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최근 발표된 흥미 있는 의료경제정책학 관련 영어논문(통산 202회)(2022년의 그 11:7 논문)
  • 니키 류(원저자) / 이영숙(번역)
  • 승인 2023.03.18 09:06
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(통권 223호 2023.02.01. 영어논문7)
 
최근 발표된 흥미 있는 의료경제정책학 관련 영어논문(통산 202회) 
(2022년의 그 11:7 논문)
※ ‘논문명의 번역’(제1저자명: 논문명. 잡지명권(호): 시작쪽-종료쪽, 발행년도 
[논문의 성격] 논문 요지의 초역±α순. 논문명 번역 중의 [ ]은 저의 보충.
 
 
<미국 소규모 의료그룹 및 지방병원 폐쇄의 경제적 영향 (4개 논문)>
 
○ 큰 것은 좋은 것인가? 미국 소규모 의료그룹의 정밀 조사
Is bigger better? A closer look at small health systems in the United States. Medical Care 60(7): 504-511, 2022[양적연구]
 
미국 의료그룹에 대한 연구는 의사가 50명 이상인 대규모 그룹에 초점을 맞추고 있어서 소규모 그룹에 대한 것은 알려진 것이 거의 없다. 본 연구의 목적은 소규모와 대규모 의료그룹의 특징, 의료의 질과 비용을 비교하는 것이다. 의료그룹은 일반적으로는 소유관계 또는 계약관계를 통해 결합하고 있는 의료제공조직(병원, 의사진료소 등)으로 정의되고 있다. 본 연구에서는 의료그룹 중 산하 의사진료조직이 50명 이상의 의사를 가진 것을 대규모 그룹, 5~49명의 의사를 가진 것을 소규모 그룹으로 분류하였다. 또한 2018년에는 미국 의사 총수의 51%가 의료그룹 산하(be affiliated)에 있는 것으로 추산되고 있다.
 
연구 디자인은 후향적(retrospective) 반복 횡단면 분석이며, 조사 대상은 2013과 2017년에 행위별 수가제 메디케어 서비스를 제공했던 대규모 그룹(각각 468, 479)과 소규모 그룹(각각 608, 641)이다. 양 그룹의 조직, 의사 등 의료제공자 및 메디케어 수급자(beneficiary)의 특징과 지리적 분포를 메디케어와 내국세입조사청(Internal Revenue Service administrative)의 데이터를 이용하여 비교하였다. 혼합효과 회귀모델을 이용하여 두 그룹의 각종 차이를 추계하였다(상세한 내용은 생략).
 
그 결과 두 그룹 모두 2013년부터 2017년까지 그룹 수가 증가하고 있었다. 두 그룹의 지리적 분포는 크게 달라 소그룹은 43.1%가 군(county)지역・소규모 지자체(rural areas or small towns)에 소재하는 데 비해, 대규모 그룹에서는 그 비율이 11.7%에 불과했다. 두 그룹에서 진료를 받고 있는 메디케어 수급자의 거주지에 대해서도 마찬가지로 소규모 그룹에서는 군지역・소규모 지자체 거주자가 51.4%인 반면, 대규모 그룹에서는 그 비율이 15.5%에 불과했다(이상 2017년 수치). 합성질 지표(composite quality measure)는 소규모 그룹이 낮고(-0.52 SDs) 산하 의사 수가 75명이 될 때까지 규모가 커지면서 함께 높아지고 있었다. 총비용은 두 그룹에서 차이가 없었다. 이상에서 소규모 의료그룹은 지방(군지역) 메디케어 가입자에 대한 역할이 높아지고 있지만, 대규모 의료그룹에 비해 질적 성능(quality performance) 면에서는 뒤처져 있는 것으로 결론지어진다. 향후 연구에서 질 차이가 생기는 메커니즘을 규명할 것으로 기대된다.
 
* 니키 코멘트 
미국의 소규모 의료그룹을 대규모 의료그룹과 비교한 특징, 의료의 질, 비용에 초점을 맞춘 첫 연구라고 합니다. 일본에서도 미국의 의료제공 조직의 소개는 대부분 대규모 의료그룹 중심이지만, 미국에서도 지방(군지역)에서는 소규모 의료그룹이 현재도 건투하고 있다는 것을 잘 알 수 있습니다. 다만, 본 연구는 의료그룹을 산하 의사 수로 양분하고 있으며, 병원 수・병상 수는 조사하고 있지 않습니다. 또한 ‘health system’은 그 실태를 근거로 하여 시스템이 아니라 그룹이라고 번역했습니다.
 
○ 미국의 지방(군지역) 병원 폐쇄 전후 [해당 지역의] 경제적 아웃컴 변화 : 이중차이법 분석
Chatterjee P, et al: Changes in economic outcomes before and after rural hospital closures in the United States: A difference-in-difference study. Health Services Research 57(5): 1020-1028, 2022[양적연구]
 
미국에서는 2010년 이후 지방(군(county)지역. 비도시 군)의 병원 폐쇄가 가속화되고 있으며, 지방에서는 의료부문 고용이 전체 고용의 10% 이상을 차지하는 것으로 알려져 있다. 본 연구의 목적은 지방 병원의 폐쇄 전후 지역경제의 아웃컴 변화를 평가하는 것이다. 2005년 1월 1일~2018년 12월 31일 지방병원 폐쇄 데이터는 의료서비스 연구 쉐프스센터(Sheps Center for Health Services Research)에서 얻었다. 같은 기간 동안의 경제적 아웃컴(economic outcome) 데이터는 노동통계국(Bureau of Labor Statistics) 등으로부터 얻었다. 연구 디자인은 2,094개 비도시 군(‘코어베이스 통계 지역(Core Based Statistical Area ; CBSA)' 코드 5,6)을 대상으로 한 이중차이법 분석이다. 1차 노출(피설명변수)은 군 차원의 병원 폐쇄다. 1차 아웃컴(설명변수)은 군 차원의 다음 10개 지표이다: 실업률, 인구 대비 고용, 인구 대비 노동력참여, 1인당 소득, 총고용, 의료부문 일자리, 인구 대비 장애 프로그램 참여, 인구 대비 서브프라임1) 신용점수(subprime credit score)로 평가된 요주의 고객, 인구 1,000명당 파산신청 총수, 인구 규모.
 
위의 기간에 지방 병원 중 104곳 병원이 폐쇄되고 1,990곳 병원이 존속하고 있었다. 지방 병원 폐쇄는 의료부문 고용의 유의한 감소와 관련이 있었지만(-13.8%; 95% 신뢰구간: -22%~ -5.6%: p<0.001), 이 이외의 어떤 경제적 척도와는 관련이 없었다. 실업률, 고용인구 대비, 1인당 소득, 인구 대비 장애 프로그램 참여 및 총고용에 대해서는 병원 폐쇄에 앞서 역(逆)의 추세가 존재한다는 에비던스를 얻었다. 이들 지견은 여러 가지 조정을 해도 견고했다. 이상으로부터 의료부문 고용감소를 제외하면 지방병원 폐쇄와 군 차원의 경제적 아웃컴 사이에는 아무런 관련이 없었고, 병원 폐쇄가 발생한 군에서는 병원 폐쇄 전부터 경제적 아웃컴이 악화된 것으로 결론지어진다.
 
* 니키 코멘트  
대부분의 선행 연구가 병원 폐쇄 후의 경제적 아웃컴을 검토했던 것과 달리 폐쇄 전의 경제적 아웃컴에도 주목한 것은 우수하다고 생각합니다. 발상의 전환이라고 할 수 있는 ‘콜럼버스의 달걀’과 같은 연구입니다.
 
○ [미국] 지방(비도시 군) 병원의 경제재(經濟財)적 영향
Malone TL, et al: The economic effects of rural hospital closures. Health Services Research 57(3): 614-623, 2022[양적연구]
 
본 연구의 목적은 지방 병원 폐쇄의 경제적 영향의 최신을 분석하는 것이다. 2001~2018년 비도시군 병원 폐쇄의 미국 전역 데이터를 이용한다. 이중차이법을 이용해 병원 폐쇄가 군(county)지역의 총소득, 인구, 실업률, 노동력 인구에 미친 영향을 추계한다. 위의 기간에 병원 폐쇄가 발생한 비도시 군과 병원 폐쇄가 발생하지 않은 비도시 군의 경제적 영향을 비교했다(이용한 통계・자료의 설명은 생략).
 
비도시 군 1,759개 가운데 109개 군(6.2%)에서 조사 기간 중 병원 폐쇄가 발생했다. 병원 폐쇄가 없었던 군에 비해 병원 폐쇄가 있었던 군에서는 노동력 인구가 유의하게 감소하고 있었다(평균 1.4% 감소, 95% 신뢰 구간: -2.1%~0.8%). 정액지불(Prospective Payment System; PPS) 병원이 폐쇄한 경우, critical access hospital(1997년에 지방 병원 폐쇄에 대한 대책으로 제도화. 병상 수 25개 이하, 인접 입원 시설과 35마일 이상 떨어져 있는 것이 조건)이 폐쇄된 경우에 비해 인구가 유의하게 감소하고 있었다(평균 1.1% 감소, 신뢰 구간: -1.7%~0.5%). 이에 비해 병원 폐쇄가 실업률에 미치는 영향은 군에 따라 차이가 있었다. 이상의 결과는 지방 병원 폐쇄가 종종 지역경제 아웃컴에 악영향을 미칠 것임을 시사한다. 악영향은 정액지불 병원에서 특히 컸지만, 폐쇄된 병원이 병원 이외의 의료시설(응급, 재활, 외래의료 등)로 전환된 경우 입원의료 이외의 서비스가 계속 제공되기 때문에 악영향은 약화되고 있었다.
 
* 니키 코멘트  
조사 기간과 조사 대상은 위의 Chatterjee 등 논문과 비슷하지만, 분석 방법은 (좋게 말해) 전통적이고 결과와 그 해석은 진부한 "Et alors (So what)?"입니다.
 
○ [미국 텍사스 주(州)의] 지방(군지역) 병원 폐쇄가 민간의료 가입자의 [의료] 이용과 의료비에 미치는 영향
Andreyeva E, et al: Rural hospital closures Effects on utilization and medical spending among commercially insured individuals. Medical Care 60(6): 437-443, 2022[양적연구]
 
의료 접근성은 특히 지방에서 계속하여 과제로 남아 있다. 2013년 이후 미국에서는 지방(군지역)에 있는 70개 병원이 폐쇄되어 지방에서의 의료 접근 장벽이 높아지고 있다. 본 연구의 목적은 지방의 병원 폐쇄가 민간보험에 가입된 지방 거주자의 의료비와 의료 접근성에 미치는 영향을 밝히는 것이다. 병원 폐쇄의 영향을 받는 지역 거주자와 영향을 받지 않는 거주자를 대상으로 전후 비교 디자인(pre-post design)을 이용했다. 병원 폐쇄와 같은 시기에 일어난 것이 아닌(noncontemporaneous) 요소를 조정하기 위해 이중차이법을 이용했다. 텍사스 주에 거주하고 있는 민간보험 가입자 개인 차원의 2014~2019년 의료비 청구 데이터를 메디케어・메디케이드센터・의료서비스 제공자 현황 파일 등과 링크했다. 사건연구(event study; 어떤 사건이 분석 대상에 영향을 주는지 여부를 조사하는 기법)를 이용해 병원 폐쇄 전 추세를 조사했다. 표본은 민간보험에 가입하고 텍사스 주에 살고 있는 19~64세로 했다. 척도로 총 의료비와 의료기관 진료 횟수를 이용했다.
 
병원 폐쇄 후 텍사스 주 지방(군지역. 비도시 군) 거주자의 외래와 응급외래 진료 횟수는 병원 폐쇄가 없었던 거주자에 비해 유의하게 줄었지만 총 의료비에는 유의한 변화가 없었다. 구체적으로는 외래진료 횟수와 응급진료 횟수는 각각 13.3%(p<0.1), 1.5%(p<0.05) 감소했다. 다만, 진료 횟수 감소는 병원 폐쇄 후 2년간으로 한정됐고, 3년차에는 병원 폐쇄 전으로 돌아갔다. 이질성 분석(heterogeneity analysis) 결과 병원 폐쇄가 발생한 도시 거주자의 총 의료비는 월 12.2달러(p<0.01) 증가한 것으로 나타났으며, 이 결과는 의료비의 하위 범주(subcategory)에서도 동일했다. 이상으로 지방 병원 폐쇄는 외래・응급 외래의 유의한 감소를 가져오지만 의료비에는 영향을 미치지 않는 것으로 결론지어진다.
 
* 니키 코멘트 
지방(군지역)의 병원 폐쇄의 영향을 민간 의료보험의 의료비 청구 데이터로 검증한 것에 새로움이 있다고 생각합니다만, 저에게는 "Et alors?(So what?)"입니다.
 
<기타>
 
○ [스웨덴] 병원 병상 감축의 건강 비용
Siverskog J, et al: The health cost of reducing hospital bed capacity. Social Science & Medicine 313(2022) 115399, 9 pages[양적연구]
 
지난 20년간 대부분의 고소득 국가는 병원 병상을 감축해 왔다. 이는 효율 개선의 신호일 수 있지만 의료의 질 저하를 반영하고 있을 가능성도 있다. 본 논문에서는 스웨덴의 모든 21개 지방(region. 원어는 Landsting. 세출의 91%가 의료 관계)의 표준화 사망률(standardized death rate; 천 명당. 이하, 사망률)과 가동 병상 수(천 명당. 이하 병상 수)에 대한 반복 횡단면 분석을 통해 병원 병상 감축에 따른 잠재적 사망 수 변화를 추계하였다. 2001~2019년에 사망률과 병상 수는 모든 지방에서 감소했지만, 병상 감축이 적었던 지방은 대체로 사망률 저하가 컸고, 이는 3개 병상 당 사망자 수가 1명 감소한 것과 같다. 이 추계는 조건을 여러 가지로 바꾸어도 잠재적 교락인자를 조정해도 안정적이며, 두 지표 간에 인과관계가 있다는 추론을 나타내고 있다. 이 결과는 스웨덴 의료에서는 1개 병상 보유에 의해 질보정 생존수명(QALYs)이 3년 연장될 수 있다는 점 및 그 비용은 QALY당 400,000 스웨덴 크로나(SEK. 40,000 미국 달러)라는 점을 함의한다. 이상의 지견은 의료의 한계생산성에 대한 정보를 제공하는 동시에 재정적 제약하에서 새로운 의료 개입을 실시할 때의 기회비용 추계를 시도하는 실증연구의 신뢰성을 뒷받침하고 있다.
 
* 니키 코멘트 
참신한 시점의 실증 연구로 결과도 흥미롭다고 생각합니다. 다만 2001~2019년 지방별 천 명당 병상 수 변화와 표준화 사망률 변화의 상관도(그림3)를 보면 데이터에는 상당한 편차가 있습니다. 또한 일본과 달리 스웨덴의 병원 병상은 모두 급성기 병상이라는 점에 유의할 필요가 있습니다.
 
○ 긴축재정은 고소득 국가의 사망률 개선 둔화 원인인가? 패널 분석
McCartney G, et al: Is austerity a cause of slower improvements in mortality in high-income countries? A panel analysis. Social Science & Medicine 313(2022) 115397, 8 pages[국제비교연구・양적연구]
 
대부분의 고소득 국가에서는 2010년 이후 사망률 개선이 둔화되고 있다. 2007~2008년 글로벌 금융위기 이후 거시경제 정책에서는 긴축재정이 지배적이 되면서 각국은 정부채무 증가와 적자예산에 대처하려 하고 있다. 본 연구는 37개 고소득 국가의 2000~2019년 데이터를 이용하여 긴축재정이 사망률 추세에 미친 영향을 추계한다. 다양한 사망률 데이터(수명・여명, 연령표준화사망률(ASMRs; Age-Standardized Mortality Rates), 연령계층화 사망률 및 여명의 변동(lifespan variation)을 이용하여 고정효과 패널 회귀분석을 실시하였다. 긴축재정은 다음의 4가지 지표로 측정했다: Alesina-Ardagna 재정지수(AAFI), 경기순환 조정된 프라이머리 밸런스(CAPB), 실질지수화(real indexed) 정부지출 및 GDP 대비 공적 사회지출.
 
그 결과 평균 여명과 사망률 개선 추세의 둔화 또는 악화가 대부분의 국가에서 나타났으며, 그 경향은 잉글랜드·웨일스, 에스토니아, 아이슬란드, 스코틀랜드, 슬로베니아 및 미국에서 두드러졌다. 이 경향은 전체적으로 남자보다 여자에서 강했다. AAFI와 CAPB에서 측정한 긴축재정은 모든 나라에서 적어도 한때 이루어졌으며, 많은 나라에서는 4개 지표 모두에서(특히 2010년 이후) 긴축재정이 이루어지고 있었다. 정부 지출과 공적사회 지출 및 CAPB로 측정한 긴축재정은 평균 여명, ASMR, 연령조정사망률 및 여명의 변동에 악영향을 주고 있었지만 AAFI와는 관련이 없었다. 그러나 데이터셋(dataset)이 경제 불황 기간 및 탄화수소 생산에 지배되지 않는 국가로 한정될 경우 긴축 재정의 4개 지표 모두 사망률 개선을 저하시키고 있었다. 이상으로 사망률 정체 추세와 긴축재정은 고소득 국가에서 널리 발생하고 있는 현상이며 긴축재정은 사망률 정체 추세의 원인일 가능성이 있다고 할 수 있다.
 
* 니키 코멘트  
긴축재정이 각국의 사망률 저하 추세를 둔화시키고 일부 국가에서는 사망률을 상승시키고 있음을 시사한 야심찬 연구입니다. 이 연구는, D Stuckler, S Basu 저(著), 타치바나 아케미・우스이 요시코 번역 “경제 정책으로 사람은 죽는가? 공중보건위생학에서 본 불황 대책(『経済政策で人は死ぬか?-公衆衛生学から見た不況対策』 草思社, 2014(原著 2013))”을 확장시킨 것이라고도 할 수 있습니다.
 
○ 신체장애 성인의 외래 재활서비스 대기 시간 줄이기 전략: 체계적 문헌검토
Dupuis f, et al: Strategies to reduce waiting times in outpatient rehabilitation services for adults with physical disabilities: A systematic literature review. Journal of Health Services Research & Policy 27(2): 157-167, 2022[문헌검토]
 
대기 시간을 줄이는 효과적 전략을 찾는 것은 의료의 많은 영역에서 중요한 과제이다. 재활서비스의 긴 대기 시간은 장애를 가진 사람들에게 여러 면에서 악영향을 미친다. 본 연구의 주목적은 체계적 문헌검토를 실시하여 신체장애 성인의 외래 재활서비스 대기 시간을 줄이는 서비스 재설계 전략의 효과를 평가하는 것이다. 3개의 데이터베이스(MEDLINE, CINAHL, EMBASE. 서비스 시작부터 2021년 5월까지)를 이용하여 대기시간을 줄이기 위한 재활서비스 재설계 전략을 평가한 비교연구를 검색하였다. '혼합연구 방법 평가도구'를 이용해 여러 연구의 방법론적 질을 평가했다. 내러티브 통합(narrative synthesis)을 실시했다.
 
최종적으로 기준을 충족하는 19편 논문을 선정하였다. 서비스 제공 상황과 대상은 다양했지만 모두 선진국에서의 연구였다. 물리치료에 관한 연구가 가장 많았고(11), 이하 작업치료(2), 보철물(prosthetics, 1), 운동생리학(1), 다학제(4)이었다. 방법론적 질은 편차가 컸다(높음 10, 중간 6, 낮음 3). 흔히 볼 수 있는 결함은 재설계 전의 상황이나 대상의 특성에 대한 정보가 부족하다는 것이었다. 7편의 논문은 접근 프로세스(access process) 또는 환자 소개 매니지먼트 전략(예: 환자 자신의 자기소개)을 평가하고, 4편의 논문은 서비스 제공자의 역할 확대・변용(예: 트리아지(triage))에 초점을 맞췄으며, 6편의 논문은 의료제공 모델을 변경했다(예: 개입 방법). 외래 재활서비스 대기 시간 단축에 효과가 있을 것으로 기대되는 재설계 전략은 다음과 같다: 의료서비스에 대한 직접적인 접근의 도입, 환자 스스로 예약하는 것에 대한 승인, 보조적 전문직의 역할 확대, 개입방법의 변경(집단 훈련이나 원격 재활서비스). 다만, 본 연구에서는 어떤 전략이 특별히 유효한지까지는 제시하지 못했다.
 
* 니키 코멘트 
주제는 매우 매력적이고 문헌검토의 과정도 정성껏 쓰여 있습니다만, 마지막 효과 판정은 너무 느슨하다고 생각합니다.
 
 
역자 주1) 은행의 고객 분류등급 중 비우량 대출자를 말함.
 
 
 
 

니키 류(원저자) / 이영숙(번역)  news1@silverinews.com

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