논문 : 일차의료(primary care)의 확충으로 의료비는 억제할 수 없다, 오히려 증가한다 - 과거 20년간의 실증연구 결론 ①

(통권 219호 2022.10.01. 논문1-1)

논문 : 일차의료(primary care)의 확충으로 의료비는 억제할 수 없다,

오히려 증가한다 - 과거 20년간의 실증연구 결론 ①

('니키 교수의 의료시평(205)' “문화련정보” 2022년 10월호(535호) : 24~31쪽)

서론

본 연재(123) ‘기시다 내각의 “기본방침 2022”의 사회보장·의료개혁 방침을 복안적으로 읽다’에서, 저는 ‘재무성은 일차의료나 정액수가로 의료비를 억제할 수 있다고 생각하는 것 같습니다만, 국내적·국제적 경험으로부터 그것은 부정되고 있습니다’라고 썼습니다(1). 이번에는 그것에 대한 에비던스(evidence)를 말씀드리겠습니다.

입원의 정액수가(포괄적 지불)에 의해 의료비가 증가한다는 것은, 일본에서의 노인병원 포괄적 지불 도입이나 급성기 병원의 DPC 방식 도입 등으로 널리 알려져 있습니다. 그러나 일부 일차의료 의사나 연구자는 이전부터 평론이나 강연·인터뷰 등에서 일차의료 확충으로 의료의 질을 높이면서 의료비를 억제·절감할 수 있다고 주장하고 있는데 그것을 검증하는 실증연구는 일본에는 아직 없습니다【주】.

저도 이전부터 일차의료와 의료의 질과 의료비와의 관계에 대해 관심을 가지고 있습니다. 저는 오래전부터 20개 이상의 의료경제학이나 의료정책 연구의 영어 잡지를 매호 체크해 왔고, 그 관계를 검토한 실증연구는 항상 ‘니키 류의 의료경제·정책학 관련 뉴스레터’(2005년 1월부터 매월 게재. 최근호는 2022년 9월 게재한 218호)의 영어 문헌 요약번역 란에 소개해 왔습니다.

그 결과, 일차의료의 확충으로 의료의 질이 향상되는 것을 나타낸 실증연구가 있는 것은 확인할 수 있습니다. 그러나 일차의료 확충이 의료비를 억제한다는 것을 보여준 실증연구는 읽은 적이 없습니다. 반대로, 일차의료의 확충으로 의료비가 증가하거나 의료비는 변화하지 않는다는 양질의 연구는 많이 있습니다. 이 글을 집필하기 전에 다시 PubMed(미국 국립의학도서관이 운영하는 데이터베이스)에서 문헌 검색을 해보았는데 결과는 똑같았습니다. 따라서 이 글에서는 제가 위의 '뉴스레터'에서 지금까지 소개한 일차의료와 의료비와 의료의 질 3자(또는 양자)의 관계에 대해 검증한 35편 논문에서 9개 논문을 엄선하여 그 개요를 소개하고, 저의 코멘트도 넣도록 하겠습니다.

강력한 일차의료는 높은 의료비와 관련

일차의료(의 확충·수준)와 의료비와의 관련성을 검증하는 방법에는 국제비교(횡단면 조사)와 특정한 국가에서의 일차의료 확충이 의료비에 미친 영향의 종단적 조사 등 2가지가 있습니다.

국제비교 연구에서 결정적인 연구는 크링고스(Kringos DS) 등이 2013년 발표한 '유럽의 강력한 일차의료 시스템은 국민의 건강수준 향상뿐만 아니라 의료비 증가와도 관련되어 있다'입니다(2). 논문 개요는 다음과 같습니다(' '가 붙은 고딕은 영어 논문명의 번역. < >는 제가 작성한 논문 개요입니다. 이하 동일).

<강력한 일차의료 시스템은 종종 양질의 의료를 제공하는 의료제도의 기반으로 간주되지만, 이 견해를 지지하는 에비던스는 한정되어 있다. 이에 2009-2010년 EU 프로젝트 '유럽 일차의료 활동 모니터'에서 수집된 31개국(EU 가입 27개국 + 스위스, 터키, 노르웨이, 아이슬란드)의 일차의료 데이터의 상관분석과 회귀분석을 실시했다. 각국의 일차의료는 구조, 접근성, 지속성, 협동, 포괄성의 5개 측면을 3단계로 점수화했다(1점 : 약함 ~ 3점 : 강력함).

그 결과 강력한 일차의료는 높은 국민의 건강수준(주요 질환에 의한 수명 단축의 저지, 건강의 자기 평가 등) 향상, 불필요한 입원율의 저하, 사회경제적 불평등(교육수준 등)의 저하와 관련되어 있었다. 총의료비(2009년의 1인당 의료비. 미국 달러화 표시의 구매력 평가)는 보다 강력한 일차의료 구조를 가진 나라에서 높았다. 이러한 이유는 강력한 일차의료 구조의 유지에는 고액의 비용이 드는 것, 더구나 그것이 서비스 제공의 분권화 등을 촉진하기 때문이라고 생각되었다. 2000~2009년에는 포괄적인 일차의료(comprehensive primary care)를 시행하는 국가의 의료비 증가율은 그렇지 않은 나라보다 낮았다.> ···반면,

본 논문은 일차의료를 5개 측면으로 나누어 각각의 측면과 의료비 등과의 관련성을 분석적으로 검토한 높은 수준의 실증연구입니다. ‘강력한 일차의료 구조의 유지에는 많은 비용이 든다’는 것은 일본에서는 간과되고 있는 중요한 논점이라고 생각합니다.

일차의료 투자와 의료제도의 성과(performance)는 관련성이 없다

최근에는 반굴(van Gool K) 등이 2021년 OECD 34개 회원국의 2005-2015년 데이터를 이용해 '일차의료에 대한 보다 많은 투자는 의료제도의 성과를 개선하는가?'에 대해 검증하고 있습니다(3). 논문 개요는 다음과 같습니다.

<본 연구는 일차의료 투자와 의료제도 성과와의 관련성을 OECD 34개 회원국의 2005-2015년 데이터를 이용해 검증한다. 일차의료에 대한 투자 증가는 성과를 개선하는지, 조직과 의료제공의 특정한 성질이 일차의료의 더 나은 투자 수익과 관련되는지를 탐구한다. 각국의 건강과 의료제도 및 경제적·분배적 특성에 대한 풍부한 새로운 데이터 소스(data source)를 이용했다. 멀티레벨 모델링(multi-level modeling)을 이용하여 각국 간의 변동을 분석했다. 종속변수는 6가지로 외래에서 대부분 대처가 가능한 3가지 질환(만성폐색성 폐질환·천식·심부전, 당뇨병)의 입원율, 65세 이상 노인의 인플루엔자 백신 접종률 및 유방암과 자궁경부암의 선별검사(screening) 실시율이다. 설명변수는 두 가지가 있으며 1인당 외래의료비와 인구당 일차의료 의사 수이다.

그 결과, 일차의료 투자의 대부분은 복잡한 목표에 대한 의료제도의 성과를 개선하지 않았지만(예: 예방 가능한 입원 감소는 없음), 유방암·자궁경부암의 선별검사 실시율은 다소(modest) 개선되었다. GP가 건강증진·예방활동을 중시하고 있는 국가에서는 같은 양의 투자로도 선별검사 실시율이 높았다. 이상의 결과에서는 일차의료 투자전략에서는 단순한 비용 증가나 일차의료 강점의 특성을 넘어 제도적·재정적 조정을 검토하고 이들을 정책 목표와 어떻게 연결시켜야 할지를 생각해야 함을 시사하고 있다. 일차의료 정책은 의료제도의 성과를 개선하는 데 초점을 맞추어야 한다.＞

본 논문의 마지막 결론은 에둘러 말하고 있지만 단도직입적으로 말하면 '일차의료 투자와 의료제도 성과 사이에 단순한 관련은 없다'는 것입니다. 치밀한 연구이지만 변수의 선택은 다소 조잡하고 표면적입니다.

일차의료의 자유 접근 지수와 GP에 대한 만족도는 상관관계

조금 오래되었지만 2006년 크로네만(Kroneman MW) 등의 '일차의료의 자유 접근(free access)과 환자 만족도 - 유럽 조사'는 유럽 18개국을 대상으로 한 국제비교 연구로, 일차의료의 자유 접근 지수가 높은 국가일수록 환자의 GP 서비스에 대한 만족도는 높았다(문지기 기능(gate-keeping)이 높을수록 만족도는 낮음)는 것을 나타내고 있습니다(4). 논문 개요는 다음과 같습니다.

<EU 18개 회원국을 대상으로 의료서비스 이용에 대한 일반의(이하, GP)의 문지기 기능과 GP 서비스에 대한 환자만족도의 상관관계를 조사했다. 우선 각국의 전문가에게 17개 의료서비스에 대해 환자의 자유 접근(GP 소개 없이 이용)이 보장되고 있는지 여부를 조사하고, 그 결과를 토대로 '자유 접근 지수'(direct accessibility scale)를 작성했다. 17개 의료서비스는 응급의료, 치과, 소아과, 산부인과, 병원 소속 전문의, 입원의료, 재택의료, 재활치료 등이다. 다음으로 이 결과와 GP 서비스에 대한 환자 만족도 조사(14개국)와의 상관계수를 산출했다. 자유 접근 지수가 가장 낮았던 곳은 포르투갈(13%)이었고, 가장 높았던 곳은 그리스와 스웨덴(76%)이었다. 영국은 35%, 독일과 프랑스는 65%였다.

그 결과 자유 접근 지수가 높은 국가일수록 환자의 GP 서비스에 대한 만족도는 높았다(피어슨의 상관계수 r=0.54, p=0.05). 이 지수와 GP의 조직적 측면(organizational aspect. 진찰까지의 대기일수나 예약의 필요 유무 등)과의 상관관계는 특히 높았다(r=0.67, p=0.01). 반면 환자와 의사와의 커뮤니케이션이나 의료의 기술적 내용에 대한 환자 만족도와 이 지수와의 상관관계는 다소 약했다(각 r=0.46, 0.41로 모두 유의차 없음). 이 결과는 자유 접근이 GP 서비스에 대한 환자 만족도를 높이지만, 이는 주로 GP 서비스의 조직적 측면에 관련되어 있음을 보여준다.＞

본 논문은 환자 만족도를 세 가지 측면으로 구분하여 자유 접근과의 상관관계를 분석적으로 검토하였다는 것에 새로움이 있습니다. 이 관점은 향후 일본에서 '카카리츠케 의사(동네주치의) 기능이 발휘되는 제도 정비를 실시'하는 데에 있어서 중요하다고 생각합니다.

미국의 일차의료 시범사업 결과

다음으로 미국, 네덜란드, 캐나다의 일차의료 확충 정책이 의료비에 미친 영향의 종단적 연구를 소개하겠습니다.

우선 미국에서는 2010년대에 오바마케어의 일환으로 다양한 포괄적 일차의료 시범사업이 진행되어 그에 대한 검증논문이 많이 발표되고 있지만 의료비를 억제했다는 보고는 없습니다. 저는 페이케스(Peikes D) 등이 2018년 발표한 '포괄적 일차의료 사업: 비용, 질, 환자 및 의사에게 미치는 효과'가 가장 뛰어나다고 생각합니다(5). 논문 개요는 다음과 같습니다.

<메디케어(medicare)·메디케이드(medicaid) 서비스센터는 '포괄적 일차의료 사업(CPC ; comprehensive primary care)'을 개발해 2012년 10월 시작했다. 다양한 지불자가 지원하고 있는 본 사업에 참여하고 있는 미국 전역 502개 일차의료 진료 조직이 일차의료 제공과 의료의 질을 개선하는지 또는 비용을 억제하는지 검증했다. 행위별 지불의 메디케어 가입자를 대상으로 CPC 참여군의 2013~2016년 데이터들을 매칭 대조군과 비교했다. CPC 참여군에서는 고위험 환자의 케어매니지먼트, 접근성 개선, 케어 이행의 코디네이션 개선 등 일차의료 제공으로 개선이 나타났다. CPC 참여군의 응급 외래진료율 증가는 대조군에 비해 2%포인트 낮았다. 그러나 CPC 참여군의 메디케어 비용은 케어매니지먼트 비용을 보전할 수 있을 정도로 낮아지지 않았다(케어매니지먼트 비용을 포함하지 않으면 CPC 참여군의 메디케어 비용은 대조군보다 약간 저렴했지만, 이를 포함하면 반대로 약간 높아졌다). 의사와 메디케어 가입자의 만족도 및 메디케어 청구서에 근거한 질 척도에 따른 진료 성과는 개선되지 않았다.＞

본 논문은 개입 비용(케어매니지먼트 비용)을 명시하고 이를 포함하면 포괄적 일차의료 사업의 비용 억제 효과가 없어지는 것을 나타내고 있습니다.

【주】 일차의료 확충으로 의료비를 억제할 수 있다는 설

일본에서 일차의료의 확충으로 의료의 질 향상과 의료비 억제의 양쪽 모두를

실현할 수 있다고 열정적으로 주장하고 있는 쌍벽은, 지도적 일차의료 의사인

구사바 텟슈(草場鉄周) 의사와 의료경제학자 이이 마사코(井伊雅子) 히토츠바시

대학 교수입니다.

　예를 들면, 이이 마사코 교수는 ‘의료경제학과 일차의료’(“국제보건의료” 32(2):

99~104, 2018)에서, ‘일차의료 제도를 정비하면, 실제로 질을 높이면서 비용을

삭감하는 것은 가능하다’고 말하고 있습니다. 최신 논문 '일본의 의료제도를

어떻게 설계할 것인가?'(“아스테이온” 96호: 74~87, 2022)에서도 '많은 선진국에

서는 전체 의사의 20~40%가 가정의(GP)'이고, '의료비는 억제되고 정부도 재정을

건전화할 수 있어 많은 사람들의 이해관계가 일치한다'고 지적했습니다.

그러나 이 2편의 논문을 포함해 이이 마사코 교수도 구사바 의사도 지금까지

이러한 주장의 근거(에비던스)가 되는 데이터나 문헌을 제시한 적은 없습니다.

* 문헌 --------------------------------------------

(1) 二木立「岸田内閣の『骨太方針2022』の社会保障・医療改革方針を複眼的に読む(二木教授の医療時評

(203)」『文化連情報』 2022년 8월(533호) 32~38쪽.

(2) Kringos DS, et al: Europe's strong primary care systems are linked to better population health

but also to higher health spending. Health Affairs 32(4): 686-694, 2013.

(3) van Gool K, et al: Does more investment in primary care improve health system performance?

Health Policy 125(6): 717-724, 2021.

(4) Kroneman MW, et al: Direct access in primary care and patient satisfaction: A Eurpean study.

Health Policy 76(1): 72-79, 2006.

(5) Peikes D, et al: The comprehensive primary care initiative: Effects on spending, quality, patients,

and physicians. Health Affairs 37(6): 890-899, 2018.

(6) Karimi M, et al: Bundled payments for chronic diseases increased health care expenditure in the

Netherlands, especially for multimorbid patients. Health Policy 125(6): 751-759, 2021.

(7) Strumpf E, et al: The impact of team-based primary care on health care services utilization

and costs: Quebec's family medicine groups. Journal of Health Economics 55: 76-94, 2017.

(8) Minchin M, et al: Quality of care in the United Kingdom after removal of financial incentives.

NEJM 379(10): 948-957, 2018.

(9）Dusheiko M, et al: Does better disease management in primary care reduce hospital costs?

Evidence from English primary care. Journal of Health Economics 30(5): 919-932, 2011.

(10) Song Z, et al: Will increasing primary care spending alone save money? JAMA 322(14):

1349-1350, 2019.

［이 글은 “일본의사신보” 2022년 9월 3일호에 게재한 ‘일차의료 확충이 의료비를 억제한다는 실증연구는 있는가?’에 대폭 가필한 것입니다.］

(다음회에 계속 ☞)

[원문출처 : http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/]

니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com

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