지역포괄케어와 의료인의 역할

(통권 164호 2018.03.01. 논문4)

지역포괄케어와 의료인의 역할

(『일본임상내과의회지』 32권 4호: 590～593, 2017년 12월 1일)

서론 - 나의 연구의 시점(視點)・마음가짐

나는 다음 3가지 시점・마음가짐에 근거해서 의료경제・정책학을 연구하고 있다.

① 의료개혁의 뜻을 유지하면서 리얼리즘과 휴머니즘과의 복안(複眼)적 시점에서 연구

한다.

② 사실인식, 「객관적」 장래예측, 나의 가치판단의 3가지를 준별(峻別)함과 동시에,

각각의 근거를 제시해서 「반증(反證) 가능성」을 유지한다. 이 시점에서 의료・개호

정책의 빛과 그림자를 「복안적」으로 검토한다.

③ 페어플레이 정신(나의 사실인식과 「객관적」 장래예측에 잘못이 있었을 경우는 명

쾌하게 정정한다).

본고에서도 이러한 시점에서 2017년 4월에 출판한 졸저와 그 후에 발표한 3개 논문을 기초로 하여 지역포괄케어의 최신 정책동향, 그것의 플러스 면과 마이너스 면을 말하고자 한다(1～4). 마지막에 지역포괄케어를 추진할 때의 지역의사회와 진료소 의사의 역할에 대해서 문제를 제기한다.

1. 지역포괄케어와 지역의료구상

지역포괄케어시스템에 대해 내가 가장 강조하고 싶은 것은, 그것의 실태는 「시스템」이 아니라 「네트워크」이며 전국 일률적인 모델은 없고, 구체적인 본연의 방향은 지역에 따라서 다르다는 것이다. 이것을 대전제로 한 다음에, 졸저를 기초로 하여 지역포괄케어와 지역의료구상의 관계 등에 대해서 5가지를 말하고자 한다(1).

첫 번째 : 지역포괄케어와 지역의료연계는 법・행정적으로는 동격(同格)・일체(一體)이다. 지역포괄케어는 2003년에 공식으로 제기되었을 때, 개호보험제도 개혁으로서 제기되면서 개호(서비스)가 핵심으로 간주되었다. 그러나 그 후에 지역포괄케어의 범위는 서서히 확대되어 현재는 병원이 포함되었다.

지역포괄케어는 2013년 “사회보장개혁프로그램법”과 2014년 “의료개호종합확보추진법”에 의해서 법적으로 정의되었지만, 그 때 지역포괄케어와 의료제공체계(현재의 「지역의료구상」)는 동격・일체로 간주되었다. 실질적으로도 양자는 동격・일체이다.

후생노동성은 지역의료구상에 의해서 2025년에 병원 병상을 약 20만 병상을 삭감하는 것을 목표로 하고 있지만, 그 대전제는 지역포괄케어의 추진에 의해 현재는 병원에 입원하고 있는 환자 중 약 30만 명을 「재택의료・시설」로 유도하는 것이다. 반대로 말하면, 지역포괄케어가 정비되지 않으면, 병원 병상의 대폭 삭감은 어렵다는 것이다.

두 번째 : 지역포괄케어에는 의료를 포함하지 않는 것도 있다. 앞에서 기술한 바와 같이 지역포괄케어는 개호보험제도 개혁의 일환으로서 제기된 적도 있어서, 지역포괄케어의 원류(原流)에는 보건의료계열 뿐만이 아니라 (지역)복지계열의 것도 있다.

후자는 각 지역의 사회복지협의회나 지역활동에 열정적인 사회복지법인(대부분이 특별양호노인홈¹⁾을 개설)이 주도하고 있다. 다만 향후는 의료・복지의 경계를 넘는 형태가 요구되고 있다.

세 번째 : 지역포괄케어시스템에 포함되는 병원은 다양하다. 지금은 믿을 수 없는 것이지만, 지역포괄케어가 최초로 제기되었을 때에는 여기에 포함되는 의료는 진료소²⁾・왕진으로 한정되어 「간호」도 「급변(急變)에 대한 대응」도 예상되어있지 않았다. 이에 대하여 현재는 지역밀착형의 중소병원(대체로 200병상 미만)도 포함하도록 되어있다.

다만 이 점에 대한 법적 규정은 없고, 지역에 따라서는 대규모 병원도 지역포괄케어에 적극적으로 참여하고 있다. 예를 들면, 내가 살고 있는 아이치현에서는 전국 최대 규모의 대학병원을 가진 후지타보건위생대학교가 지역포괄지원센터³⁾를 직영하는 등 지역포괄케어에 적극적으로 참여하고 있다.

네 번째 : 후기고령자⁴⁾가 급증해도 급성기의료 요구(needs)는 감소하지 않는다. 최근에는 향후 급증하는 후기고령자에게 요구되고 있는 것은 「치료하는 의료」가 아니라, 「지지하는 의료」라는 주장도 나오고 있다.

예를 들면, 上野千鶴子『한 분의 최후』(아사히신문 출판)는 초고령사회에서의 죽음은 「예측할 수 있는 천천한 죽음(예측할 수 있게 천천히 죽음)」, 「노쇠사」라고 주장하고 있다. 그러나 미국의 Gill 등이 실시한 지역거주 고령자(당초는 ADL가 자립) 10년 이상의 대규모 추적조사에 의해서, 사망 1년 전부터 일상생활의 제한이 있던 고령자는 20%에 지나지 않은 것이 밝혀졌다.

대부분의 고령자는 비고령자의 경우와 같이 급성질환으로 이환(罹患)해서 급성기치료를 받은 후에 사망하고 있다. 그 때문에, 2013년의 「사회보장제도개혁국민회의 보고서」는 「치료하는 의료」에서 「치료・지지하는 의료」로의 전환을 주창하고 있다.

지역포괄케어의 이념・개념 정리와 정책형성을 주도해 온 「지역포괄케어연구회」(단장: 田中滋 케이오기쥬쿠대학교 명예교수)도 2015년도 보고서에서 「인생의 최종 단계의 의료나 개호의 본연의 방법을 포함해서 「치료・지지하는 의료」가 요구되고 있다」라고 지적하고 있다. 원래 일본 고령자의 건강수준은 세계 최고수준이며, 대다수의 건강고령자가 급성질환에 걸렸을 경우에, 「치료하는 의료」를 하지 않고, 처음부터 「유지하는 의료」만을 할 수 없다.

다섯 번째 : 지역포괄케어에 의해서 의료・개호비용이 감소할 것은 없다. 1980년대 이후에 일본과 세계에서 실시된 지역・재택케어의 경제평가・비용효과 분석에서 다음 2가지가 실증되고 있다.

① 가족의 개호비용을 포함한 「사회적 비용」은 지역・재택케어가 시설케어보다 높다.

② 중증의 요양필요대상자에서는 「공적(의료・복지) 비용」에 한정해도 지역・재택케

어가 높다.

그 때문에, 후생노동성의 공식문서, 담당자, 전직 장관도 지역포괄케어로 비용이 감소한다고는 주장하지 않았다. 다만 의료・개호의 실태를 모르는 경제관청이나 정치가에게는 지역포괄케어로 비용을 억제할 수 있다 라는 오해・환상이 남아 있다.

2. 개정 개호보험법과 지역포괄케어

다음에 2017년 5월에 성립한 “개정 개호보험법”(지역포괄케어시스템의 강화를 위한 개호보험 등의 일부를 개정하는 법률)에 대해서 지역포괄케어와의 관련을 중심으로 2가지를 언급하고자 한다(2).

첫 번째 : 지역포괄케어는 강화되지만 법적 정의는 바꿀 수 없다. 나는 다음의 3가지 개정을 높게 평가하고 있다.

① 개호보험법⁵⁾의 「국가 및 지방공공단체의 책무」에 개호서비스에 관한 시책 등을 추진하는 데에 있어서 「장애자 그 외의 자의 복지에 관한 시책과의 유기적인 연계를 도모하도록 노력해야만 한다」라는 조문이 추가되었다(제５조 제4항).

② 그것의 구체화로서 고령자와 장애아동・장애자가 동일 사업소에서 방문개호, 통소개호⁶⁾ 등의 거택서비스 등을 쉽게 받기 위해서 「공생형 거택서비스 사업자의 특례」가 설치되었다.

③ 「지역력강화검토회 중간보고」(2015년 12월)를 대부분 따른 형태로 사회복지법이 지역공생사회의 실현을 위해서 개정되었다.

한편, 고령자로 대상을 한정시킨 “사회보장개혁프로그램법” 등의 지역포괄케어시스템의 정의는 바꿀 수 없었다. 塩崎 후생노동장관(당시)은 「2016년판 후생노동백서」의 머리말에 지역포괄케어를 「고령자 시책의 문제에 그치는 것이 아니라, 모든 주민을 위한 구조로 심화시키고 싶다」라고 기재하고 있었지만, 국회 심의에서는 「지역포괄케어시스템 그 자체가 고령자용인 것은 변하지 않는다」라고 발언했다(4월 5일 중의원⁷⁾ 후생노동위원회).

두 번째 : 고령자의 존엄 유지가 부족한 「자립지원 등 시책」 편중의 위험. 나는 이것이 개정 개호보험법의 최대 문제라고 판단하고 있다. 그 이유는 다음과 같다.

2000년에 시행된 개호보험법은 당초 고령자의 자립지원 만을 규정하고 있었지만, 2005년의 개정에 의해서 여기에 고령자의 존엄 유지가 추가되었다. 이것은 2003년 「2015년의 고령자 개호」(堀田力 단장)는 다음과 같은 문제제기를 근거로 한 개정이었다.

「앞으로의 고령사회에 대해서 『고령자가 존엄을 갖고 살아가는 것」을 확보하는 것이 가장 중요」하다고 하면서, 향후 고령자 개호에서는 「『고령자의 존엄을 지지하는 케어』의 실현을 목표로 하는 것을 기본으로 규정하였다」.

2015년의 개호수가 개정에서도 신체기능에 대한 기능회복훈련에 편중하고 있던 방문재활의 평가가 재검토 되어서 ICF(국제생활기능분류)의 시점에 근거해 「활동과 참여에 초점을 맞춘 재활치료의 추진」이 목표로 추구되게 되었다.

그러나 이번 법 개정은 고령자의 「존엄의 유지」나 「자기선택」은 언급하지 않고, 시정촌에 「피보험자의 지역에서의 자립적인 일상생활의 지원, 요양필요 상태 등이 되는 것의 예방 또는 요양필요상태 등의 경감 혹은 악화의 방지 및 개호급여 등에 필요로 하는 비용의 적정화」를 목적으로 한 「자립지원 등 시책」을 실시하는 것을 의무화 하고, 그 실시에 대해서 「적절한 지표에 의한 실적평가」를 실시함과 동시에, 「재정적 인센티브의 부여」를 주게 되었다.

후생노동성의 「법률안의 포인트」에서도 「선구적인 추진을 하고 있는 와코우시, 오이타현에서는 •인정률의 저하, •보험료의 인상 억제」가 발생하였다고 한다. 이 시책은 미래투자회의에서 아베 수상의 다음의 발언・지시에 근거해서 도입되었다(2016년 11월 10일). 「예방・건강관리와 자립지원에 주축으로 한 새로운 의료・개호시스템을 2020년까지 본격 가동시킨다, 이를 위해서 개호에서도 패러다임의 변화를 일으키고」, 「개호가 필요 없는 상태까지의 회복을 가능한 한 지향해 나간다」.

이 시책이 이대로 실시되면, 각 시정촌⁸⁾은 개호급여비 억제를 위해서 고령자의 존엄을 유지하는 시점이 부족한 「인정률의 저하」나 「보험료의 인상 억제」의 경쟁을 강요당하는 결과, 요양필요 고령자에 대한 자립의 강제나 자의적인 인정심사 등을 하게 되어서 국민・고령자의 개호보험이나 시정촌에 대한 불신이 강해질 가능성이 높다.

3. 「지역포괄케어연구회 2016년도 보고서」와 「지역력강화검토회 최종보고」

세 번째 「지역포괄케어연구회 2016년도 보고서」(2017년 5월 발표)과 「지역력강화검토회 최종보고」(2017년 9월 발표. 단장: 原田正樹 일본복지대학교 교수)에 대해서 언급하고자 한다. 다만 지면수의 제약 때문에, 적극적인 면(플러스 면)에 한정하고자 한다. 마이너스 면에 대해서는 졸론을 참조하기 바란다(3, 4).

우선, 「지역포괄케어 2016년도 연구회 보고서」는 다음의 2가지 면에서 앞에서 언급한 개호보험법과는 다르다.

첫 번째는 지역포괄케어의 대상 확대이다. 「지역포괄케어시스템은 본래 고령자나 개호보험으로 한정된 것이 아니라, 장애자복지, 육아, 건강증진, 생애교육, 공공교통, 도시계획, 주택정책 등 행정이 관련되는 광범위한 테마를 포함한 『지역만들기』이다」.

두 번째는 고령자의 「존엄」과 「자립지원」을 동격으로 취급하고 있는 것이다. 「자립지원은 심신기능의 개선이 아니라, 고령자 존엄의 유지를 위한 것이다」. 「자립을 좁게 이해해서 『스스로 뭐든지 할 수 있는 상태』와 같이 파악하면, 지원프로그램은 본인의 의사에 근거한 것이 아니라, 단순한 강제적인 트레이닝과 같은 개입이 되어 버릴 것이다」.

다음으로 「지역력강화검토회 최종보고」는 다음의 3가지 점에서 높게 평가할 수 있다.

첫 번째는 지역을 미화하지 않고 리얼하게 인식하고 있는 것이다. 「『우리 일』의 의식은 누군가에게 강요를 당하는 것은 아니다. 「공생」은 「강제」되는 것으로서 획일적으로 되어 버린다. 종래의 봉건적인 측면이 남아있는 지역에 얽매이는 것도 아니다.

개인의 존엄이 존중되고 다양성을 서로 인정할 수 있는 지역사회를 만들어 내어 가는 것. 그것은 주민 주체에 의한 지역만들기를 지향해 가는 것이다. 그러나 실제로 지역의 상황은 복잡하고, 서로의 가치나 권리가 충돌해서 차별이나 배제가 일어나는 것도 지역이다」.

두 번째는 장애자복지분야에서 확립해 있는 새로운 자립관을 명시하고 있는 것이다. 「자립을 할 수 있으면 사회에 참여하는 것은 아니다. 자립의 본연의 방법은 다면적이지만, 자립은 개인으로 완결하는 것이 아니라, 사회로의 참여를 통해서 자립을 촉구 받는 것은 공통되고 있다. 다른 사람과의 연결 속에서 자립해 나가기 위한 연결의 재구축이 요구되고 있다」.

세 번째는 「지역포괄케어연구회 2016년도 보고서」와 같이 지역포괄케어의 대상을 확대하고 있는 것이다. 「고령기의 지원을 지역에서 포괄적으로 확보하는 「지역포괄케어시스템」의 구축이 진행되어 왔지만, 이 「필요한 지원을 포괄적으로 제공한다」라고 하는 생각을, 장애가 있는 사람, 아이 등에 대한 지원에도 보편화 하는 것, 고령의 부모와 무직독신의 50대 자녀가 동거하고 있는 세대(이른바, 「8050」), 개호와 육아에 동시에 직면한 세대(이른바, 「double care」) 등의 과제가 복합화하고 있으며, 고령자에 대한 지역포괄케어시스템만으로는 적절한 해결대책을 강구하는 것이 어려운 케이스에도 대응할 수 있는 체계를 만드는 것은, 지역공생사회의 실현을 위한 포괄적인 지원체계의 구축으로 연결시켜 간다」.

향후, 의료인이 각 지역에서 지역포괄케어를 실천하는 경우, 이상에서 말한 최신의 정책 동향을 이해한 다음에, 플러스 면은 촉진하고 마이너스 면은 가능한 한 억제하는 것이 바람직하다.

결론- 지역의사회와 진료소 의사의 역할

마지막으로 지역포괄케어를 추진할 때의 지역의사회와 진료소 의사의 역할에 대해서 간단하게 2가지로 문제 제기하고자 한다.

첫 번째, 의료인과 복지관계자가 「경계」를 넘어서 다직종 연계로 지역포괄케어를 추진하는 것이다. 그 때, 의료인(의사)의 일부가 갖고 있는 복지관계자에 대한 「위로부터의 시선」을 버리는 것이 불가피하다. 두 번째는 「지역케어회의⁹⁾」 등에 지역의사회나 진료소 의사가 적극적으로 참여하는 것이다. 이것은 각 시정촌에 개호급여비 억제를 위한 「인정률의 저하」를 강행시키기 위한 제어(brake)가 되기도 한다.

또한 지역의사회가 지역포괄케어를 추진할 때, 최선의 지침이 되는 것은 오사카의사회 개호・고령자복지위원회가 2017년 8월에 발표한 「답신」이다. 이것은 동 의사회의 웹상에 공개되고 있으므로 한 번 읽어 볼 것을 추천한다.

역자 주1) 우리의 장기요양시설에 해당함.

역자 주2) 우리의 의원급 의료기관에 해당함.

역자 주3) 개호보험법으로 정해진 지역주민의 보건·복지·의료의 향상, 학대방지, 개호예방 매니지먼트 등을
종합적으로 실시하는 기관.

역자 주4) 75세 이상의 고령자를 의미함.

역자 주5) 우리의 노인장기요양보험법과 유사함.

역자 주6) 우리의 주야간보호서비스와 유사함.

역자 주7) 일본 국회를 구성하는 양원 중 하나로 미국의 하원에 해당함.

역자 주8) 우리의 시군구에 해당함.

역자 주9) 지역포괄케어시스템을 구축하기 위해서는 고령자 개인에 대한 충실한 지원과 이를 지지하는 사회
기반의 정비를 동시에 실시하는 것이 중요한데, 이를 실현하는 방법임.

* 문헌 -------------------------------------------------------------------------------------

(1) 니키 류 『지역포괄케어와 복지개혁』 경초서방, 2017, 제1장 제3절(32～39쪽).