(통권 163호 2018.2.1. 논문)
「모럴 헤저드(Moral hazard)」는 윤리의 결여인가? - 의료경제학에서의 용법
[「심층을 읽다・진상을 푼다」(71) 「일본의사신보」 2018년 1월 13일호(4890호) : 20-21쪽]
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이번 호는 신년 제2호이기 때문에, 최신의 의료・복지정책의 분석으로부터 벗어나서 조금은 「속세를 떠난」 것을 쓰려고 합니다. 그것은 「모럴 헤저드(Moral hazard)」라고 하는
용어에는, (의료)경제학상(上)으로는 「모럴의 결여」 등의 도덕적인 나쁜 의미는 없습니다.
이것을 쓰게 된 직접적인 계기는 2017년 9월의 「의료경제학회 제12회 연구대회」에서 복수의 일반 발표가 환자부담의 감소에 의한 의료수진・의료비의 증가를 「모럴 헤저드」라고 부정적으로 부르고 있었기 때문입니다. 다음은 이 용어에 대하여 제가 지금까지의 공부로 얻은 식견을 배워온 프로세스에 따라서 소개하고자 합니다.
의료경제학상(上)으로는 「합리적인 행동」
제가 「모럴 헤저드」라고 하는 용어의 (의료)경제학적인 의미를 최초로 배운 것은, 1985년에 읽은 Feldstein PJ "Health Care Econoimics"(제2판, 1983)에서였습니다. 그 책의 「의료보험」의 장(章)에는 다음과 같이 쓰여 있었습니다. 「보험이 개인이 지불하는 의료가격을 내리므로 개인은 전액 지불하는 경우보다 많은 의료를 소비한다. 개인의 이러한 행동을 「모럴 헤저드」라고 부른다. 이와 같은 조건으로 의료를 소비하는 개인으로서는 이것은 완전하게 합리적인 행동이다」.
1993년 미국 UCLA 유학 중에 읽었던 Phelps CE "Health Economics"(초판, 1992)에도 다음과 같이 쓰여 있었습니다. 「모럴 헤저드는 모럴과는 관계가 없고, 예상할 수 있기 때문에 위험조차 없다. 모럴 헤저드는 합리적 소비자의 가격저하에 대해서 예상할 수 있는 반응이다」. 저는 이 2권의 책에 의해 「모럴 헤저드」는 「소비자에게 있어서 합리적인 행동」, 「모럴과는 무관계」라는 것을 깊이 이해하였습니다.
그러나 2003년에 제가 신뢰하는 경제학자가 「모럴 헤저드」를 부정적으로 쓴 논문을 읽고, 상기의 이해가 이미 「낡은 것」일지도 모른다고 생각했습니다. 여기서 미국 의료경제학의 대표적 교과서의 최신판 7권(상기의 2권의 최신판을 포함. 모두 신고전파)의 「모럴 헤저드」의 설명을 읽고 비교했지만, 결과는 기본적으로 같았습니다. 예를 들면, 당시 제일 인기가 높았던 Folland S, et al "The Economics of Health & Health Care" (제3판, 1993)에는, 「모럴 헤저드는 일반적으로 보험가입 때문에 의료의 순가격이 저하한 결과, 의료수요량이 증가하는 것을 가리킨다」라고 쓰여 있었습니다. 그리고 판을 거듭하고 있던 모든 교과서에서 설명의 변경은 없었습니다. 일부 교과서에서는 「정보의 경제학」에 근거하여 설명도 되어 있었지만, 중립적 용법으로 차이는 없습니다.
보험론과 경제학에서는 의미가 다르다
2003년에는 다음과 같이 새로운 것 2가지를 배웠습니다.
하나는 의료보험의 「모럴 헤저드」의 정의에는 보험론(보험경제론)에 의한 것과 의료경제학에 의한 것 등 2종류가 있고, 보험론에서 모럴 헤저드는 「도덕적 위험(moral hazard)」과 「사기(士氣)적 위험(morale hazard)」으로 나누어져 있는데, 모두 부정적 현상으로 되어 있다는 것입니다. 실제로 제가 검토한 7권의 의료경제학 교과서 가운데, Santerre RE, et al "Health Economics" (제2판, 2000)에는 보험론적 설명과 의료경제학적 설명이 혼재되어 있었는데, 제 생각으로는 설명이 좀 혼란스러운 것 같았습니다.
그리고 경제학이 「소비자 주권」을 출발점으로 하는 것과는 반대로, 보험론은 「모럴 헤저드」의 설명에 한정되지 않고, 보험회사(공급측)를 출발점으로 하고 있습니다. 다른 예를 들면, 보험도 다른 상품과 마찬가지로 소비자가 자주적으로 「선택」하여 구입하는 것인데, 그것에 의해 「역선택」이 생긴다고 보입니다.
또 하나는 역사적으로는 모럴 헤저드의 연구는 보험론의 분야에서 시작되어, 후에 의료경제학이 그 용어를 차용했지만, 같은 용어에 보험론과는 다른 설명을 덧붙였기 때문에 용어의 혼란이 생긴 것입니다(이 점은 후술). 그리고 일본의 신고전파의 (의료)경제학 연구자의 상당수는 양자의 차이에 자각(自覺)이 없고, 처음부터 「모럴 헤저드 = 惡」이라고 굳게 믿고 있는 경향이 있는 것을 알게 되었습니다.
井伊雅子(이이마사코)의 「모럴 헤저드」 = 윤리의 결여설
제가 조사한 범위에서, 경제학자이고 「모럴 헤저드」를 가장 직설적이고 순박하게 나쁜 것이라고 보고 있는 사람은 井伊雅子(요코하마국립대학・당시)로 다음과 같이 주장하고 있었습니다(「일본경제신문」 1999년 11월 24일 조간 「의료와 소비자 ②：2개의 모럴 헤저드」).
井伊雅子는 의료보험제도는 「통상의 경제분석에서 기대되는 것처럼 효율적인 자원배분을 달성한다고 하는 시장경제에서의 가격의 가장 중요한 역할을 약화시킨다」고 단정한 다음에, 「구체적으로는 2개의 모럴 헤저드(윤리의 결여)가 일어나고 있다」고 주장하고 있습니다. 「병이 들어도 의료비의 일부만을 부담하면 되기 때문에, 병을 예방하는 주의나 노력을 게을리 하기 십상인 것」과 「보험이 있기 때문에, 조금만 아파도 의사(그것도 보다 고기능의 병원)에게 진료 받으려고 하는 것」입니다. 그리고 「전자의 사례로서는 술꾼으로 조금도 건강을 관리하지 않는 사람, 후자에서는 건강 염려증으로 조금만 두통이 있어도 큰 병원으로 뛰어가는 사람이 있을 수 있다」라고 합니다. 그리고 「이러한 모럴 헤저드를 막기 위해」의 제도개혁으로서, 「현행 성과불의 의료보험 구조를 매니지먼트 케어나 민간의 보험으로 이행하는 안」을 언급하고 그러한 이점(만)을 말했습니다.
그러나 井伊雅子가 말한 사례는 모두 지극히 예외적이며, 게다가 「건강 염려증」까지 「윤리의 결여」라고 결정하는 것은 무자비합니다.
田村祐一郎 『모럴 헤저드(moral hazard)는 윤리붕괴인가』 (치쿠라서점, 2008)도 「모럴 헤저드(moral hazard)는 도덕과는 무관계」의 항목에서 井伊의 상기 논문을 인용하여 「만약 이러한 사례가 모럴의 문제라고 한다면, 어느 정도의 자각증상에서 의사에게 가야만 모럴에 반하지 않는 것인지를 제시해 주어야 할 것이다」라고 명확하게 비판하고 있습니다.
덧붙여 井伊의 주장은 같은 1999년의 「경제전략회1)의 답신(答申)」이 주장한 「일본형 매니지먼트 케어」 도입론 = 전국민건강보험 해체론의 변화구(變化球)라고 이해할 수 있습니다.
경제학의 최신 식견
서두에서 말한 의료경제학회 이후에 친구인 의료경제학자・보험연구자가 「모럴 헤저드」 관련의 최신문헌을 알려 주어 전부 읽었습니다.
그 중에 일본어 문헌으로 가장 참고가 된 것은, 神取道宏의 『미시적 경제학의 힘』 (일본평론사, 2014)이었습니다. 神取道宏는 모럴 헤저드의 원인을 「정보의 경제학」에 근거해 「행동을 관찰할 수 없다고 하는 정보의 비대칭성」이라고 설명하고 있고, 그것을 「윤리의 결여」라고 번역하는 것을 비판하고 있습니다.
영어문헌으로 가장 참고가 된 것은 모럴 헤저드의 역사적 루트를 탐구한 Dembe 와 Boden의 논문입니다(Moral hazard. New Solutions 10(3) : 257-279, 2000).
다음에 그 포인트를 소개하고자 합니다.
모럴 헤저드라고 하는 용어는 보험론에서 1940~1980년대에 부정적인 의미로 사용되고 있었지만, 경제학에 처음으로 들어온 것은 고명한 경제학자인 Arrow입니다(1986년의 「불확실성과 의료의 후생경제학」 등). 이것에 대하여 Pauly는 1968년에 의료보험에서의 모럴 헤저드가 모럴의 문제는 아니고 「합리적인 경제행동」이라고 지적했습니다(그의 주장은 상술한 의료경제학 교과서에서의 모럴 헤저드의 설명과 일치합니다). 그러나 Arrow 논문은 상당히 영향력이 있어서 이것이 전환점이 되고, 본래 경제학적으로는 「가치중립적」인 개념이 부정적・모멸(侮蔑)적 의미로도 사용되게 되어서, 그 이후에 용법의 혼란이 계속되고 있습니다. 저는 이것을 읽고 Arrow의 「죄는 무겁다」라고 느꼈습니다.
이상으로 근거도 없는 불충분한 논의가 되었지만, 독자가 「모럴 헤저드」를 「윤리의 결여」, 「낭비」, 「제도의 악용」 등의 의미로 안이하게 사용하지 않기를 바랍니다. ♧
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역자 주1) 1998년 8월에 설치된 수상 직속의 자문기관으로 일본경제의 재생과 21세기의 경제사회구조에
대해서 검토하고 의견을 제시하고 있음.
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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