본 논문 전반에서는 통합에 대한 각종 경제이론의 최신 문헌이 소개되고 있어 「공부」에 도움이 됩니다(① 단순독점 이윤, ② 수직적 외부성, ③ 대리인 이론(Agency theory), ④ 거래 비용경제, ⑤ 수직적 시장폐쇄, ⑥ 인터널·케이퍼빌리티(Internal capability), ⑦ 수직통합이 아닌 수성통합을 강조). 그러나 저에게는 어느 것이든 「이론을 위한 이론」이고, 병원과 의사의 통합을 설명하는 유행(fashion)에 지나지 않는다고 보입니다.
○ [미국] 병원에 의한 의사진료조직의 취득이 가격과 의료비에 미치는 영향
Capps C, et al : The effect of hospital acquisitions of physician practices on prices and spending.
Journal of Health Economics 59 : 139～152, 2018 [양적연구]
과거 10년간 미국의 병원은 다수의 의사진료조직을 취득(대부분 매수 - 니키)해 왔다. 예를 들어 2007~2013년에 병원은 우리들의 표본에 포함되는 의사진료조직의 10% 가까이를 취득했다. 우리들은 병원이 취득한 후, 취득된 의사가 제공하는 서비스 가격은 평균 14.1% 오른 것을 알아냈다. 이 상승의 45%는 진료수가 지불규칙의 악용(exploitation. 사례 : 병원에 고용된 의사가 한 처치에 대해서 병원이 「시설료」를 청구한다) 때문으로 간주되었다. 프라이머리 케어 의사의 통합은 보험 가입자의 총의료비를 4.9% 늘렸다. 이상의 결과는 병원과 의사진료조직과의 수직통합(본 논문에서는 VI로 약기)의 부정적인 면을 밝혔다고 믿고 있다.
* 니키 코멘트
논문의 요지는 지극히 간단합니다만, 본문에서는 치밀한 분석이 이루어지고 있습니다. 이 논문도 그리고 다음에 소개하는 논문도, 상기의 문헌 리뷰 후에 발표된 것입니다만, 병원과 의사진료조직의 통합(병원에 의한 의사진료조직의 취득·매수)이 의료비를 증가시킨다고 하는 결과를 재확인하고 있습니다.
○ [미국] 캘리포니아주의 의료조직 통합 추세 : ACA [통칭 오바마 케어]가 보험료와 외래진료 가격에 미친 영향
Scheffler RM, et al : Consolidation trends in California's health care system : Impact on ACA
premiums and outpatient visit prices. Health Affairs 37(9) : 1409～1416, 2018[양적연구]
캘리포니아주에서는 병원, 의사, 의료보험의 시장집중도는 매우 높지만 최근의 상황과 기능은 잘 알려지지 않았다. 우리들은 통합추세를 조사해 「핫스팟(Hot spot)」 - 규제당국이 걱정하여 정밀 조사하도록 권장할 정도로 수평통합(병원끼리의 합병)과 수직통합(병원에 의한 의사진료조직의 취득)이 진행되고 있는 지역·군(郡)-을 분석했다. 2016년에는 총 58개 군 중 7개 군에서 우리가 사용한 6개의 핫스팟 지수(4개의 수평통합지수와 2개의 수직통합지수. Herfindahl-Hirschman 지수를 이용하여 계산)가 모두 높았고, 5개 군은 5개의 지수에서 높았다. 병원 소유의 진료소에서 일하고 있는 의사의 비율은 2010년의 25%에서 2016년의 40%로 증가하고 있었다(전문의에서는 20%에서 54%로 급증하고, 일반의에서도 25%에서 40%로 증가). 고도로 집중되어 있는 병원시장에서의 2013~2016년의 수직통합 증가는 의료보험거래소(오바마 케어에서 도입된 주(州) 운영의 의료보험 마켓)의 보험료의 12% 상승과 관련되어 있다고 추계되었다. 의사의 외래서비스에 대해서는 수직통합의 증가는 전문의의 진찰료의 9% 상승, 일반의 진찰료의 5% 증가와 관련되어 있었다.
* 니키 코멘트
캘리포니아주의 조사에서도 병원과 의사의 수직통합(병원에 의한 의사진료조직의 취득)의 증가에 의해, 의료보험료나 의사진찰료가 상당 부분 상승했던 것을 나타내고 있습니다.
○ [미국의, 병원조직과] 통합된 보험 제공자는 의료보험거래소의 낮은 보험료와 관련이 있는가?
Forgia AL, et al : Are integrated plan providers associated with lower premiums on the Health
Insurance Marketplace? Medical Care Research and Review 75(2) : 232～259, 2018［양적연구］
의료보험 산업이 점점 통합됨에 따라 병원과 병원그룹(health systems)은 보험 비즈니스에 참여하기 시작했다. 보험도 급속히 의료제공자를 매수하고 있다. 이렇게 수직으로 통합된 보험 제공자는 보험시장에서는 조연이지만 그 수는 점점 증가하고 있다. 의료보험거래소(오바마 케어로 도입된 주 운영의 의료보험 마켓)은 보험자간의 경쟁을 촉진하도록 설계되어 있으므로, 통합된 보험 제공자와 그 이외의 보험 타입과의 관계를 검토할 수 있는 귀중한 기회를 주고 있다. 본 연구에서는 우선 2015~2016년의 전미(全美) 30개 주의 의료보험거래소에서의 통합된 보험 제공자와 그 이외의 보험의 가장 싼 보험료를 다중회귀 분석으로 비교한다. 그리고 양자의 평균 보험료를 비교한다. 통합된 보험 제공자의 보험료는 그 외 대부분의 보험 타입에 비해 조금 낮았다(modestly lower). 본 연구는 의료보험거래소의 보험료 경쟁에 대한 초기 지견(知見)을 부여한다. 통합된 보험 제공자를 독립된 보험 타입으로서 검토하는 것은 중요한 정책적 의미를 가지고 있다. 그것은 시장에서 증가하고 있고, 더구나 그 가격 행동은 장래의 보험료 추세에 영향을 미칠 가능성이 있기 때문이다.
* 니키 코멘트
같은 수직 통합이라고 해도 본 논문의 수직 통합은 의료기관(병원)과 보험과의 통합이며 이전 논문의 「병원과 의사와의 수직 통합」과는 완전히 다릅니다. 저자에 의하면, 본 논문은 의료보험거래소에 있어서의 통합된 보험과 그 이외 보험의 보험료를 비교한 최초의 연구라고 합니다.
○ [미국] 포괄지불의 병원은 고도 너싱홈(nursing home) 이용이 저하되고 케어의 통합이 개선되었다고 보고하였다.
Zhu JM, et al : Hospitals using bundled payment report reducing skilled nursing facile use and
improving care integration. Health Affairs 37(8) : 1282～1289, 2018[질적연구]
메디케어의 포괄지불모델의 목표는 병원 퇴원 후 케어의 질을 개선해 비용을 통제하는 것이다. 그러나 이 모델에 참여한 병원이 어느 정도 이러한 목적 달성을 위해 노력하고 있는지, 특히 고도 너싱홈(SNF)의 이용에 대해서는 거의 알려지지 않았다. 병원의 어프로치를 이해하기 위해 「메디케어 관절치환술 포괄케어 모델」 또는 「메디케어 하지관절 치환술 케어 개선을 위한 포괄지불」에 참여하고 있는 22개 병원 및 병원그룹(이하, 병원)의 대표자 또는 관리자들에게 반구조화 면접을 실시하여 2개의 주요한 조직적 반응을 동정(同定) 하였다.
첫 번째의 주요 전략은 SNF에 대한 소개를 줄이는 것이며 이를 위해 리스크 층별화 툴(tool), 환자 교육, 재택케어·서포터 및 재택케어 기관과의 연계로 자택으로의 퇴원을 촉진하고 있었다. 또 하나의 전략은 SNF와의 통합을 강화하는 것이다. 구체적으로는 15개의 병원은 특정의 SNF와 네트워크를 형성해 SNF의 케어의 질과 코스트에 영향력을 행사하고 있었다. 일반적인 코디네이션 전략은 전자적 의료기록에 대한 접속 공유, 시설간의 인력 공유(병원 고용의사나 다른 전문직을 SNF에 파견), 전속 코디네이션 직원의 고용, 데이터 공유를 위한 플랫폼 형성 등이었다.
* 니키 코멘트
이 논문의 통합은 「병원과 너싱홈과의 통합」이며 더구나 소유 통합이 아닌 네트워크 형성(병원 주도의 기능적 통합)입니다. 다만, 이러한 통합이 케어의 질이나 환자의 성과(outcome)에 어떤 영향을 미치는지는 불분명합니다.
○ [스위스] 통합의료 : 최초의 전국조사 결과
Filliettaz SS, et al : Integrated care in Switzerland: Results from the first nationwide survey. Health Policy 122(6) : 568～576, 2018[양적연구]
의료조직은 의료제공이 단편화되고 있다는 압력을 받고 있으며 통합의료가 권장되고 있다. 유럽이나 다른 나라에 존재하는 많은 통합의료사업과 비교하면 스위스는 뒤처져 보인다. 본 조사의 목적은 스위스의 통합의료사업을 포괄적으로 개관하는 것이다. 통합사업은 다음 4가지 기준을 충족시키는 것으로 했다. ① 어떠한 형태로든 공식화되고 있다, ② 2개 이상의 의료전문직 그룹이 참가하고 있다, ③ 2개 이상의 의료 레벨을 통합하고 있다, ④ 현재도 존재한다. 우리들은 조직적으로 연방, 주(canton), 지자체 차원의 주요 의료조직에 문의했다. 그 결과, 2015~2016년에 172개의 통합의료 사업을 동정하고 그곳에 질문표를 보내어 155개 사업으로부터 회답을 얻었다.
주된 결과는 다음과 같다. 스위스에도 통합의료사업은 이미 많이 존재하며 또한 증가하고 있다. 통합의료사업은 다음의 6개로 분류할 수 있었다(괄호 안은 사업 수) : ① 보건의료센터(20. 정신의료 이외의 다양한 의료통합 조직의 총칭), ② 의사 네트워크(9), ③ 특정 환자그룹으로 대상을 한정한 그룹(52. 정신의료를 제외), ④ 정신위생·정신과(41), ⑤ 의약품(8), ⑥ 케어 이행・코디네이션(25). 사업의 개시연도, 언어권간의 분포, 통합된 의료레벨의 수, 참여하고 있는 전문직의 수는 사업에 따라 달랐다.
* 니키 코멘트
유럽의 여러 국가 내에서 통합의료 후진국인 스위스의 최초 조사입니다만, 「이것저것 모두」(♪おどるポンポコリン♪1)) 통합으로 간주하고 있기 때문에, 초점이 흐려져 있다고 생각합니다.
역자 주1) B.B. Queens의 1990년 싱글앨범.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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