(통권 165호 2018.04.01. 논문 1-1)
논문 : 저의 의료경제 · 정책학 연구의 궤적①
- 일본복지대학교 대학원 최종 강의에서
("니키 교수의 의료시평(158)" 『문화련정보』 2018년 4월호(481호) : 16～25쪽)
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서론
저는 2018년 3월 말에 일본복지대학 교수를 정년퇴임하였습니다. 이번 원고에서는 2월 24일에 일본복지대학 나고야캠퍼스에서 열린 "대학원 최종 강의"를 기초로 하여, 저의 의료경제 · 정책학 연구의 궤적(軌跡)을 설명하고자 합니다.
우선은 의대생 시기부터 52년간의 궤적을 설명하고, 그 다음에는 저의 의료경제· 정책학 연구에 대한 시각과 마음가짐에 대해서 설명하겠습니다. 또한, 제가 일본복지대학 재직 중에 수행한 연구를 "집대성"한 새 저서 『의료경제· 정책학의 탐구』(1)에 대해서 소개하고자 합니다. 마지막으로는 일본복지대학 퇴직 후의 저의 계획과 결의를 설명하겠습니다.
의대생 시기의 궤적
우선, 저의 52년간(1966~2017년도)의 공부· 운동· 진료 · 연구· 교육· 관리업무의 궤적에 대해서 간단히 설명하겠습니다. 이것은 ① 의대생 시기의 6년간, ② 요요기(代々木)병원에서 근무하던 의사 시기의 13년간, ③ 일본복지대학 교수 재임 시기의 33년간으로 모두 3개의 시기로 구분할 수 있습니다.
사회인이 되기 전인 학창시절을 포함시키는 것은 지나치다고 생각할지 모르겠지만 그렇지는 않습니다. 왜냐하면 이 시기에 저의 "원형(原型)"이 형성되었기 때문입니다.
1966년에 도쿄의과치과대학 의학부(정확히는 처음의 2년간은 "교양학부")에 입학하여, 1학년 때부터 사회과학 · 의료문제에 관한 공부를 시작함과 더불어 의대생의 학생운동에도 적극적으로 참여했습니다. 그러한 것들을 통해서 사회 · 의료개혁의 "志(의지)"를 가지게 되었습니다.
이러한 마음가짐은 현재까지도 계속 갖고 있고 첫 단독저서 『의료경제학』(의학서원,
1985)에서부터 2001년에 출판한 『21세기 초반의 의료와 개호』(경초서방)에 이르기까지 거의 모든 저서 "후기"에 "志"이라는 말을 의식적으로 넣었습니다. 이러한 습관은
그 후에는 없어졌는데, 2018년 2월 출간한 『의료경제· 정책학의 탐구』의 "후기"에서 17년 만에 다시 썼습니다(1).
그리고 의학부 6학년 때에, 즉 의사가 되기 전부터 장래에는 의사를 그만두고 "의료문제의 연구자"가 되기로 결심하였습니다. 제가 좋아하는 잠언의 하나로, 독일의 시인 실러의 "청춘의 꿈에 충실하여라"가 있습니다. 이 52년을 되돌아보면 저는 큰 틀에서는 저의 "청춘의 꿈"에 충실히 살아왔다고 생각합니다.
1972년 3월에 도쿄의과치과대학 의학부를 졸업하고 이듬해 4월에 도쿄의 공익재단 요요기병원에 취업하여 13년간 근무하였습니다. 이 기간 동안에 의료문제 · 의료경제학 공부 · 연구와 뇌졸중 조기재활의 진료 · 임상연구의 "2가지 주축(二本立)"의 생활을 계속했습니다.
다행스럽게도 저에게는 두 분의 스승님이 계십니다. 의료문제의 연구에서는 카와카미 타케시(川上武) 선생님(의사, 의료평론가), 재활의학 연구에서는 우에다 빈(上田敏) 선생님(전 도쿄대학 재활학부 교수)이신데, 각각의 분야에서 제1인자들이십니다. 카와카미 선생님은 아쉽게도 2009년에 83세로 타계했지만, 우에다 선생님은 86세로 현재도 건재하시고, 저의 "최종 강의"에도 참석하셔서 개회식 인사를 해 주셨습니다(요요기병원 시기의 진료와 연구에 대해서 자세한 것은 『의료경제 · 정책학의 관점과 연구방법』(2)과 『뇌졸중의 조기재활』(3)참조).
요요기병원 재활의사 시기에서 특히 강조하고 싶은 것은, 이 병원의 재활팀에 최초로 소셜워커가 참여하고 소셜워커의 "입원환자가족 입원당일 면접제도"를 실시한 것입니다. 이것은 일본 최초일지도 모른다고 자부하고 있습니다. 적어도 활자로 보고된 것으로는 일본 최초인 것은 틀림없습니다(4).
1985년 4월에 일본복지대학 교수가 되어, 이후에는 전공을 "재활의학"에서 "의료경제학 · 의료정책 연구"(의료경제 · 정책학)로 서서히 이동하였습니다. 2004년 4월까지 19년간은 대학교수와 요요기병원 비상근의사로 "2가지 주축"의 생활을 계속하였습니다(미국유학의 1년을 제외).
1999년도부터 대학에서의 "관리직 인생"이 시작되면서 대학원 사회복지학연구학과장, 사회복지학부장, 대학원장, 부총장 등을 거쳐서 2013~2016년도의 4년 동안은 총장을 역임하였습니다. 2017년도에는 상담직 · 대학원 특임교수가 되었고 2018년 3월 교수로서는 정년퇴직하였습니다.
저는 지금도 가끔 왜 의사(재활의사)를 그만두고 의료경제·정책학 연구자로 돌아선 것이냐는 질문을 받지만, 그에 대한 대답은 일본복지대학에 부임한 직후에 출판한 2권의 저서 『의료경제학』과 『뇌졸중의 조기재활』의 "후기"에 자세히 적고 있습니다(5,3).
일본복지대학 재직 중에 잘했다고 생각하는 3가지
여기에서 일본복지대학 재직 중에 교육, 관리업무, 연구 측면에서 각각 가장 잘했다고 생각하는 것에 대해서 설명하고자 합니다. 우선 사회복지학부 교수로서 가장 잘한 것은 20년 이상 담당한 학부대학생의 사회복지사 국가고시 현역 합격률 90%를 유지한 것과 그들의 대부분이 (의료)소셜워커로, 일부는 대학 교수로 활약하고 있는 것입니다(저의 교육 및 연구지도에 대해서는 『복지교육은 어떻게 될 것인가』(6)에서 자세하게 기술했습니다).
다음으로는 총장으로서 가장 잘 했다고 생각하는 것은 총장 1년 만에 대학 창립 60주년을 맞이하여 2013년도에 대학의 콘셉트(concept) "지역을 기반으로 세계를 지향하는 『복지(Fukushi) 종합대학』"(Global University for Fukushi(well-being for all))을 결정하면서, 이 콘셉트의 핵심인 "복지(Fukushi) 종합대학"의 상표등록(Fukushi : "보통(Fustu)의 · 생활(Kurshi)의 · 행복(Shiawase)")을 실현한 것입니다. 보건 · 의료 · 복지의 종합대학 등을 표방하고 있는 대학은 전국에 10여 곳이 있지만 복지를 굳이 "ふくし(복지; Fukushi)"로 히라가나 표기하고, 게다가 그 이유를 명기하는 것은 본교뿐입니다(7). 다만, "복지(Fukushi) 종합대학"이라는 호칭은 제가 아니라, 카토 유키오(加藤幸雄) 전 총장이 부총장 시기에 만들었습니다.
세 번째로 연구자로서 가장 잘한 것은 일본복지대학 재직 중인 33년간 단독저서 23권과 그에 준하는 공저 2권 등을 출판한 것입니다(표1). 이로써 일본복지대학 부임 1년째인 1985년 세운 "매년 1권의 저서를 출판하겠다는 결의"를 거의 실현할 수 있었습니다. 저는 1974년 도쿄대학병원 재활학부의 수련의사 시기에 우에다 빈 선생님부터 러시아의 신경심리학자 루리아의 "언어의 자기통제적 역할"이라는 개념을 배웠습니다. 저는 특히 "언어의 자기통제" 문구를 강해지고 싶거나 무엇인가 새로운 결의를 할 때마다, 요요기병원에 취직하면서부터 현재까지 애용하고 있는 B6판 카드에 그것을 쓰고 매년 말에 점검하고 있습니다(2).
이렇듯 일본복지대학 재직 중 많은 저서를 "양산"할 수 있었던 3가지 이유와 "비밀"에 대해서는 『지역포괄케어와 복지개혁』에서 다음과 같이 썼습니다(8). 첫째는 논문 및 저서를 써야 한다는 "사명감"을 계속 가지며 그것을 "취미"의 영역까지 높이는 것. 둘째는 논문을 계속적으로 발표하는 "장(場)"을 확보하고 그것을 "외적 강제"로 하여, 어쨌든 간에 써야 하는 것. 셋째는 논문을 쓸 때에는 항상 훗날 책에 수록하는 것을 염두에 두고 쓰는 것입니다. 셋째는 카와카미 타케시 선생님께서 책을 효율적으로 쓰는 요령으로 가르쳐 주셨습니다.
의료경제 · 정책학 연구의 관점과 마음가짐
다음은 저의 의료경제 · 정책학 연구의 기본적 시각과 마음가짐에 대한 2가지를 설명하고자 합니다.
하나는 의료경제 · 정책학의 시각에서 정책적 함의(implication)가 명확한 실증연구(양적연구)와 의료 · 개호정책의 분석 · 예측 · 비판 · 제언(정책연구)의 "2가지 주축"의 연구와 언론활동을 하는 일입니다. "정책적 함의가 명확한 실증연구"라는 표현은 『90년대의 의료』의 "후기"에서 처음 사용하였습니다.(9)
여기에서 "의료경제 · 정책학"이란 "정책적 함의가 명확한 의료경제학적 연구와 경제분석으로 증명된 의료정책연구와 통합 · 융합을 지향"하는 학문을 의미하며, 2000년대 초반에 『강좌 의료경제 · 정책학』(경초서방)을 기획할 때 새롭게 만든 조어입니다. 실은 당초 편집자로부터 의뢰를 받았던 단계에서는 "강좌 의료경제학"이었는데, 의료경제학=신고전파 의료경제학이라는 오해를 피하기 위해서 일부러 "의료경제 · 정책학"이라는 새로운 용어를 만들었습니다(2). 그러나 영어에도 "Health economics and policy"라고 하는 용어는 있고, 교과서도 출판되고 있습니다. 일본에도 환경분야에서는 "환경경제 · 정책학회"가 존재합니다.
또 하나는 저의 의료경제 · 정책학 연구에 대한 3개의 마음가짐입니다(2). 첫 번째는 의료개혁의 "志(의지)"를 유지하면서 리얼리즘과 휴머니즘과의 복안적(複眼的) 관점에서 연구를 하는 것. 두 번째는 사실인식과 "객관적" 장래예측, 자신의 가치판단 등 3개를 엄격히 구분하는 동시에 각각의 근거를 제시하여 "반증(反證) 가능성"을 유지하는 것, 이러한 관점에서 의료 · 개호정책의 빛과 그림자를 항상 "복안적으로 본다"는 것입니다. "복안"이란 표현은 저의 저서에서 보면, 1991년에 출판한 『복안으로 보는 90년대의 의료』에서 처음으로 사용하였고, 그 이후 계속하여 애용하고 있는 저의 "트레이드 마크"의 하나입니다. 그러나 논문에서는 "복안"은 그 전년도에 출판한 『90년대의 의료』에서 처음으로 사용했습니다[주].
세 번째의 페어플레이 정신에 대해서는 다음의 3가지를 노력하고 있습니다. ①실증연구 논문뿐만 아니라 시론 · 시평"에서도, 출처 · 근거가 되는 문헌과 정보는 모두 명시한다. ②정부부처의 공식문서나 자신과 입장이 다른 연구자의 주장도 모두 부정하지 않고 복안적으로 평가한다(하물며 묵살은 당치도 않다). ③자신의 이전의 저작이나 논문에 쓴 사실인식이나 판단, 장래 예측에 잘못이 있음이 밝혀졌을 경우에는 그것을 깨끗이 인정하고, 상당한 잘못이 있는 경우에는 그 이유를 밝힌다. 신저 『의료경제 · 정책학의 탐구』에서는 ③을 철저하게 하고, "서론"(모든 저서의 해제(解題)에서 과거의 중대한 잘못을 언급하면서 함께 "사항색인(事項索引)"에 "정정(訂正)"을 넣었습니다.
『의료경제 · 정책학의 탐구』의 개요와 저의 생각
2018년 2월에 출간한 『의료경제 · 정책학의 탐구』는 제가 일본복지대학 재직 중이었던 33년간(1985~2017년도)의 의료경제 · 정책학 연구의 총괄이며 에센스입니다.
저는 앞에서 기술한 것처럼 정책적 함의가 명확한 실증연구(양적연구)와 의료 · 개호 · 복지정책의 분석 · 예측 · 비판 · 제언(정책연구)의 "2가지 주축"의 연구를 해왔습니다. 그때에 현실의 의료와 의료정책의 문제점을 사실에 근거하여 밝힐 뿐 아니라, "연구를 위한 연구"가 아닌 일본의 의료제도 · 정책의 개선에 다소나마 기여할 수 있는 "살아있는 연구"나 제언도 하려고 노력하였습니다.
이 책은 서론과 제Ⅰ부, 제Ⅱ부의 3부 구성입니다.
서론 "저의 의료경제 · 정책학연구의 궤적" 제1절은 거의 발행순서로 구성된 각 저서의 "해제"입니다. 다만, 망라적 설명은 피하고 각 저서에 수록한 논문 가운데, 학술적 가치가 높거나 선구적이고 역사적 가치가 높다고 스스로 평가하고 있는지, 저로서는 추억이 깊은 것(실증연구와 정책연구의 양쪽) 중심으로 소개하였습니다. 여기에서는 일부 논문에 포함된 사실인식과 "객관적" 장래예측의 중요한 잘못에 대해서도 말하였습니다. 제2절에서는 일본의료의 미래예측을 실시하기 위해서 고안한 3개의 분석틀과 개념을 소개했습니다. 그것들은 ①"장래예측의 3개의 입장(stance)", ②"후생성의 정책선택 기준"과 "신자유주의적 의료개혁의 본질적 딜레마", ③"21세기 초반의 의료 · 사회보장 개혁의 3가지 시나리오"입니다. 저는 현재로서는 이러한 것들은 "장래예측"뿐만 아니라, 개개의 정책을 대국적(大局的) · 역사적 관점에서 파악하는 "현황분석"에서도 유효하다고 판단하고 있습니다.
제Ⅰ부 "테마별 주요 실증연구"는 "자선(自選) 논문집"입니다. 각 저서에 수록한 실증연구 논문 중에서 특히, 학술적 가치가 높거나 선구적이고 역사적 의의가 있고 현재에도 읽을 만하다고 스스로 평가한 26개 논문을 다음과 같은 6개의 주제별로 발표순으로 수록하였습니다(표2). ①뇌졸중재활과 지역 · 재택케어의 경제분석(3개 논문), ②인구고령화와 의료비증가(2개 논문), ③기술진보와 의료비증가(4개 논문), ④의료제공체계의 변화 - 병원체인(hospital chain)에서 보건 · 의료 · 복지 복합체(複合體)로(7개 논문), ⑤의사의 소득과 근무형태 및 의사 수와 의료비와의 관계(3개 논문), ⑥종말기 의료비(4개 논문), ⑦기타(3개 논문).
제Ⅱ부에는 전체 저서의 머리말 · 후기와 목차를 수록했습니다. 저는 일본복지대학 부임 1년 만에 출판한 최초의 단독저서 『의료경제학』(1985년) 이후 모든 저서의 머리말의 첫 부분에 그 저서의 목적과 의의를 쓰고, 그 다음에 각 장의 포인트 · 특징을 쓰고, 후기에는 이전 저서의 출판 이후에 자신의 생활사 · 연구사, 앞으로의 연구계획 · 포부를 쓰려고 하고 있습니다. 그래서 제Ⅱ부를 읽어주시면 저의 연구 측면에서의 인식 변화 · 진화를 이해할 수 있습니다. 그리고 제Ⅱ부에서부터는 서론에서는 언급되어지지 않았던 논문에서 독자의 개인적 흥미 · 관심에 맞는 것을 찾을 수 있다고 생각합니다.
이 책을 출판하면서 특히 기뻤던 것은 1980~1990년대에 발표한 실증연구 논문으로 자신 있게 만든 것이지만, 절판된 저서의 대부분을 "부활"시키는 데에 성공한 것입니다. 저는 『의료경제 · 정책학의 관점과 연구방법』에서 정부부처 통계의 공백(맹점(盲點))을 메우는 독자적인 전국조사에 근거한 저의 "3대 실증연구"로서, ①병원체인의 전국조사 연구(1990), ②노인병원 등의 비급여부담에 대한 전국조사 연구(1992), ③보건 · 의료 · 복지 복합체의 전국조사 연구(1998)를 언급하였는데, 이들 모두를 이 책에 수록되었습니다(각각 제Ⅰ부 제4장 제1절, 제1부 보충 장 제1절, 제1부 제4장 제3절).
이 책이 향후 초고령화와 저출산 사회에 대응한 Made In Japan의 의료경제 · 정책학 연구를 발전시키는 "발판"이 되기를 기대하고 있습니다.
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[주] 제가 "복안(複眼)"으로서 분석하는 입장(stance)의 프로세스
저는 요요기병원에서 의사로 근무하던 시기에 줄곧 카와카미 타케시 선생님의 지도 를 받고 있었으므로, 당시의 혁신적 의료단체와 달리 후생성의 정책을 전부 부정하
지 않고 복안적으로 검토하는 훈련을 받았습니다. 또 요요기병원에서 관리자적 입장
이 되면서 후생성의 정책을 비판하는 것으로는 병원경영을 할 수 없어, 그 정책 중에
경영유지・개선에 적용할 수 있는 것은 적극적으로 적용할 필요를 느꼈습니다.
따라서 『의료경제학』의 제6장Ⅱ "병원경영과 의료관리 - 중간규모 민간병원 근대화
의 경험을 중심으로"에서는 "정부의 의료정책의(부분적인) 앞선 채택"을 제기했습니
다(5)(처음 나온 것은 『사회보험순보』 1484～1486호, 1984).
일본복지대학 부임 1년째인 1986년 2월에 열린 "연구교류회"에서 「혁신적인 사상・ 학문은 "대항(對抗)사상"에 머물고 있어도 좋은가? - 사회의 변화에 대응하여 실행
가능한 "대체방안"을 거시적 수준(macro level)에서도 미시적 수준(micro level)에서
도 제시하지 않으면 "국민을 위한" = 혁신적 학문은 이제 살아나기 어려운 것은 아닌
가?"라고 "폭탄보고"를 했습니다. 당시 일본복지대학은 혁신적 복지연구자의 아성이
었기 때문에, 뭇매를 맞을 것으로 각오했는데 의외로 큰 호평을 받아서 의지가 더욱
강해졌습니다.
1987년 6월에 발표된 "후생성 국민의료종합대책본부 중간보고"를 혁신적 의료단체
・연구자는 "중간보고 노선"이라고 전부 부인했지만, 저는 그것의 적극적인 측면을
평가한 다음에 제가 본 문제점을 분석적으로(지금 식으로 말하면 에비던스에 의거)
지적했습니다. 그러한 이유로 이 논문은 후생성 간부로부터도 "후생성 내부를 포함
하여 상당한 영향을 준 것"으로 평가되었습니다. 다만, 이 논문에서는 아직 "복안"
이라고 하는 말은 쓰지 않았습니다(10).
당시의 저서를 조사한 결과, "복안"이란 말을 처음 쓴 것은 1990년에 출판한 『90년대
의 의료』에 수록된 2개 논문이었습니다. 하나는 Ⅰ-1 "90년대의 의료 : 예측과 과제"
에서, "서론 - 저의 3가지 과제의식"의 두 번째로 "의료를 복안적으로 본다"를 언급
하였습니다(9). 다른 하나는 Ⅲ-1 "의료정책을 분석하는 시점・방법론의 패러다임 전
환"에서, "의료정책・의료서비스의 질을 평가하는 시각은? - 하나의 시각에서 복안으
로"라고 언급하였습니다(9). 이는 1989년 11월 사회의학연구회에서의 보고를 바탕으
로 썼습니다.
1990년 12월에 나가노현 후생농업협동조합연합회에서 강연한 "90년대의 의료 - 예측 과 과제"에서도 『90년대의 의료』를 기반으로 하여, 90년대 의료의 「"빛과 그림자"의
양면을 복안적으로 고찰한다」는 것을 제기한 결과와 와카츠키 토시카즈(若月俊一)
선생님(사쿠종합병원원장)으로부터 "니키 씨가 『복안 시각』으로 분석하는 것은 아주
좋다"라고 칭찬을 받고 나서 목표가 더 뚜렷해졌습니다. 사쿠종합병원은 1987년에
시작된 후생노동성의 노인보건시설 시범사업에 참여했는데, 당시 혁신적 의료단체는
노인보건시설을 "의료의 공적책임 포기"의 출현이라고 전부 부인했고 여기에 편승되
었던 선생님도 비판 받고 고생을 하신 것으로 알고 있습니다. 따라서 노인보건시설을
비롯하여 후생성의 시책을 전부 부정하지 않고 "복안적"으로 보는 저의 자세에 공감
하신 것이라고 생각합니다. 그러한 것도 있어서 다음해 1991년에 펴낸 책은 즉
『복안으로 보는 90년대의 의료』라고 했습니다.
또한, 요요기병원에서 의사로 근무했던 시기의 "강연 기록"도 재검토 해 본 결과, 1978년 11월의 의학사연구회 관동지방모임에서 "서유럽국가들의 의료・재활"에 대
해서 발표했을 때 강연의 "결론"에서, "일본의 의료・재활의 낙후와 독자성・특수성
과의 복안적 인식이 필요"하다고 쓰여 있었습니다. 이것이 현 시점에서 확인할 수 있
는 저의 "복안" 사용을 처음 사용한 것입니다.
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* 문헌 -------------------------------------------------------------------------
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(1) 二木立 『医療経済・政策学の探究』 勁草書房, 2018.
(2) 二木立 『医療経済・政策学の視点と研究方法』 勁草書房, 2006.
(3) 二木立 『脳卒中の早期リハビリテーション』 医学書院, 1987(제2판 : 1992).
(4) 二木立 「中規模一般病院でのリハビリテーションの運営」 『病院』 1977년 2월호 : 52～53쪽.
(5) 二木立 『医療経済学』 医学書院, 1985.
(6) 二木立 『福祉教育はいかにあるべきか － 演習方法と論文指導』 勁草書房, 2013.
(7) 二木立 「『福祉』から『ふくし』へ、そして『ふくしの総合大学』へ」
『［日本福祉大学］学園報』 85호 : 2～5쪽, 2013.9.15.(홈페이지에 공개).
(8) 二木立 『地域包括ケアと福祉改革』 勁草書房, 2017.
(9) 二木立 『90年代の医療』 勁草書房, 1990.
(10) 二木立 『リハビリテーション医療の社会経済学』 勁草書房, 1988, 41～97쪽.
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( 다음 회에 계속 ☞ )
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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