(통권 214호 2022.05.01. 논문1-2)
논문 : 내가 의료정책의 분석과 장래 예측을
'복안적'으로 하게 된 경위를 되돌아보다 ②
(니키 교수의 의료 시평(201) 문화련정보 2022년 5월호(530호): 22-27쪽)
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“복안으로 보는 90년대 의료”에서 포괄적으로 논하다
이러한 이유도 있고 해서, 다음해인 1991년에 출판한 책의 제목은 바로 “복안으로 보는 90년대의 의료”라고 복안에 대해 포괄적으로 논했습니다(10).
우선 첫 장에서 '원리(原理)가 아닌 사실에서 출발한다'는 저의 '장래 예측의 스탠스'를 명시한 후, 정부의 정책을 비판하고 '바람직한 의료'를 대치(對峙)하거나 반대로 일어날 수 있는 최악의 사태 = '지옥의 시나리오'를 제시하며 경종을 울리는 스탠스의 한계를 지적하고, 정부의 의료정책의 '빛과 그림자(적극적 측면과 부정적 측면)'를 ‘복안적으로’ 고찰하는 제3의 스텐스를 제기하였습니다. 이어 1~4장에서는 1990년대 국민의료비와 진료수가, 의료보장제도, 의료공급제도, 의료인력에 대해 복안적으로 예측했습니다.
마지막 장 '하드 헤드(Hard Heads) & 소프트 하트(Soft Hearts)'에서는 '후생성의 의료보장제도 개악(改惡) 정책과 의료공급제도 재편 정책은 평가와 대응을 바꿀' 필요가 있다고 문제를 제기하며 다음과 같이 말했습니다. 조금 내용이 길지만 31년 후인 현재에도 통용된다고 생각하기 때문에 전문을 인용합니다.
‘후생성의 의료보장 개악 정책은 “권리로서의 사회보장”의 시점에서 "전부 부정"해도, 많은 의료관계자나 국민의 지지를 얻을 수 있었다. 이에 비해 후생성의 의료공급제도 재편 정책에는 부분적으로나마 선진적 의료기관의 실천이나 국민·환자의 요구, 또는 현재의 의료 모순을 해결하는 합리적 방안 등이 포함되어 있으므로, 기계적으로 전부 부정하거나 “숨겨진 노림수를 폭로한다”는 것만으로는 많은 의료관계자나 국민의 지지를 얻을 수 없다. 오히려 의료개혁을 진지하게 생각하고 있는 국민이나 의료관계자를 후생성 측으로 조직화 시켜 버릴 위험마저 있다고 나는 염려하고 있다./ 그 때문에 후생성의 의료공급제도 재편 정책을 평가하는 경우에는, 분석적인 평가를 실시하는 것과 동시에 단순한 후생성 비판으로부터 한 걸음 더 나아가 구체적인 “대체안”을 제시하는 것이 요구된다’(10:176쪽).
저는 복안으로 보는 시점과 방법의 기본을 이 책으로 확립했습니다. 2006년에 출판한 “의료경제·정책학의 시점과 연구방법”의 제2장 ‘의료정책 예측의 시점과 방법’에서는 이후에 개발한 의료정책의 복안적 예측의 방법과 기법을 상세하게 설명하였습니다(11:27-46쪽). 이는 현재에도 이 주제에 대한 유일한 문헌입니다. 이 시점에서 저는 '장래 예측'에 대해서만 논하고 있었지만 여기서 설명한 방법은 의료정책의 정확한 분석을 하는데 있어서도 유효하다는 것을 깨달았습니다.
저는 대국적으로는 후생성의 응원단
저는 1995~1996년에 당초 1997년도에 창설 예정이었던 공적 개호보험(당시의 호칭. 현재는 개호보험)에 대한 논쟁에 적극적으로 참여해, 1996년에는 사토미 켄지(里見賢治) 씨 등과의 공저 “공적 개호보험에 이의 있음”을 출판했습니다(12).
당시 복지연구자들 사이에서는 사회보험 방식 그 자체에 대한 부정론이 압도적이었습니다. 이에 대해 저는 의료보장제도의 국제비교연구 지식에 기초하여 사회보험 방식과 국고부담 방식에는 일장일단이 있음을 지적하고, 사회보험 방식의 도입 그 자체는 부정하지 않지만 후생성이 계획하고 있는 공적 개호보험제도에는 여러 가지 문제가 있으므로 반대한다는 '조건부 반대' 입장을 취했습니다. 게다가 사실주의자(Realist)로서 제가 지지하는 국고부담 방식의 대안을 실현할 수 있는 가능성이 현재 상태로서는(단기적으로는) 거의 없다는 것도 인정하고’, ‘공적 개호보험 도입에 절대 반대의 입장은 취하지 않고', ‘공적 개호보험을 조금이라도 나은 제도로 만든다. 즉, 사회보험 방식의 폐해를 경감하고 사회적으로 가장 취약한 사람들(가난하거나 중증 장애를 가지고 있는 사람들)이 불리한 처우를 받지 않도록 하기 위한 “5가지의 제안”’과 ‘고령자케어시설의 “일원화”를 위한 3가지 조건’을 제시하였습니다(12:145-149쪽).
저에게 있어서 뜻깊은 추억이 있는 것은, 이 책에서 ‘공적 개호보험의 3가지 불공정’을 지적해 후생성을 비판한 후에 다음과 같이 단언한 것입니다. ‘나는 후생성의 현재 정책에 비판적이기는 하지만 후생성 해체론자는 아니다. 반대로 후생성의 역할은 향후 더욱 더 커져야 한다고 생각하고 있다. 이 점에서 나는 대국적으로는 후생성의 “응원단”이다. 그러나 만약 보건복지 행정에 대해 국민의 불신이 생겨나게 되면, 복지·사회보장의 확대는 현재보다 어려워진다'(12:127쪽). 이 글은 '죽을 각오를 하고 덤비는' 심정으로 썼습니다. 후생노동성에 대한 저의 입장은 현재도 같습니다.
고이즈미 정권하의 논쟁에서는 후생노동성을 응원
실제로 2001년에 고이즈미 준이치로(小泉純一郎) 정권이 등장하고, 같은 해 6월에 경제재정자문회의 '향후 경제재정 운영 및 경제사회의 구조개혁에 관한 기본방침'('기본 방침')이 각의 결정되어, 여기에 의료분야에 대한 부분적 시장원리 도입(신자유주의적 의료개혁)이 포함된 이후로는, 이에 저항하는 후생노동성을 응원하게 되었습니다.
저는 2001년 이후 제창하고 있는 ‘21세기 초반의 의료·사회보장 개혁의 3가지 시나리오’에 근거해, 의료분야에 시장원리를 도입하여 궁극적으로는 전국민 건강보험·전국민 연금 제도를 해체하려고 하는 ‘신자유주의적 개혁’ 시나리오(제1의 시나리오)에 대해서, 후생노동성은 전국민 건강보험·전국민 연금 제도의 큰 틀은 유지하면서, 사회보장제도의 부분적·공사(公私) 2층 구조(제2의 시나리오)를 목적으로 하고 있고, 이러한 관점에서 제1시나리오에는 저항하고 있다고 판단하였습니다(13). 이 ‘3개의 시나리오’설은 그 후, “의료경제·정책학의 시점과 연구방법” 제3장에서 조금 더 구체화했습니다(11:47-70쪽).
이 책에서 저는 ‘주식회사에 의한 병원 경영의 해금(解禁)이나 혼합진료의 전면 해금에 대해 후생노동성은 진심으로 반대하고 있기 때문에 이 점에 관해서는 오히려 이들을 응원해야 한다고 생각한다. 그 정도는 아니더라도 후생노동성이 제1의 시나리오에 굴복하지 않도록 건설적 비판이 필요하다’고 주장했습니다(11:56쪽). 최근(2017년)에는 '의료관계자에게는 후생노동성에 대한 격려와 감시가 필요하다'고도 썼습니다(14).
동일본 대지진 직후의 복안적 장래 예측
2011년 3월 11일의 동일본 대지진·후쿠시마 제1원자력 사고 1개월 후에 발표한 논문 ‘동일본 대지진으로 의료·사회보장 정책은 어떻게 바뀔까?’에서는, 5~10년 단위의 ‘중장기적 예측’은, ① 일본 경제가 부활할지 아닐지의 여부에 따라 달라진다, ② 국민의 사회연대 의식이 장기간 계속될지 아닐지에 따라 달라진다고 한 다음, ‘장밋빛 시나리오’와 ‘지옥의 시나리오’(쇼크 독트린(Shock Doctrine)1))와 ‘중간 시나리오’의 3가지 시나리오를 제시하고, ‘2개의 극단적 시나리오의 중간 시나리오가 실시될 가능성이 높다고 예측’하였습니다. 그 후의 사태는 제가 예측한 대로 되었습니다.
이 복안적인 예측 구조는 코로나 재난 후의 의료·사회보장을 예측할 때도 사용했습니다(16).
결론 – 내 연구에 있어서의 3가지 마음가짐
이상은 1972년 이후의 50년간 제가 의료정책의 분석과 장래 예측을 복안적으로 실시하게 된 과정을 되돌아보았습니다. 서론에서도 말했듯이 저는 특히 장래 예측에서는 지나치게 낙관적인 예측이나 지나치게 비관적인 예측('지옥의 시나리오')에 빠지지 않고, 정확성이 높은 예측을 하기 위해서는 이번에 소개한 '복안적' 시점이 필수적이라고 생각합니다. 독자가 본고와 본고에서 소개한 졸저를 읽고 이 시점을 몸에 익힐 것을 기대하고 있습니다.
또한 제가 재활전문의를 하다가 의료경제·정책학 연구자(일본복지대학 교수)로 전환한 이유와 병원 근무 의사 시절에 공부·연구하거나 일본복지대학에서 만든 '연구영역과 연구방법의 특징'은 “의료경제·정책학의 시점과 연구방법” 제4장에서 상세히 기술했습니다(11:73-124쪽).
거기에서는 ‘제 연구에 있어서의 3가지 마음가짐·스탠스’로서 다음과 같은 3가지를 들었습니다. 첫 번째는 의료개혁의 뜻을 유지하면서 리얼리즘과 휴머니즘의 복안적 시점으로 연구를 하는 것, 두 번째는 사실과 그 해석, ‘객관적’ 장래 예측과 자기의 가치 판단(바람직한 논증)을 준별하는 것과 동시에, 각각의 근거를 제시해 ‘반증 가능성’을 유지하는 것, 세 번째는 페어플레이 정신(11:104-106쪽). 두 번째에서 사실과 그 해석을 준별하는 뿌리(roots)는 재활의사 시절의 임상의학 연구로, 재활의학 측면에서의 은사인 우에다 사토시(上田敏) 선생님(도쿄대학병원 재활부 교수)으로부터 조사 결과와 고찰을 준별하는 것을 주입받은 것입니다. 세 번째의 ②는 ‘정부 부처의 공식문서나 자신과 입장이 다른 연구자의 주장도 전부 부정하지 않고, 복안적으로 평가한다(하물며 묵살은 당치도 않다)’입니다.♧
［이 논문은 "일본의사신보" 2022년 4월 2일호 5110호)에 실린 ‘내가 의료정책 분석과 미래 예측을 ‘복안’으로 하게 된 경위’에 상당수 가필한 것입니다.］
역자 주1) 쇼크가 발생했을 때 이를 이용해 우왕좌왕하는 사람들을 선동해 원하는 방향으로 끌고 가는 것.
* 문헌 -------------------------------------
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(1) 二木立 「新自由主義と新自由主義的医療改革についての私の理解(二木教授の医療時評(200)」 『文化連情報』 2022년 3월호(528호) : 10-15쪽.
(2) 二木立 「財務省の20年間の医療・社会保障改革スタンスの変化の検討－混合診療全面解禁からの転換時期を中心に(二木教授の医療時評(195)」 『文化連情報』 2021년 10월호(523호) : 20-27쪽(『2020年代初頭の医療・社会保障』 勁草書房, 2022, 117-127쪽).
(3) 二木立 「私の医療経済・政策学研究の軌跡－日本福祉大学大学院最終講義より(二木教授の医療時評(158))」 『文化連情報』 2018년 4월호(481호)) : 16-25쪽(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 265-278쪽).
(4) 川上武・二木立 편저 『日本医療の経済学』 大月書店, 1978. 저의 집필은 「技術構造と医療費配分」, 「フィルム産業」, 「医療と福祉」, 「医療経済分析の視角－低医療費政策とは」.
(5) 二木立 『医療経済学』 医学書院, 1985, 211-245쪽 「病院経営と医療管理－中規模民間病院近代化の経験を中心に」.
(6) 二木立 「国民医療総合対策本部中間報告が狙う医療再編成の盲点」 『社会保険旬報』 1987년 9월 21일호(1591호) : 10-14쪽·10월 1일호(1592호) : 11-16쪽(『リハビリテーション医療の社会経済学』 勁草書房, 1988, 41-75쪽).
(7) 三枝潤 「『中間報告』がもたらしたもの－『二木論文』の検討を中心に」 『社会保険旬報』 1987년 11월 21일호(1597호) : 9-14쪽.
(8) 二木立 「リハビリテーション医療の効果と効率を考える」 『90年代の医療－「医療冬の時代」論を越えて』 勁草書房, 1990, 90-122쪽.
(9) 二木立 「医療政策を分析する視点･方法論のパラダイム転換｣ 『90年代の医療－「医療冬の時代」論を越えて』 勁草書房, 1990, 72-89쪽.
(10) 二木立 『複眼でみる90年代の医療』 勁草書房, 1991.
(11) 二木立 『医療経済・政策学の視点と研究方法』 勁草書房, 2006.
(12) 里見賢治・二木立・伊東敬文 『公的介護保険に異議あり［もう一つの提案］』 ミネルヴァ書房, 1996, 100-155쪽(二木立 『介護保険制度の総合的研究』 勁草書房, 2007, 19-66쪽).
(13) 二木立 『21世紀初頭の医療と介護－幻想の「抜本改革」を超えて』 勁草書房, 2001, 3-50쪽 「21世紀初頭の医療・社会保障改革－3つのシナリオとその実現可能性」.
(14) 二木立 『地域包括ケアと福祉改革』 勁草書房, 2017, 105쪽.
(15) 二木立 「東日本大震災で医療・社会保障政策はどう変わるか？」 『日本医事新報』 2011년 4월 16일호(4538호) : 33-34쪽(『TPPと医療の産業化』 勁草書房, 11-15쪽).
(16) 二木立 『コロナ危機後の医療・社会保障』 勁草書房, 2020, 3쪽.
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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