(통권 167호 2018.06.01. 영어논문 7편)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련의 영어 논문(통산 147회)
※ 「논문명의 번역」(주저자명 : 논문명. 잡지명 권(호) : 시작페이지～종료 페이지, 발행 연도)［논문의 성격］ 논문의 요약(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중인 것［ ］은 저의 보충.
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○ 획기적 치료［첨단의료의약품］의 자금조달 : 체계적 문헌 리뷰와 권고
Hanna E, et al: Funding breakthrough therapies: A systematic review and recommend
ation. Health Policy 122(3):217～229, 2018.［문헌 리뷰］
첨단의료의약품(advanced therapy medicinal products. 이하, ATMPs)은 높은 가격이 되기 쉬운 획기적 치료법이다. 의료비 지불자는 획기적 치료에 대한 환자 접근성(access)의 보장과 의료제도의 경제적 지속가능성의 유지와의 밸런스를 찾아내기 위한 안내서를 필요로 하고 있다. 본 연구의 목적은 문헌으로 제안되고 있는 고액의약품의 자금조달을 위한 여러 가지 방법을 분류하여, 정의하고, 비교하고, 그것에 의해 적절한 ATMP 자금조달을 분석하여, ATMP의 최적인 자금조달 모델을 시사하는 것이다.
획기적인 고액치료법의 새로운 자금조달 모델을 시사하고 있는 48개 논문을 분류했다. 모델은 다음과 같은 3가지로 분류되었다 : ① 자금조달의 동의(financial agreement),
② 건강 성과(outcome)에 근거한 합의, ③ 헬스코인(health coin). 자금조달의 합의에 포함되는 방법은 다음과 같다 : 가격할인, 리베이트, 가격과 수량의 상한선 설정, 가격・수량 합의, Loan, 비용에 대한 일정액을 추가한 가격, 지적 베이스의 지불(intellectual-
based payment), 기금으로부터의 지불. 건강 성과에 근거한 합의는 의약품의 퍼포먼스에 근거한 제조자와 지불자 사이의 합의라고 정의되어 퍼포먼스에 근거하는 지불과 에비덴스가 있는 경우만의 급여로 나눌 수 있다. 헬스코인은 새롭게 제안되고 있는 교환 가능한 통화이며, 금전적 가치를 성과의 증가에 할당하고 있다.
벌써 많은 수의 ATMP가 개발되고 있으므로 의료비 지불자가 이러한 방법에 대해 잘 생각해야 할 시기에 와 있다. 개개의 ATMP별 기금이 의료제도의 지속가능성을 위협하는 것 없이, 환자의 이노베이션(innovation)으로의 접근성을 보장하는 합리적인 해결법일지도 모른다.
* 니키 코멘트
혁신적인 고액의약품의 자금조달에 대한 모든 제안을 조감(鳥瞰)할 수 있는 편리한 문헌으로, 의약품의 비용 대비 효과 평가담당의 행정관이나 연구자 필독이라고 생각합니다.
○ ［미국에서의 병원의］ 의료시스템으로의 가입 ［등］이 병원자원 이용의 밀도와 의료의 질에 미치는 영향
Henke RM, et al: Impact of health system affiliation on hospital resource use intensity
and quality of care. Health Services Research 53(1):63～86, 2018.［양적 연구］
본 연구의 목적은 병원의 의료시스템으로의 가입, 의료시스템 본부에 대한 의사결정의 집중화 및 managed care 보험의 소유가 입원환자의 비용과 질에 미치는 영향을 평가하는 것이다. 44개 주의 3957개 지역병원의 퇴원환자 데이터와 미국병원협회의 2010~
2012년 조사의 데이터를 사용했다. 병원 내 클러스터(cluster)화 퇴원데이터의 계층적 모델링을 사용하고, 후향적 시계열회귀분석을 실시했다(데이터 수집의 자세한 사항은 생략).
의료시스템에 가입하고 있는 병원(2278개 병원, 57.6%)은 독립병원(1679개 병원)과 비교해, 1퇴원당 비용과 의료의 질(심근경색, 심부전, 뇌졸중의 사망률 등으로 평가)의 양쪽 모두가 높았다. 특히 집중화 되고 있는 의료시스템 (457개 병원)에서는 1퇴원당 비용은 가장 높고, 재원일수는 가장 길었다(다만, 차이는 적음). Managed care 보험을 보유하고 있는 독립병원은 그 이외의 독립병원과 비교해, 1퇴원당 비용과 의료의 질의 양쪽 모두가 높았다. 이상의 결과로부터 의료시스템과 managed care 보험을 가지는 병원의 증가는, 의료의 질을 높일 가능성은 있지만 입원비용을 삭감하는 것은 있을 것 같지 않다고 결론을 내리고 있다.
* 니키 코멘트
병원의 의료시스템으로의 통합이 의료비 증가를 가져오는 것을 「재확인」한 최신의 대규모 연구입니다. 일본에서는 2014년에 마츠야마 히로유키(松山幸弘) 씨 등에 의해 미국의 「Mega 의료사업체」・IHN이 의료의 질을 높이면서 비용을 절감하고 있다는 주장이 나왔지만, 본 논문에 의해 그 주장은 기각됩니다. 무엇보다 병원 통합이 비용 증가를 가져오는 것은 벌써 2006년과 2016년의 체계적 문헌 리뷰에 의해 확인되고 있었습니다(『지역포괄케어와 지역의료연계』 경초서방, 2015, 78～81쪽).
○ 미국의 의료시장에서의 병원과 의료보험의 시장집중과 입원의료의 거래가격
Dauda S: Hospital and health insurance markets concentration and inpatient hospital
transaction prices in the U.S. health care market.
Health Services Research 53(2):1203～1226, 2018.［양적 연구］
본 연구의 목적은 병원과 의료보험의 시장집중이 입원의료서비스의 거래가격에 미치는 영향을 검토하는 것이다. 병원과 의료보험의 시장집중은 미국병원협회와 Health
Leaders-Interstudy의 데이터를 Truven Health Market Scan Database로부터 얻을 수 있는 2005～2008년의 병원 입원환자의 비용 데이터와 링크시켜서 측정했다. 유도형 가격방정식을 사용하고 그 때 조작변수법에 의해 비용・수요의 시프트 요인과 시장집중의 내생성을 조정했다.
그 결과, 병원 집중도의 상승은 가격의 상승을, 보험 집중도의 상승은 가격의 저하를 가져오는 것이 시사되었다. 동 규모의 5개 병원 중에 2개 병원이 합병한다고 가정했을 경우, 가격은 약 9% 상승한다고 추계되었다. 같은 의료보험의 합병에서는 가격이 약 15.3% 저하한다고 추계되었다(양 추계 모두 p<0.001). 이것은 2003~2008년의 병원 합병에 의해 가격이 2.6% 상승하고, 의료보험의 합병에 의해 가격이 10.8% 저하한 것을 의미하고 있다. 보다 장기간의 패널 데이터를 이용해 병원의 고정효과도 포함시켜도 병원 합병에 의해 가격이 상승하는 것이 확인되었다. 이상의 결과는 입원의료서비스 가격의 상승을 억제하기 위한 반트러스트법의 집행 강화를 지지하고 있다.
* 니키 코멘트
본 연구에서도, 의료에도 시장원리가 관철되고 있는 미국에서는 병원 합병은 입원의료서비스 가격을 상승시키는 것을 재확인하고 있습니다.
○ 암전문의는 어느 정도 벌고 있을까? 종양과와 방사선과의 의사요금과 지불의 고소득 국가간 비교
Boyle S, et al: How much do cancer specialists earn? A comparison of physician fees
and remuneration in oncology and radiology in high-income countries.
Health Policy 122(2):94～101, 2018. ［국제 비교 연구］
미국의 고의료비의 주된 요인은 의사에 지불되는 요금이 다른 국가들과 비교해 매우 높다고 믿고 있다. 방사선과와 종양과의 의사소득을, 지불되는 공적요금, 제공되는 서비스의 용량(인구당 양과 의사수)과 수량의 측면에서 5개국(미국, 캐나다, 오스트레일리아, 프랑스, 영국) 간에 비교했다.
종양과 의사의 진찰료에는 각 국가들 간에서 3배의 차이가 있고, 방사선과에서는 4배
이상이었다. 초음파 검사와 CT스캔의 요금에도 동일하게 3~4배의 차이가 있었다. 양쪽 모두 미국의 의사 소득(earning)은 다른 국가들보다 높고, 영국 의사의 3배였다. 캐나다의 양쪽 의사의 소득은 유럽의 의사보다 상당히 높았다.
* 니키 코멘트
상기 요지는 간결하고 상식적이지만, 5개국의 암에 관한 의료보장 제도의 차이를 근거로 한 치밀한 분석입니다.
○ ［미국의］ 대학병원 시스템에서의 의사의 의료비 청구・보험 관련 업무에 관한 사무관리 비용
Tseng P, et al: Administrative costs associated with physician billing and insurance-
related activities at an academic health care system.
JAMA 319(7):691～697, 2018.［사례 연구・양적 연구］
미국의 의료제도의 사무관리 비용은 총의료비의 중요한 요소이며, 그 상당 부분은 의료비 청구・보험 관련업무(이하, 청구업무)에 관련되는 것이다. 본 연구의 목적은 공인(公認)의 전자기록시스템을 가지고 있는 대규모 대학병원 의료시스템 (병상 총수 1500병상, 의사 수 약 1600명)에서의 의사의 청구업무에 관련되는 사무관리 비용을 추정하는 것이다. 본 연구에서는 「시간주도형 활동기준 원가계산」(time-driven activity-based
costing)을 사용한다. 27명의 의료시스템 관리책임자와 34명의 의사에게 2016・2017년에 인터뷰 조사를 실시하고, 청구업무의 프로세스 맵을 작성했다. 개개의 청구업무를 집계해 총비용을 추계했다. 청구사무가 생기는 장소는 다음과 같은 5가지로 분류했다 :
primary care 진료, 응급외래, 일반내과 병동, 당일수술, 입원수술.
각각의 장소에서의 1건당 청구업무의 시간과 비용은 다음과 같다(괄호 안은 그 중에서 의사에 관련된 것) : primary care에서는 13분 , 20.49달러(3분, 6.36달러), 응급외래에서는 32분, 61.54달러(3분, 10.97달러), 일반 내과병동에서는 73분, 124.26달러(5분, 13.29달러), 당일수술에서는 75분, 170.40달러(15분, 51.20달러), 입원수술에서는 100분, 215.10달러(15분, 51.20달러). 의사 수입(revenue) 가운데, 청구업무에 관련되는 비용은 primary care에서는 14.5%, 응급외래에서는 25.2%, 일반 내과병동에서는 8.0%, 당일수술에서는 13.4%, 입원수술에서는 3.1%로 추계되었다.
* 니키 코멘트
진료의 장소별 의료비 청구업무의 시간과 비용을 총수와 의사분으로 나누어 치밀하게 추계하고 있습니다. 이러한 하나의 의료시스템의 「업무보고」가, 초일류 잡지인 JAMA에 게재되는 것은 의료비 청구업무가 미국 의료의 큰 무거운 짐이 되어 있는 것을 나타내고 있습니다. 다만 저에게는 이것은 공사(公私) 의료보험의 여러 가지 의료비지불방식이 난립하고 있는 미국 의료의 「불필요한 낭비의 제도화(쓰루 시게토(都留重人)」의 실태라고 생각됩니다.
○ ［미국에서의 처음 입원했던 병원과는］ 다른 병원으로의 재입원이 재원일수와 사망률에게 미치는 영향
Burke RE, et al: Influence of nonindex hospital readmission on length of stay and
mortality. Medical Care 56(1):85～90, 2018.［양적 연구］
병원과 의료제도는 환자의 퇴원 후의 결과(outcome)에 대한 설명 책임을 점점 더 갖게 되어 있지만, 처음 입원했던 병원과는 다른 병원으로의 재입원 빈도와, 처음 입원했던 병원과 같은 병원으로 재입원(index hospitalization)을 하였을 때와의 예후의 차이에 대해서는 잘 알지 못한다. 그래서 퇴원 후 30일 이내에 처음 입원했던 병원과는 다른 병원으로의 재입원의 빈도를, 2013년에 전체 미국 21개 주의 비(非)연방 설립 급성기병원에서 생존 퇴원한 전체 성인환자의 퇴원 후 30일간의 추적조사 데이터를 사용해 검토했다. 중요 표본 수는 2204개 병원에서의 22,884,505 퇴원이었다.
전체 퇴원환자의 퇴원 후 30일 이내의 재입원율은 11.9%이며, 그 중 22.5%가 처음 입원했던 병원과는 다른 병원으로의 재입원이었다. 다른 병원으로의 재입원은 처음 입원했던 병원과 같은 병원으로의 재입원과 비교하면 사망률의 오즈비가 높고(1.21.95% 신뢰구간 : 1.17～1.25), 재원일수도 길었다(하자드비 0.87.95% 신뢰구간 : 0.86～0.88).이 경향은 메디케어 환자, 재택케어를 받고 있거나 너싱홈에 입소한 환자 등에서도 변하지 않았다.
* 니키 코멘트
이 병원에서 우선 놀랍게 하는 것은 미국 급성기병원의 퇴원 후 30일 이내의 재입원율이 높다(11.9%)는 것입니다.
○ 의료・사회 프로그램의 자금조달 방법으로서의 social impact bond : 염려 사항
Katz AS: Social impact bonds as a funding method for health and social programs:
Potential areas of concern. American Journal of Public Health 108(2):210～215
［평론］
social impact bond(사회적 impact 투자의 하나. 이하, SIBs)는 사회서비스나 건강증진프로그램의 자금조달의 새로운 방법이며, 이것으로 여러 가지 타입의 투자가가 자본의 선행투자를 실시한다. 만약 해당 프로그램이 사전에 결정된 outcome 기준을 만족시키면, 정부는 투자가에게 성과보수를 가산한 비용의 환불을 실시한다. SIBs는 영국에서 2010년에 최초로 도입된 후, 미국이나 유럽의 몇 개의 나라, 그 이외의 국가에서도 도입되고 있다.
우리들은 시장 베이스의 보건의료・사회서비스 개혁이나 SIBs의 자금조달 메카니즘의 진화를 검증한 문헌으로부터 몇 개의 염려를 분류해 탐구한다. 그러한 염려에는 정부가 부담하는 비용의 증가, 프로그램 범위의 한정, 정책결정의 단편화, 공적 서비스 제공의 삭감, 사회적 문제의 근본원인이 잘못한 특징 부여 및 계통적으로 만들어진 취약성의 고정화가 있다. SIBs의 공중위생에 대한 잠재적 영향을 평가할 때, 장기적, 집합적이고 문맥을 명확하게 한 시점으로부터 그것의 효과를 검토할 필요가 있다. 그 때, SIBs를 지지하기 위해서 자주 이용되는 「상식적」 논의의 기초가 되어 있는 모든 과정 그 자체를 재검토할 필요가 있다.
* 니키 코멘트
일본에서도 보건복지 분야의 social impact bond 사업이 2017년도부터 경제산업성과 후생노동성에 의해 추진되고 있는데, 그 장점만이 강조되는 경향이 있습니다. 본 논문은 그것의 「해독제」로서 유용하다고 생각합니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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