논문 : 내가 의료정책의 분석과 장래 예측을 '복안적'으로 하게 된 경위를 되돌아보다 ①

(통권 214호 2022.05.01. 논문1-1)

논문 : 내가 의료정책의 분석과 장래 예측을

'복안적'으로 하게 된 경위를 되돌아보다 ①

(니키 교수의 의료 시평(201) 문화련정보 2022년 5월호(530호): 22-27쪽)

서론

지난 호의 ‘의료시평(200)’과 2021년 10월호의 ‘의료시평(195)’에서 저는 의료관계자 중에 많은 사람들이, 재무성이 신자유주의적 의료개혁(의료분야에 대한 시장원리 도입)을 추진하고 있다고 이해하고 있는데 이것은 정확한 것이 아니고, 현재의 재무성은 이것을 목표로 하고 있지도 않으며, 더구나 후생노동성에 비하면 훨씬 엄격하게 (공적)의료비 억제를 목표로 하고 있다고 에비던스를 들어 언급했습니다.

저는 의료정책의 분석과 장래 예측을 항상 사실(역사적 사실을 포함)에 기초하여 '복안적(複眼的)'으로 실시하고 있습니다. 따라서 특히 장래 예측에서는 과도하게 낙관적인 예측이나 과도하게 비관적인 예측(‘지옥의 시나리오’)에 빠지지 않아, 정확성이 높은 예측을 할 수 있다고 생각하고 있습니다.

본 글에서는 제가 이러한 관점을 익히게 된 과정을 살펴보려고 합니다. 이 점에 대해서는 '의료시평(158)'의 주(注)에서도 간단히 언급한 적이 있는데, 본 글은 이것의 대폭적인 증보판입니다(3). 또한 저는 '복안'과 '복안적'을 같은 의미로 사용하고 있습니다.

시작은 병원 근무 의사 시절의 두 가지 경험

저는 1972년(50년 전)에 의대를 졸업한 학생운동 세대로 '반체제' 의식이 배어 있었고, 병원 근무 의사가 된 뒤에도 한동안 정부·후생성(당시에는 후생성. 2001년부터 후생노동성)의 정책은 모두 '개악(改惡)'으로 간주하는 ‘단안적(單眼的)’ 시점에 사로잡혀 있었습니다.

그러나 졸업 직후에 의사·의료 문제 연구자이신 가와카미 타케시(川上武) 선생님(2009년 별세)이 주최하는 ‘의학사연구회 칸토우 지방모임’에 참가해, 선생님의 가르침을 받으면서 의료 문제를 특히 통계적·경제적 측면에서 공부·연구하던 중에, 정부의 의료정책을 단순하게 부정하지 않고 사실에 근거해 분석하는 실증연구의 ‘작법(作法)’을 몸에 익히게 되었습니다.

그것의 첫 번째 성과가 1978년에 출판한 가와카미 다케시 선생과의 공동편저 “일본 의료의 경제학”입니다(4). 이 책은 ‘아사히신문’ 서평(9월5일. 논평자는 츠루시 게토(都留重人) 선생)에서 ‘통계 자료 등에 집중한 것은 비판을 일으키게 하지 않는 데에는 도움이 되지만, 때로는 자료가 갖추어져 있는 범위에서도 논의를 멈추게 하는 경우도 없지는 않다’고 평가받았습니다. 같은 해 11월에 의학사연구회 칸토우 지방모임에서 ‘서구 여러 나라의 의료·재활’에 대해 보고했을 때, 요약의 ‘결론’에서 ‘일본의 의료·재활의 낙후와 독자성·특수성과의 복안적 인식이 필요하다’고 썼습니다. 이것이 제가 ‘복안’을 사용하기 시작한 첫출발입니다. 다만, 이 보고는 논문화하지 않았습니다.

또 하나, 제가 근무하고 있던 도쿄의 공익 재단법인 요요기 병원(당시. 현재는 의료법인)에서, 1980년 전후부터 ‘관리자적 입장이 되어서는 후생성의 정책을 비판하는 것만으로는 병원 경영을 할 수 없고, 그 정책 중 경영 유지·개선에 사용할 수 있는 것은 적극적으로 사용해야 할 필요를 느꼈습니다’(3). 따라서 최초의 단독 저서 “의료경제학”의 제6장 ‘병원경영과 의료관리’에서는 ‘정부가 의료정책을 (부분적으로) 앞장서는 것’도 제기했습니다(5). 저는 요요기 병원에서 뇌졸중 환자의 발병 직후부터의 ‘조기 재활’의 진료와 임상 연구를 실시하고 있었습니다만, 당시 지배적이었던 ‘재활 적자 신화’를 타파하기 위해서, ‘희소한 자원의 유효 배분’이라고 하는 (근대) 경제학의 기본 명제의 중요성을 실감했습니다(5:278쪽).

이상과 같은 두 가지의 병원 근무 의사 시절의 경험이 의료정책을 '복안'적으로 보게 된 시작입니다. 다만, 당시는 위의 1978년의 보고를 제외하고 '복안'은 사용하지 않았습니다.

'중간보고'(1987년)를 복안적으로 분석

제가 후생성의 의료정책을 처음으로 포괄적이고 복안적으로 분석한 것은 1987년 6월에 발표한 '후생성 국민의료종합대책본부 중간보고'(이하, '중간보고'. 최종보고는 미작성)였습니다. ‘중간보고’는 그 후 10~20년간의 의료제공체계의 청사진을 제시하는 중요 문서입니다. 그러나 후생성의 문서로서 처음으로 ‘양질의 효율적인 의료’를 정면으로 제기하고, 게다가 ‘효율적인 의료’가 의료비 억제와 거의 같은 의미였기 때문에 대부분의 보건의료(운동) 단체는 이것을 비판·부정했습니다.

이에 대해 저는 중간보고에 포함된 적극적 측면을 솔직하게 평가한 뒤 제가 본 문제점을 분석적으로 지적했습니다. 예를 들어 중간보고가 제기한 '장기 입원의 시정'은 필요하다고 인정한 후에 이러한 원인으로 수술하지 않았다는 점과 장기 입원의 시정에 의해 의료와 복지비가 반대로 증가한다는 점을 에비던스에 근거하여 지적했습니다. 또, 중간보고가 처음으로 ‘뇌혈관 장애에 대한 의료의 방향을 재검토하여 재활을 중시’한 것에 찬성을 표명하는 한편, 그에 대한 5가지 염려에 대해서도 말했습니다(6). 이 논문은 후생성 관계자로부터도 ‘중간보고에 대한…유일한 본격적인 논문으로, 후생성 내부를 포함해 상당한 임팩트를 주었다’고 평가받았습니다(7). 다만, 이 논문에서도 아직 복안은 사용하지 않았습니다.

당시 의료관계자·의료단체의 상당수는 후생성이 목표로 하는 효율화가 의료비 억제와 거의 같은 의미인 것 이외에도, ‘의료의 개별성’을 이유로 하여 효율화 그 자체에 반대하고 있었습니다. 이에 대해 저는 의료비 억제를 목적으로 한 '효율화'에는 반대한다고 밝힌 후 의료경제학적으로는 '효율화란, 가능한 한 적은 의료자원을 사용하여 가능한 한 많은 의료 효과를 이끌어낸다'고 하면서, '환자의 입장에서 의료서비스의 질을 향상시키고 이를 널리 보급시키기 위한 의료의 효율화가 요구된다'고 주장했습니다(8). 이것도 복안적인 관점이라고 말할 수 있습니다.

"90년대의 의료"에서 ‘복안’을 사용하다

제가 논문화한 학회 보고에서 처음으로 '복안'을 사용한 것은 1989년 사회의학연구회 30주년 기념연구회 - 분과회에서 보고 '의료정책을 분석하는 시점·방법론의 패러다임 전환'을 발표했을 때입니다(9). 이 보고는 이듬해 출판한 “90년대 의료”에 수록되었습니다. 저는 여기에서 3가지 패러다임(분석 틀) 전환을 제창했는데, 그 두 번째가 '의료정책·의료서비스의 질을 복안적으로 평가하는 시각은? 단안에서 복안으로'에서 전통적인 ‘생존권·사회보장권적 시각에 의료기술·서비스의 질을 향상시킨다는 시각을 더해 "복안"적으로 검토할 필요가 있다’고 주장했습니다.

다음으로 1990년에 나가노 현 후생농협협동조합연합회에서 강연한 　‘90년대의 의료 - 예측과 과제’에서, "90년대의 의료"를 기초로 하여 '90년대 의료의 “빛과 그림자”의 양면을 복안적으로 고찰한다’는 것을 제기했는데, 와카츠키 토시카즈(若月俊一) 선생님(당시 사쿠 종합병원 원장)으로부터 '니키 씨가 "복시안(複視眼)"으로 분석하고 있는 것은 매우 뛰어나다'라고 칭찬해주셔서 의지가 더욱 강해졌습니다. 사쿠 종합병원은 1987년에 시작된 후생성의 노인보건시설 시범사업에 참가했습니다만, 당시 혁신적 의료단체는 노인보건시설을 ‘의료의 공적 책임을 포기'한 증거라고 전부 부정하고 있었는데, 여기에 '동조한' 선생님도 비판받아 괴로움을 당했다고 들었습니다. 이러한 이유로 노인보건시설을 포함해 후생성의 시책을 전부 부정하지 않고 복안적으로 보는 저의 스탠스(stance)에 공감해 주셨다고 생각합니다(3).

［이 논문은 "일본의사신보" 2022년 4월 2일호 5110호)에 실린 ‘내가 의료정책 분석과 미래 예측을 ‘복안’으로 하게 된 경위’에 상당수 가필한 것입니다.］

* 문헌 -------------------------------------

(1) 二木立「新自由主義と新自由主義的医療改革についての私の理解(二木教授の医療時評(200)」『文化連情報』 2022년 3월호(528호) : 10-15쪽.

(2) 二木立「財務省の20年間の医療・社会保障改革スタンスの変化の検討－混合診療全面解禁からの転換時期を中心に(二木教授の医療時評(195)」『文化連情報』 2021년 10월호(523호) : 20-27쪽(『2020年代初頭の医療・社会保障』勁草書房, 2022, 117-127쪽).

(3) 二木立「私の医療経済・政策学研究の軌跡－日本福祉大学大学院最終講義より(二木教授の医療時評(158))」『文化連情報』 2018년 4월호(481호)) : 16-25쪽(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』勁草書房, 2019, 265-278쪽).

(4) 川上武・二木立 편저 『日本医療の経済学』大月書店, 1978. 저의 집필은 「技術構造と医療費配分」, 「フィルム産業」, 「医療と福祉」, 「医療経済分析の視角－低医療費政策とは」.

(5) 二木立『医療経済学』医学書院, 1985, 211-245쪽 「病院経営と医療管理－中規模民間病院近代化の経験を中心に」.

(6) 二木立「国民医療総合対策本部中間報告が狙う医療再編成の盲点」『社会保険旬報』 1987년 9월 21일호(1591호) : 10-14쪽·10월 1일호(1592호) : 11-16쪽(『リハビリテーション医療の社会経済学』勁草書房, 1988, 41-75쪽).

(7) 三枝潤「『中間報告』がもたらしたもの－『二木論文』の検討を中心に」『社会保険旬報』 1987년 11월 21일호(1597호) : 9-14쪽.

(8) 二木立「リハビリテーション医療の効果と効率を考える」『90年代の医療－「医療冬の時代」論を越えて』勁草書房, 1990, 90-122쪽.

(9) 二木立「医療政策を分析する視点･方法論のパラダイム転換｣『90年代の医療－「医療冬の時代」論を越えて』勁草書房, 1990, 72-89쪽.

(10) 二木立『複眼でみる90年代の医療』勁草書房, 1991.

(11) 二木立『医療経済・政策学の視点と研究方法』勁草書房, 2006.

(12) 里見賢治・二木立・伊東敬文『公的介護保険に異議あり［もう一つの提案］』ミネルヴァ書房, 1996, 100-155쪽(二木立『介護保険制度の総合的研究』勁草書房, 2007, 19-66쪽).

(13) 二木立『21世紀初頭の医療と介護－幻想の「抜本改革」を超えて』勁草書房, 2001, 3-50쪽 「21世紀初頭の医療・社会保障改革－3つのシナリオとその実現可能性」.

(14) 二木立『地域包括ケアと福祉改革』勁草書房, 2017, 105쪽.

(15) 二木立「東日本大震災で医療・社会保障政策はどう変わるか？」『日本医事新報』 2011년 4월 16일호(4538호) : 33-34쪽(『TPPと医療の産業化』勁草書房, 11-15쪽).

(16) 二木立『コロナ危機後の医療・社会保障』勁草書房, 2020, 3쪽.

(다음회에 계속 ☞)

[원문출처 : http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/]

니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com

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