강연록 : 지역포괄케어의 과거와 현재

(통권 212호 2022.03.01. 강연록)

강연록 : 지역포괄케어의 과거와 현재 - 코로나 수습 후의 '재가동'을 위하여

(『일본재활병원·시설협회지』 2022년 [겨울] (제182호) : 11-14쪽, 2022년 1월 15일 발행. 재활케어 합동연구대회 효고(兵庫) 2021년(2021년 11월 18일). 인용문헌은 지면상의 제약으로 삭제되었으나 당일 배부자료에 근거하여 복원)

■ 계속 진화·확대하는 지역포괄케어(시스템)¹⁾의 개념·범위(1)

지역포괄케어 - ‘지역포괄케어시스템’이라고 안 하고 굳이 이렇게 부른다. 이유는 후술 - 그리고 이와 유사한 것의 실천은, 1970년대부터 각 지역에서 자발적으로 축적되어 왔다. 이후, 그 개념과 범위는 계속하여 진화·확대되고 있다.

'지역포괄케어시스템'이라는 용어는 그 실천 과정에서 나타난 것이다. 명칭을 붙인 사람은 히로시마현 공립 미츠기御調) 종합병원(당시. 현재는 오노미치시(市) 종합의료센터 공립어 미츠기 종합병원)의 야마구치 노보루(山口昇) 원장(당시. 현재는 명예원장)이다. 다만, 이것은 당초 어디까지나 야마구치 선생님의 개인적인 제안이었다.

공적으로 지역포괄케어시스템이라는 용어가 사용되기 시작한 것은 2003년 이후다. 후생노동성 노건국장²⁾의 사적 검토회 ‘고령자개호연구회’에서 “2015년의 고령자 개호”라고 하는 보고서가 발표되고, 여기에 기재된 것이 발단이다. 그리고 여기에는 고령자의 신체적 자립의 한층 더 상위 개념으로서, 인간의 존엄성이 강조되는 등, 이것은 매우 의의가 있는 보고서였다. 다만, 당시 지역포괄케어는 ‘새로운 개호서비스 체계’의 일부로 여겨졌다.

그 후 지역포괄케어의 이념이나 개념을 발전시킨 것은 '지역포괄케어연구회'(2008년~2018년도. 단장 : 다나카 시게루(田中滋) 사이타마현립대학 이사장)다. 여기에서 지역포괄케어의 포괄적 정의(자조(自助), 호조(互助), 공조(共助), 공조(公助)의 4구분을 포함)가 제시되고, 또한 그 유명한 화분 그림의 일러스트 등도 작성된다. 이 일러스트도 개념의 진화와 함께 조금씩 수정되어 2013년도 판부터는 그때까지 의료라고 하면 재택의료였던 것이 급성기 병원이나 입소시설을 포함하게 되고, 나아가 다직종 연계 및 전문직 육성의 중시, 지역 매니지먼트, 대상자를 고령자에 한정하지 않는 등 새로운 제안이 이루어져 간다.

<진화하는 지역포괄케어시스템의 화분 그림>

그리고 그동안 2011년의 제3차 개호보험법 개정으로 지역포괄케어의 이념이 규정된다. 그렇지만 여기에는 아직 지역포괄케어시스템이라는 말은 사용되고 있지 않다.

지역포괄케어시스템이 법률에 처음 명시된 것은 2013년 사회보장개혁프로그램법이다. 2013년 ‘사회보장제도개혁국민회의 보고서’가 ‘의료와 개호를 일체화하는 지역포괄케어시스템이라는 네트워크’라고 제시하고 있다. 또한 이듬해인 2014년 의료개호종합확보추진법에도 지역포괄케어의 법적 정의가 포함된다.

그리고 이 두 가지 법률에서 간과해서는 안 되는 점은 지역포괄케어시스템은 하나의 개체로 제시된 것이 아니라, 의료기능의 분화·연계와 지역포괄케어가 세트로 사용되고 있다는 점이다. 이러한 의료기능의 분화·연계란 오늘날에 말하는 '지역의료구상'이며 따라서 지역포괄케어를 생각할 경우에는 반드시 지역의료구상도 함께 파악해야 한다고 생각한다.

또한, 지적해 두고 싶은 것은 지역포괄케어의 법률상 구성요소는 ① 의료, ② 개호, ③ 개호예방, ④ 주거, ⑤ 자립된 일상생활 지원의 5가지로 되어 있는데, 조문에 쓰여진 것에 한해서는 여기에 지역 만들기는 포함되어 있지 않다는 점. 그리고 2017년 개호보험법 개정에서도 지역포괄케어의 대상자는 65세 이상의 고령자로 한정하고 있다는 점이다. 나는 이것은 큰 문제라고 생각한다. 일부 지자체 중에는 지역포괄케어 대상자로서 법률에 규정되어 있지 않은 65세 미만인 자를 포함시키는 것을 완강히 거부하고 있는 것이 현실이다.

■ 지역포괄케어가 '이해하기 어렵다'고 여겨지는 3가지 이유(2)

① 개념 및 범위의 설명이 계속 변화·진화하고 있다

예를 들면, 여러분도 아시는 유명한 지역포괄케어의 일러스트. 처음 제기되었을 때는 올림픽 마크 같은 것이었지만 2012년도 판 보고서에서는 화분 그림으로 바뀌었다. 가장 중요한 기초에 해당하는 부분에 ‘본인·가족의 선택과 마음가짐’이라고 적힌 것이다. 이는 매우 획기적인 변화였다.

그런데 ‘본인과 가족은 결코 일체라고는 할 수 없다’는 비판도 있어, 2015년도 판의 보고서에서는 일러스트를 미세하게 수정하고 구성요소도 재정리하여, 기초 부분은 ‘본인의 선택과 본인·가족의 마음가짐’이 되었다. 즉, ‘결정하는 것은 본인이다’라고. 이 결정을 본인 자신과 가족이 받아들이는 것이라고 나타낸 것이므로, 언뜻 보면 사소한 표현의 변화이지만, 이것은 큰 의미가 있는 개정이었다고 생각한다.

다만, 나와 같은 전문 연구자는 이러한 변천을 하나하나 세세하게 분석하고 있지만, 바쁜 현장의 분들은 그럴 수 없다. 그러므로 인식이 바뀌지 않고 예전의 인식 그대로인 사람도 적지 않다. 이것이 알기 어렵다고 여겨지는 이유의 하나일지도 모른다. 주지가 철저하게 되어 있지 않은 현상에 대해, ‘제대로 이해하고 있지 않는 쪽이 잘못된 것이다’라고는 단언할 수 없을 것이다.

② 실태는 '네트워크'인데, '시스템'으로 명명되었다

실제로 이것이야말로 가장 큰 이유이다. 앞에서 내가 ‘굳이 지역포괄케어“시스템”이라고는 부르지 않겠다'고 말한 이유도 여기에 있다. 왜냐하면, 지역포괄케어의 실태는 전국 일률적으로 법률이나 제도에 규정되는 시스템이 아니고, 네트워크에 지나지 않기 때문이다. 그런데도 시스템이라고 명명된 것이 치명적이었다.

실태를 정확하게 파악해 유연하게 대응할 수 있는 현장 쪽은 별도로 하고, 지자체 차원에서 생각하면, ‘시스템이기 때문에 법률이나 통지 등으로 규정되는 전국 일률적인 것으로, 국가로부터 지시가 있을 것이다’라고 이해되어, 지시를 기다리게 된다. 그 결과, 좀처럼 자발적으로 움직이지 않게 되어 버린 것이다. 실제로 그러한 지자체가 증가한 사실은 부정할 수 없다.

다만, 후생노동성도 그러한 문제를 인식하고 있어 궤도 수정은 하고 있다. 예를 들어 2016년도 판 후생노동백서에서는 '지역포괄케어시스템이란 지역에서 살기 위한 지원의 포괄화, 지역연계 네트워크화 구축과 다름없다'라고 명기하고 있다.

③ 지역포괄케어의 기원(起源)에는 보건의료계와 (지역)복지계의 2가지 흐름이 있다

이것은 잘 알려지지 않았을지 모르겠지만 위의 두 기원이 각각 독자적으로 발전해 왔다는 진행 과정이 있다. 1970년대부터 1990년대, 얼핏 2000년대까지는 의료 측은 복지 시점을 전혀 넣지 않고, 복지 측(사회복지법인이나 사회복지협의회 등)은 의료는 거의 들어갈 수 없는 형태로 각각 따로 지역포괄케어를 진행시켰던 것이다. 그리고 양자의 교류는 거의 없었다. 지금은 서로가 조금씩 가까워지고 있지만 아직도 일부 지역을 제외하고는 양자가 통합되고 있다고는 말할 수 없을 것이다.

그런데 여기서 또 하나 보충하자면 '지역공생사회'. 이것과 지역포괄케어의 관계도 매우 이해하기 어렵다. 많은 사람이 모호하게 사용하고 있는 것 같다.

우선 지역공생사회란 2016년의 각의 결정 '일본 1억 총활약 플랜³⁾'에서 처음 제기된 개념이다. 어디까지나 각의 결정으로 이에 대한 법적 규정은 없다. 한편, 앞에서 서술한 바와 같이 지역포괄케어는 법적 규정이 있다. 이 차이는 매우 중요하며 법과 행정의 세계에서는 법적 규정이 있는 것과 없는 것은 완전히 다르다.

또한, 지역공생사회는 광의와 협의의 이중 구조로 되어 있다는 점에도 주의하지 않으면 안 된다. 광의에서는 ‘누구나가 지지하고·지지받아, 한 사람 한 사람이 자신의 역할과 삶의 보람을 가졌다…’등등의 아름답고 숭고한 이념이 내걸리고 있지만, 협의에서는 생활궁핍자 자립지원·생활보호, 또는 장애인 지원이라고 하는, 핵심은 복지 시책이다. 후생노동백서에서 지역공생사회의 기술에서도 양자가 병존하고 있다.

지역공생사회에 대한 설명에서는 스즈키 도시히코(鈴木俊彦) 전 후생노동성 차관의 다음과 같은 문장을 보면 이해하기 쉽다. ‘지역공생사회란 지역포괄케어, 장애인 자립지원, 생활궁핍자 자립지원을 3가지 축으로 하는 전 세대·전 대상형 지역포괄지원의 연장에 있다.’

이러한 이해에서 생각하면, 최근 자주 보이는 ‘지역포괄케어로부터 지역공생사회로’라고 하는 슬로건은, 조금 오해를 부르는 표현일지도 모른다.

■ 지역포괄케어가 '네트워크'라면 그 추진을 위해 유의해야 할 3가지 사항(3)

① 전국 공통·일률적인 중심은 없다

지역포괄케어가 '시스템'이라면 상의하달(上意下達) 측면도 있어 비교적 심플하지만, 실태는 어디까지나 '네트워크'이기 때문에 누가 중심을 담당할지는 지역에 따라 다르다. 이 점에 대해서는 2013년 전국 후생노동 관련 부국장회의에서 당시 하라 가쓰노리(原勝則) 노건 국장이 정확하게 설명했다.

'지역포괄케어는 이렇게 하면 된다는 것이 아니라 지역의 사정을 가장 잘 아는 기초지자체(市区町村)가 지역의 자주성이나 주체성, 특히 지역에 근거해 만들어 나갈 필요가 있다. 의료·개호·생활지원 등 각각의 요소가 필요한 것은 어느 지역에서나 변하지 않는 것이라고 생각하지만, 누가 중심을 담당할 것인지, 어떤 연계체계를 이룰지, 이는 지역에 따라 다르다.

이것은 사견(私見)이지만, 지역포괄케어를 발전시키기 위한 필요조건 중 하나는 기초지자체와 지역의사회가 밀접하게 연계되어 있는 것이 중요하다고 생각한다. 이것에 대해서는 고(故) 이시카와 마코토(石川誠)⁴⁾ 씨도 말씀하셨다.

또한, 지자체는 전면에 나서지 않을 것. ‘지자체는 뒤에서 돕는 응원자가 되어야 한다’는 것은, 선도적으로 지역포괄케어를 추진하는 기후(岐阜)현 오가키(大垣)시 담당자의 말이다(4). 반대로 지자체 주도는 위험하다고도 말할 수 있다.

② 다직종 협동이 필수

이것은 지역재활의료에 종사하는 사람들에게는 당연한 이야기겠지만, 여기서 강조하고 싶은 것은 다직종이 ‘영역 다툼’을 하지 않는 것이다. 일부 직능단체는 ‘지역포괄케어의 중심적 역할을 하는 것은 OO이다’의 OO에 자신들을 넣고 싶어 하지만, 이것은 틀렸다. 어디까지나 다직종 협동이며, 이것도 의료·복지의 전문직뿐만 아니라, 행정 관계자, 지역의 서비스 사업자, 지역주민도 참가하여 함께 하는 협동이 중요하다.

③ 2015년 이후 '지역 만들기'가 추가되었다

원래 지역포괄케어 법률 조문에서는 지역 만들기는 정의되어 있지 않지만, 2015년경부터 지역포괄케어가 포함되게 되었다. 이 배경에는 아베 내각이 2016년에 발표한 '일본 1억 총활약 플랜'이 있다. 이에 따라 후생노동 행정의 틀을 넘어 이른바 국가시책으로서 지역 만들기, 마을 만들기가 지역포괄케어에 포함되게 되었다.

이러한 관점에서 본다면 지역 만들기를 포함한 지역포괄케어의 원조는 지역재활의료라고 할 수 있을 것이다(5,6). 저는 의료정책이라는 점에서 지역재활의료는 지역포괄케어에 비해 그 정의에서 두 가지 뛰어난 점이 있다고 생각한다. 첫 번째는 지역포괄케어는 법률적으로는 지금도 65세 이상의 고령자로 한정한데 반해, 지역재활의료는 대상을 고령자로 한정하고 있지 않다는 것. 두 번째는 의료에 한정하지 않고 보건의료복지와의 연계가 필수라는 것을 처음부터 논하고 있는 것. 이러한 관점이 매우 뛰어난 점이라고 생각한다.

■ 코로나 위기의 교훈. 공조(共助)와 공조(公助)의 정의를 재고하다

약 2년 가까이 경과한 코로나 위기에서 얻은 소중한 교훈으로는 사회보장제도(전국민 건강보험제도, 개호보험제도 등)에 의해 필요한 서비스를 모든 국민이 평등하게 받을 수 있는 것의 중요성을 모두가 피부로 이해한 것이라고 생각한다.

이것을 기초로 나는 ‘코로나 위기는, 중장기적으로는, 일본 의료에 약한 순풍이 될 것이다’고 주장했고, 최근의 저서인 “コロナ危機後の医療・社会保障改革(코로나 위기 후의 의료·사회보장 개혁)"(勁草書房, 2020년 출판)”에서도 기술하였다(7). 지금도 이것에 대한 인식은 변하지 않았다.

왜냐하면, 정부나 일부의 연구자는 ‘지역포괄케어의 중심은 자조와 호조(互助). 서로 돕는 것이야말로 중요하다’ 등을 말하고 있지만, 여기에 맡겨서는 지역포괄케어는 성립되지 않을 것이라고 생각하기 때문이다.

여기에서 다시 한 번 지역포괄케어에서의 '자조·호조·공조·공조'(4조)를 검토해보고자 한다(8). 4조는 후생노동성 보건국이나 지역포괄케어 연구자들이 쓰는 전문용어로 일반적으로는 거의 쓰고 있지 않다. 대부분은 ‘자조·공조·공조’(3조)를 쓰고 있다. 후생노동성 내에서도 4조를 쓰고 있는 것은 노건국뿐이며, 특히 사회·원호국 등은 3조를 주로 쓰는 것 같다.

원래 전통적으로는 3조가 일반적으로 언급되고 있었으며, 3조의 공조(公助)란 사회보장(사회보험과 세금으로 제공되는 것)을 의미했다. 그러나 2006년의 ‘사회보장의 기본 방향에 관한 간담회 보고’가 공조(共助)=사회보험, 공조(公助)=공적부조나 사회복지라는 그때까지의 전통과는 다른 해석을 제시하여 후생노동성도 그것을 그대로 사용하게 되었다.

이렇게 되면 그때까지 공조(共助)로 여겨지던 "인근 주민과의 상호 협력"이 있을 곳이 없게 되고, 그래서 지역포괄케어연구회가 2008년도 보고서에서 기존의 공조(共助)에 해당하는 것을 ‘호조’라고 바꿔 부른 것이다. 그리하여 4조가 생겨났고 지역포괄케어를 지원하는 노건국도 이쪽을 따르게 되었다.

단, 앞서 기술한 바와 같이 후생노동성 내에서도 노건국 이외에는 지금도 3조가 주류이고 정부도 마찬가지이다.

그러면서도 3조에서의 공조·공조의 의미는 제각각이다. 참고로 스가 전 총리는 '자조(自助)·공조(共助)·공조(公助)', 그리고 유대(絆)라고 말하고 있으며, 여기서 말하는 공조(共助)란 전통적인 3조의 해석으로서의 공조(共助)이며, 내용은 4조의 정의에서의 호조를 가리키고 있었다. 사회·원호국도, 공조(共助)를 호조의 의미로 사용하고 있다.

이래서는 오히려 혼란을 초래한다. 사실 논리적으로도 모순이다. 4조의 정의에서는 개호보험은 공조(公助)로 분류되지만, 재원 면에서 보면 50%가 국고, 40%가 보험료, 10%가 본인부담이 되어, 공조·공조·자조의 조합으로 이루어져 있음을 알 수 있다.

이러한 이유로 나는 공조와 공조는 구별 없이 사회보장으로 일괄하여, 그 비용부담 방식에는 사회보험 방식과 국고(조세) 부담 방식의 2가지가 있지만, 양쪽에 우열(優劣)은 없다고 확실히 설명해야 한다고 생각한다.

■ 지역포괄케어의 새로운 과제. 재기동을 위한 3가지 조건(9)

① 참가 조직과 서비스 제공 대상을 확대한다

이번 코로나에 대한 대응을 통해 보건소와 의료기관과의 연계의 중요성이 재확인되었다. 보건소를 적극적으로 활용해 평상시에도 계속하여 연계해야 한다.

그리고 서비스 제공 대상의 확대. 경증 코로나 환자와 코로나 회복 후의 환자도 포함하도록 하여야 하는 아닌가. 또, 앞에서 말하였지만, 고령자에 한정하지 않는 서비스 제공도 동시에 진행해야 한다. 이 점에서는 지역재활의료의 추진이라는 관점에서 지역포괄케어에 접근하는 것이 효율적이고 효과적일 수 있다.

② ICT·디지털 기술을 적극 활용해야만 한다

코로나 재난을 통해서, 일본에서는 ICT·디지털 기술의 적극적 활용이 다른 여러 나라에 비해 크게 뒤쳐지고 있는 것이 밝혀졌다. 이것은 의료·복지 분야에서도 마찬가지다. 따라서 스가 전 내각의 각의 결정 ‘기본 방침 2021’의 사회보장 개혁 항목에서는, 의료·개호에서의 정보 공유와 이용·활용이 상세하게 제기되고, 이 중에서 가장 중요하게 ‘의료기관·개호사업소에서의 정보 공유와 이를 위한 전자진료기록카드 정보나 개호 정보의 표준화 추진’이 거론되었다.

ICT·디지털 기술의 적극적 활용은 의료기관이나 개호사업소에 한정하지 않고 향후 지역포괄케어에 참가하는 사업자 전체에서 요구되며, 이를 통해 신속한 연계가 가능해질 것으로 생각된다.

③ 지역포괄케어의 매니지먼트 비용은 누가 담당할 것인가를 검토한다

이는 새로운 문제 제기라고 생각한다. 여기서 말하는 매니지먼트 비용이란 지역포괄케어에 참가하는 조직 간의 조정비용, 네트워크를 유지하기 위한 관리비용으로 대부분이 인건비이지만, 그 대부분은 지역포괄케어에 적극적으로 참가하는 사업자의 직원이나 지역주민의 자원봉사적 활동으로 유지되고 있다. 이것을 어떻게 할 것인가?

마지막으로 이에 대한 사견, 시론(試論)을 말하고자 한다. 나는 지역포괄케어가 네트워크임을 고려하면 앞으로도 공적 재원(진료수가와 개호수가, 보조금 등)은 지역포괄케어 매니지먼트 비용의 극히 일부를 보전하는 데 그칠 것이라 생각한다. 그렇다면 공적 재원에 대해서도, '행위별 지불'에 추가해서 몇 개의 '정액(포괄) 지불' 도입도 향후 검토해야 하는 것이 아닌가. 그래야 활동의 자발성과 창의성을 유지할 수 있을 것이다. 다만, 그러기 위해서는 주도적으로 활동하는 사업소가 건전하게 경영할 수 있는 것이 대전제가 된다. 따라서 이를 위해 국가가 필요한 재원을 확보한 후 사업자가 적정한 이익을 확보할 수 있도록 진료수가, 개호수가, 보조금 단가를 설정하는 것이 필수적이다.

또한, 매니지먼트 비용의 보전에는 기부금을 모금하는 것도 유효하다고 강조해 두고 싶다.

역자 주1) 우리나라의 '지역사회 통합돌봄' 또는 '커뮤니티케어'와 유사함.

역자 주2) 고령자의료와 복지 등을 관장하는 국장으로 우리나라의 보건복지부 노인정책관과 유사함.

역자 주3) 저출산·고령화를 대비하기 위해 50년 후도 인구 1억 명을 유지하고 가정·직장·지역에서 누구나가 활약할 수

있는 사회.

역자 주4) 일본 재활의료의 아버지로 불러지는 내과의사.

* 문헌 --------------------------------------------

(1) 二木立『지역포괄케어와 지역의료구상(地域包括ケアと地域医療連携)』勁草書房, 2015, 22-34(제1장 제2절).

(2) 二木立『지역포괄케어와 복지개혁(地域包括ケアと福祉改革)』勁草書房, 2017, 16-24(제1장 제1절).

(3) 二木立『코로나 위기 후의 의료·사회보장 개혁(コロナ危機後の医療・社会保障改革)』勁草書房, 2020, 98-107(제3장 제1절).

(4) 社会保障審議会・介護保険部会(2016년 4월 22일) 참고자료1(보험자 등에 의한 지역분석과 대응(保険者等による地域分析と対応)) 39(보고자는 篠田浩씨).

(5) 澤村誠志・太田仁史・浜村明徳 외 「지역재활의료 시스템의 구축에 대해서(地域リハビリテーションシステムの構築について)」『日本リハビリテーション病院協会報』 제10호： 7-9, 1991.

(6) 浜村明徳「지역재활의료의 정의 개정에 대해서(地域リハビリテーションの定義改定について)」『地域リハビリテーション』 12(4) :286-295, 2017.

(7) 二木立『코로나 위기 후의 의료·사회보장 개혁(コロナ危機後の医療・社会保障改革)』 1-10(서장 제1절).

(8) 二木立「자조·공조·공조와 자조·호조·공조·공조의 법령·행정에서의 사용방법: 탐색적 연구(『自助・共助・公助』と『自助・互助・共助・公助』の法令・行政での使われ方－探索的研究」『文化連情報』 2021년 3월호： 20-30(인터넷 공개).

(9) 二木立「지역포괄케어를 재가동하기 위한 3조건이란?(地域包括ケアを再起動するための3条件とは？)」『日本医事新報』 2022년 1월 8일호(5098호)： 54-55.

[원문출처 : http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/]

니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com

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