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논문 : 「전세대형 사회보장구축회의 보고서'를 다각적으로 읽다」 ②('니키 교수의 의료시평(208)', "문화련정보" 2023년 2월호(539호): 28~34쪽)
  • 니키 류(원저자) / 이영숙(번역)
  • 승인 2023.03.11 09:16
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(통권 223호 2023.02.01. 논문2-2)
 
논문 : 「전세대형 사회보장구축회의 보고서'를 다각적으로 읽다」 ②
('니키 교수의 의료시평(208)', "문화련정보" 2023년 2월호(539호): 28~34쪽)
 
 
동네주치의 기능이 발휘되는 제도 정비는 적정하다
 
순서가 바뀌었지만, ② 의료제공체제는 전체의 4분의 3(72행 중 39행)을 ‘동네주치의 기능이 발휘되는 제도 정비’가 차지합니다(18~19쪽). 이것은 이러한 종류의 보고서로서는 이례적입니다.
 
사실 2013년 보고서도 동네주치의(진료소의 의사)에 대해서는 5번이나 언급했습니다. 특히 유명한 것은 '필요할 때 필요한 의료에 접근할 수 있다'는 '의미에서의 자유접근(free access)을 지키기 위해서는 완만한 문지기(gate keeper) 기능을 갖춘 “동네주치의”의 보급은 필수'이고, '의료기관 간 적절한 역할 분담을 도모하기 위해 “완만한 게이트키퍼 기능”의 도입은 필요하다'는 문제 제기입니다(24, 35쪽). 그러나 이 문제 제기에 따른 제도 개정은 그 후 9년간 이루어지지 않았습니다. 한편 실태적으로는 그동안 지역의료구상1)과 진료수가 개정을 통한 유도 및 의료기관의 '자조・호조(互助)'에 의해 많은 지역에서 '의료기관 간 역할 분담', 기능 분화와 연계가 상당히 진행되었다고 생각합니다.
 
동네주치의가 주목받게 된 직접적인 계기는 2022년 6월 '기본방침 2022'에 '동네주치의 기능이 발휘되는 제도 정비를 한다'는 문구가 담긴 것이었습니다. 그 이후, ‘니혼게이자이신문’이나 일부 연구자・저널리스트, 지도자적(指導者的) 프라이머리 케어 의사는 이것을 ‘동네주치의의 제도화’라고 바꾸어 잘못 읽었고, 게다가 이들 중 일부는 영국식 등록제・인두불제의 도입이 필요하고 불가결하다고 주장했습니다(5).
 
그러나 태산명동서일필(泰山鳴動鼠一匹)2). 보고서의 제안은 매우 적정한 것으로 자리 잡았습니다. 보고서는 6가지 제도 정비를 제안하고 있는데, 저는 다음의 네 번째 제도 정비가 가장 중요하다고 생각합니다.
 
‘동네주치의 활용에 대해서는 의료기관, 환자 각각이 선택하는 방식, 즉 환자가 동네주치의 기능을 담당하는 의료기관을 선택할 수 있는 방식으로 하는 것을 생각할 수 있다. 따라서 의료기능정보제공제도3)를 확충함으로써 의료기관은 자신의 동네주치의 기능에 관한 정보에 대해 주민에게 알기 쉽게 제공하는 동시에 의료기관이 스스로 가지는 동네주치의 기능을 도도부현에 보고하는 제도를 창설한다…. (중략) 또한 의사에 의해 지속적인 관리가 필요하다고 판단되는 환자에 대해 의료기관이 동네주치의 기능으로서 제공하는 의료의 내용을 서면 교부 등에 의해 설명하는 것이 중요하다’(19쪽).
 
‘보고서’의 제안은 일본의사회가 작년 11월에 발표한 ‘지역을 위한 측면에서의 동네주치의 기능을 발휘하는 제도 정비를 위한’ 제언과도 큰 틀에서 공통되고 있어, 향후 ‘동네주치의 기능이 발휘되는 제도 정비’가 진행될 것이라고 생각합니다. 사회보장심의회 의료부회는 '보고서'가 정리된 직후인 12월 23일에 '의료제공체제 개혁에 관한 의견'을 보고하고, 그 중 '동네주치의 기능이 발휘되는 제도 정비'에 대해 '동네주치의 기능보고제도 창설' 등 '보고서'보다 더 심도 있는 '의견'을 제시했습니다.
 
여기서 한마디. 저는 '보고서'를 읽고 지난해 5월에 발표된 '논의의 중간보고'(5쪽)에 적혀 있었던 '이번 코로나 사태로 인해 동네주치의 기능 등 지역의료의 기능이 제대로 작동하지 않아 종합병원에 큰 부하가 걸리는 등의 과제에 직면했다'는 (제가 볼 때) 부정확하고, 게다가 진료소 의사에게 모멸적이라고 할 수 있는 표현이 삭제된 것에 주목했습니다. 또한 '종합병원'이라는 명칭은 1997년 시행(26년 전)의 제3차 의료법 개정 시 폐지되었으며, 법적으로는 '사어(死語)'로 공식문서에 사용하는 것은 부적절합니다.
 
보고서에서는 이에 상당하는 부분은 다음과 같은 중립적 표현으로 바뀌었습니다. ‘코로나 사태에서의 경험은, 향후 고령자 인구의 증가와 생산연령 인구의 급감을 앞에 두고, 한정된 자원을 유효하게 활용하면서, 지역에 있어서의 의료・개호 요구의 증대에 정확하게 대응할 필요성을 강하게 의식하게 되었다'(17쪽). '논의의 중간보고' 표현의 삭제 이유는 불분명하지만, 이를 통해 향후 제도 정비에 대해 의료인 측과 행정 측, 이용자 측과의 냉정한 대화가 진행될 것으로 기대할 수 있습니다.
 
‘지역공생사회의 실현’에서 주목해야 할 3가지 - 소셜 워커(Social worker) 등의 확보・육성 등
 
마지막으로 4. ‘지역공생사회의 실현’(23~26쪽)에 대해 간단히 검토하겠습니다. 저는 다음 세 가지 기술에 주목했습니다.
 
첫 번째는 2013년 '보고서'와 마찬가지로 '주민끼리 서로 돕는 '호조(互助)'라는 표현이 사용된 반면, 사회보험이라는 의미의 '공조(共助)'가 전혀 사용되지 않았다는 점입니다. 반대로 기존 동종 보고서에서 단골로 사용되던 '자조・공조(共助)・공조(公助)'도 전혀 사용되지 않았습니다.
 
또한 2013년 보고서는 공조(共助)를 ‘자조의 공동화’라고 설명한 다음에 사회보험의 의미로 사용하고 있었습니다(2). 스가 내각 때의 ‘전세대형 사회보장검토회의 최종 보고’는 공조(共助)를(스가 총리의 사용법에 맞추어?) ‘가족이나 지역’의 의미로 사용했습니다만, 호조는 사용하지 않았습니다(1).
 
그리고 보고서는 ‘지역에 있어서의 서로 지지하는 기능의 저하’를 ‘인구 감소가 급속히 진행되는 지역’으로 한정하고 있습니다만(23쪽), 서로 지지하는 기능의 저하는 도시 지역에서도 발생하고 있어 호조에 의존한 ‘커뮤니티 기능의 강화’는 곤란하고, 공조(公助)(국가・지자체의 재정적 지원 등)의 강화도 불가결하다고 생각합니다. 저의 개인적인 일이라 죄송합니다만, 이것은 작년 4월에 지역의 마을 회장을 맡아 ‘지역 데뷔’를 한 제가 실제로 체험한 것이기도 합니다.
 
두 번째는 마찬가지로 정부의 검토회의 공식문서에 처음으로 '소셜워커 등의 확보・육성'이 포함되었다는 것입니다(24쪽). 사실 후생노동성의 공식문서도, 후생노동성의 사회복지 분야의 검토회의 보고서도 '지역력 강화 검토회 최종보고'(2017년)를 유일한 예외로 하여 소셜워커라는 용어의 사용을 대부분(아마 의식적으로) 피하고 있습니다(6). 이러한 후생노동성의 소셜워커 경시를 감안하면 '지역공생사회의 실현'의 '(2) 대응해야 할 과제'의 '① 한 사람 한 사람에게 다가서는 지원과 연결의 창출'에 ‘소셜워커 등의 확보・육성’이 게재된 것 및 ‘내년도에 실시・추진해야 할 항목’에 ‘다양한 전문성과 배경을 가진 소셜워커의 확보・활용을 위한 대응’이 포함된 것은 획기적이라고 할 수 있습니다(24쪽). 이러한 기술이 추가된 것에는 2020년에 성립된 개정 사회복지법의 참의원 부대 결의에 지역공생사회를 실현하기 위한 중층적(重層的) 지원체제 정비 '사업을 추진함에 있어 사회복지사와 정신보건복지사가 활용되도록 노력하는 것'이라는 표현이 포함된 것이 영향을 미쳤는지도 모릅니다(6).
 
저는 ‘소셜 워커 등의 확보・육성’의 항목에서 기술하고 있는, ‘한 사람의 인력이 복수의 분야에 걸친 전문적 지식을 습득할 수 있도록 연구'나, ‘재배움이나 중장년의 참여 촉진’에도 찬성합니다. 그러나 ‘복수 분야의 자격 취득’에는 이념적으로도 실무적으로도 과제가 많기 때문에 의료・복지의 전문직 단체나 양성학교 조직의 의견을 바탕으로 신중하게 검토해야 한다고 생각합니다. 실제로 ‘의료, 개호, 복지의 전문 자격에 대해서 복수 자격에 공통의 기초 과정을 마련’하는 것은, 2016년 아베 내각의 내각 결정 ‘일본 1억 총활약 플랜’에 처음 포함되었습니다(7). 그러나 그 후 사회보장 심의회 각 위원회나 각종 검토회에서 공식적인 논의는 거의 이루어지지 않고 있고, 후생노동성 사회・원호국 내에서 물밑 검토가 진행되고 있는 것 같습니다.
 
세 번째, ‘지역공생사회의 실현’의 ‘대응해야 할 과제’의 두 번째에 ‘주거 확보’가 나오고 24행이나 기술된 것입니다(25쪽). 일본의 광의의 사회보장에서는 역사적으로 주택 정책이 극단적으로 약했던 것을 생각하면 획기적입니다. 이것은 작년 6월의 내각 결정 ‘기본방침 2022’에 ‘의료・개호・주거의 일체적인 검토・개혁 등 지역공생사회 만들기에 대응한다’라고 살짝 나온 바가 있는데, 이를 구체화한 것이라고도 할 수 있습니다(4).
 
저는 '보고서'가 '주택정책'이 아니라 '주거정책'이라는 새로운 말을 국가 차원의 보고서에서 처음 사용하고 있는 것도 매우 중요하다고 생각합니다. 일본의 주택정책은 전통적으로 '주택 소유 정책' 편중으로, 자기 집을 구입할 수 없는 저소득층에 대한 시책이 경시되어 왔기 때문입니다. 이에 반해 보고서는 ② 주거 확보의 서두에서 다음과 같이 격조 높게 쓰고 있습니다. ‘향후 지역사회를 둘러싼 환경이 변화하는 가운데, 독거노인, 생활빈곤자를 비롯한 지역주민이 안심하고 일상생활을 영위할 수 있도록 입주 후 종합적인 생활지원을 포함하여, 지역주민의 생활을 유지하기 위한 기반이 되는 주거를 확보하기 위한 환경정비가 필요하다’(25쪽).
 
또한 지역공생사회와 달리 지역포괄케어시스템에는 법률상의 정의에도 5개의 기둥 중 하나에 주거가 포함되어 있습니다(2013년의 사회보장 개혁 프로그램법 제4조 제4항 및 2014년의 의료개호종합확보추진법 제2조 제1항). 앞서 미야지마 도시히코(宮島俊彦) 전 후생노동성 노건국장은 지역포괄케어시스템의 '주거와 케어'에 대해 검토하면서 '저소득 고령자의 주택 문제'의 심각성을 상세히 밝히고 '저소득자의 주택수당에 대해 본격적으로 검토할 시기를 맞고 있다'고 선구적으로 주장했습니다(8).
 
다만, 보고서가 지역공생사회나 지역포괄케어의 실천에서 모색되고 있는 ‘거리(지역) 만들기’에 대해서는, 살짝만 언급하고 있는 것은 유감입니다.
 
결론
 
이상으로 '전세대형 사회보장구축회의 보고서'의 내용을 과거 유사한 2개의 보고서와 비교하면서 다각적으로 검토하였습니다. 저는 ‘사회보장의 강화’에 불가결한 사회보장비의 재원 확보는 어려운 국가 재정과 더불어, 기시다 내각이 단행하려고 하고 있는 방위비 2배 증가의 재원 마련 때문에 더욱 어려워질 것이다, 게다가 사회보장의 각 분야에서는 ‘아동・육아 지원의 충실’이 ‘가장 긴급을 요한다’라고 여겨지고 있기 때문에, 향후, 의료비의 재원 확보는 더욱 어려워질 것이라고 생각하고 있습니다.
 
그러나 저는 이러한 점을 염두에 두면서도 의료관계자들 사이에서 뿌리 깊은 비관론에는 찬성하지 않으며, 향후도 ‘의료는 안정적인 성장 산업’으로 계속 남아 있을 것이라고 판단・예측하고 있습니다. 제가 이렇게 생각하는 이유는 별도로 자세히 설명하였으니 읽어주시기 바랍니다(9).
 
 
* 문헌 ---------------------------------------------------------
(1) 二木立 「全世代型社会保障検討会議『最終報告』と財政審『建議』を複眼的に読む(전세대 사회보장검토회의 "최종보고"와 재정제도등심의위원회 "건의"를 다각적으로 읽다)」 『文化連情報』 2021년 2월호(515호): 8~15쪽(『2020年代初頭の医療・社会保障』 勁草書房, 2022, 92~104쪽.
 
(2) 二木立 「社会保障制度改革国民会議報告を複眼的に評価し『プログラム法案』を批判する(사회보장제도개혁국민회의 보고를 다각적으로 평가해 "프로그램 법안"을 비판하다)」 『文化連情報』 2013년 10월호(427호): 16~22쪽(『安倍政権の医療・社会保障改革(아베 정권의 의료·사회보장 개혁』 勁草書房, 2014, 46~57쪽).
 
(3) 二木立 「コロナ危機は中期的には日本医療への『弱い』追い風になる(코로나 위기는 중기적으로는 일본 의료에 대한 "약한" 순풍이 된다)」 『文化連情報』 2020년 7월호(508호): 6~11쪽(『コロナ危機後の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2020, 2~10쪽).
 
(4) 二木立 「地域共生社会の理念と現実、および地域包括ケアとの異同((지역공생사회의 이념과 현실, 그리고 지역포괄케어와의 차이)」 『文化連情報』 2022년 11월호(536호): 18~26쪽.
 
(5) 二木立 「『かかりつけ医の制度化』が閣議決定されたとの言説は二重に誤っている("동네주치의의 제도화"가 내각회의에서 결정되었다는 언설은 2중으로 잘못되어 있다)」 『文化連情報』 2022년 12월호(537호): 16~24쪽.
 
(6) 二木立 「改正社会福祉法への参議院附帯決議の意義とソーシャルワーカー(専門職・団体)に求められる役割(개정 사회복지법에 대한 참의원 부대결의의 의와 소셜워커(전문직 단체)에 요구되는 역할)」 『文化連情報』 2020년 10월호(제511호): 10~19쪽(『2020年代初頭の医療・社会保障(2020년 초반의 의료·사회보장)』 勁草書房, 2022, 153~168쪽).
 
(7) 二木立 「『ニッポン一億総活躍プラン』と『地域共生社会実現本部』資料を複眼的に読む("일본 1억 총활약 플랜"과 "지역공생사회 실현본부" 자료를 다각적으로 읽다)」 『文化連情報』 2016년 10월호(463호): 18~23쪽(『地域包括ケアと福祉改革(지역포괄케어와 복지개혁)』 勁草書房, 2017, 68~79쪽.
 
(8) 宮島俊彦 『地域包括ケアの展望 超高齢社会を生き抜くために(지역포괄케어의 전망, 초고령사회에서 살아남기 위해)』 社会保険研究所, 2013, 109~131쪽.
 
(9) 二木立 「複眼で読む医療・社会保障の未来と病院経営 悲観論を超えて(다각적으로 읽는 의료·사회보장의 미래와 병원 경영, 비관론을 넘어」 『病院』 2023년 1월호(82권 1호): 24~27쪽.
 
 
역자 주1) 장래인구 추계를 바탕으로 2025년에 필요한 병상 수(병상의 필요량)를 4개 의료기능별로 추계한 후, 
        지역의 의료관계자 협의를 통해 병상의 기능 분화와 연계를 추진하여 효율적인 의료제공체제를 실현하는 대책.
 
역자 주2) 태산이 떠나갈 듯 요동쳤으나 뛰어나온 것은 쥐 한 마리뿐이라는 뜻으로, 예고는 거창하게 했으나 결과가
        보잘 것 없음을 이르는 말.
 
역자 주3) 주민·환자에 의한 의료기관의 적절한 선택을 지원하는 것을 목적으로 2006년 제5차 의료법 개정을 통해 
       도입.
 
 
 
 

니키 류(원저자) / 이영숙(번역)  news1@silverinews.com

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