(통권 163호 2018.2.1. 영어논문 7편)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제 · 정책학 관련의 영어논문(통산 143회)
※ 「논문명의 일본어 번역」(제1저자명 : 논문명. 잡지명 권(호) : 시작 페이지-종료 페이지, 발행연도)
[논문의 성격] 논문의 맛보기(요지의 초역1)±α)의 순서. 논문명의 일본어 번역 중의［ ］는 저의 보충.
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논문 1. 미국의 ［2010~2016년의］ 의료시장 집중의 추세：에비던스(evidence)와
정책적 대응
Fulton BD: Health care market concentration trends in the United States
: Evidence and policy responses. Health Affairs 36(9):1530-1538, 2017［양적 연구］
정책의 결정자・분석자는 의료의 제공자와 보험자의 시장 집중도가 높아지고 있는 것에 염려를 표명하고 있고, 그 염려 속에는 그것이 의료의 비용과 질에 악영향을 미칠 가능성이 포함되어 있다. 대통령경제자문위원회는 최근에 미국 경제가 많은 부문에서 시장 집중도의 추계가 결여되고 있는 것에 대해 염려를 표명했다. 의료에서의 이러한 격차를 메유기 위해서 2010~2016년의 병원과 의사조직과 보험회사의 시장집중의 추세를 분석했다. 이 기간에 병원과 의사조직의 집중도는 계속 상승하고 있었다. 프라이머리케어
(Primary care) 의사조직의 집중도 상승이 가장 뚜렷하고, 그 주된 요인은 병원과 의료시스템(병원 체인이나 IDS 등의 의료통합조직)이 그러한 매수(買受)를 시도하였기 때문이다. 프라이머리 케어 의사 중에 병원 또는 의료시스템 소유조직에서 일하고 있는 자의 비율은 2010~2016년 사이에 28%에서 44%로 급증했다. 2016년에는 대도시 통계권(MSAs)의 90%에서는 병원의 집중도가 고도(高度)이고, 65%에서는 전문의(專門醫) 조직의 집중도가, 39%에서는 프라이머리 케어 의사의 집중도가, 57%에서는 보험회사의 집중도가 고도였다. 집중도 고도는 Herfindahl-Hirschman Index2)가 2500이상으로 정의했다.
346개 대도시 통계권의 91%에서는 2016년의 높은 집중도와 2010년 이후의 집중도 상승이 염려되어 정밀조사가 필요하다고 생각된다. 경쟁을 촉진하는 공공정책 -독점금지법의 엄격한 운용, 진입 장벽의 인하, 경쟁 제한적인 행동의 억제 등이 필요하다.
*니키 코멘트
일본에서도 미국의 병원시장의 과점화(寡占化)는 잘 알려져 있지만, 그 파급이 의사, 특히 프라이머리 의사에게까지 미치고 있는 것을 나타낸 첫 논문이라고 생각합니다.
그리고 Health Affairs 2017년 9월호는 「시장 집중(market concentration)을 특집으로 하여 본 논문과 다음의 논문을 포함해 8개 논문을 게재하고 있습니다. 본 특집에 포함되는
「수직(垂直) 통합에 대한 어떤 의사의 견해」(Berenson RA : A physician's perspective
on vertical integration. Health Affairs 36(9) : 1585-1590, 2017)는 본 「News Letter」 161
호(2017년 12월)에서 소개가 된 상태입니다.
논문 2. ［미국에서］ 법인투자가는 병원, 급성기 후 의료, 호스피스 부문에서의 공동소유를 늘리고 있다
Fowler A, et al: Corporate investors increased common ownership in hospitals and
postacute care and hospice sectors. Health Affairs 36(9):1547-1555, 2018［양적 연구］
기업의 공동소유는 경쟁에서 부(負)의 영향을 줄 가능성이 있기 때문에, 독점금지 정책에서의 새로운 초점이 되어 있다. 역사적으로 의료에서는 병원 등은 단일조직이 소유해 왔지만 최근은 공동소유도 증가하고 있다. 그러나 의료제공시스템 전체에서의 공동소유의 구조나 추세에 대해서는 거의 알려지고 있지 않다. 우리는 「메디케어(Medicare)・메디케이드(Medicaid)・서비스・센터 제공자 등록・체인・소유 시스템」 조사의 데이터를 사용하여 동일지역 시장 내의 급성기의료, 급성기 후 의료, 호스피스 각 부문의 법인투자가 공유권(公有權)을 조사했다. 우리가 아는 한, 본 연구는 의료부문에서의 공동소유에 대한 첫 조사이다.
그 결과, 급성기 후 의료부문 또는 호스피스 부문에 공유권을 가지고 있는 급성기병원의 비율은 2005년의 24.6%에서 2015년의 48.9%로 증가하고 있었다. 이러한 변화는 독점금지, 지불, 그리고 규제정책에 관해서 중요한 의미가 있다.
*니키 코멘트
타이틀의 "corporate investors"는 일단 「법인투자가」라고 번역했지만, 본문을 읽으면 영리기업과 비영리기업의 양쪽 모두를 포함한 법인 투자가에 의한 각종 의료제공조직의 「공동소유」를 토대로 한 실질적인 「수직통합」에 대한 첫 조사와 같습니다.
논문 3. ［미국의 입원］ 환자는 퇴원 시에 skilled nursing home의 케어의 질에 대한
데이터를 받지 못한다
Tyler DA, et al: Patients are not given quality-of-care data about skilled nursing
facilities when discharged from hospitals.
Health Affairs 36(8):1385-1391, 2017［질적 연구(다원적 사례 연구법)］
병원은 오바마 케어법에서 규정된 규칙과 유인(誘因)에 의해서, 현재는 메디케어 환자의 퇴원 후의 케어에 적어도 부분적으로는 책임을 지도록 되어 있다. 그러나 환자가 급성기 후 시설을 어떻게 선택할 것인지에 대해서는 거의 알려지지 않았다. 다원적 사례연구법(multiple case study approach)을 사용하여 급성기 후 케어를 필요로 하는 환자가 어느 skilled nursing home(이하, 너싱홈)을 선택하고 있는지, 그리고 이 의사결정에서의 병원직원의 역할에 대해서 조사했다. 16개 병원과 25개 너싱홈의 직원 138명, 그리고 14개 너싱홈의 환자 98명에게 인터뷰 조사를 실시했다. 병원에서는 네트워크 개발책임자, 의사부문 책임자, 퇴원계획 담당자와 병동전담전문의(Hospitalist)에게, 너싱홈에서는 시설관리자, 입소 코디네이터와 간호부장에게 인터뷰를 했다.
대부분의 환자는 병원 직원으로부터 너싱홈의 리스트만을 받았다고 대답해 병원 직원은 소지한 너싱홈의 질에 대한 데이터를 환자와 공유하지 않았다고 보고했다. 그 이유는 환자의 선택에 대한 규칙이 그것을 금지하고 있다고 믿고 있었기 때문이다. 그 결과, 실제로 입수(入手) 가능한 질적 데이터에 근거해 선택하고 있는 환자는 드물었다. 메디케어의 퇴원계획에 대한 규칙을 바꾸면 이 문제를 개선할 수 있을 것이다. 그리고 환자 선택과 관련되는 규칙의 해석을 조금 느슨하게 하면, 병원은 퇴원계획의 프로세스를 유연화 하여 환자에게 질 좋은 너싱홈을 소개할 수 있게 될 것이다.
*니키 코멘트
종래는 거의 알려지지 않았던 미국의 병원의 「퇴원계획」의 일면을 분명히 하고 있는 귀중한 연구로 일본에서도 동종의 연구가 기다려집니다. 제가 가장 흥미를 가지고 있었던 것은 미국에서는 병원에서도 너싱홈에서도 직원 인터뷰의 대상에 소셜워커(social worker)가 포함되어 있지 않다는 것입니다. 이것은 미국에서는 병원의 퇴원계획에 소셜워커가 거의 관여하고 있지 않다는 것을 의미하고 있습니다.
논문 4. 가격투명화 도구(tool)를 제공해도 ［미국］ 캘리포니아주의 공무원과 퇴직자의 의료비는 줄어들지 않았다
Desai S, et al: Offering a price transparency tool did not reduce overall spending
among California public employees and retirees. Health Affairs 36(8):1401-1407, 2017.
［양적 연구］
보험자도 고용주도 주(州)정부도 의료가격의 투명화를 장려하고, 여기에 따라 환자가 의료서비스 가격을 의료제공자 사이에서 비교할 수 있도록 하고 있다. 그러나 가격투명화 도구에 의해 환자가 저렴한 의료를 선택하는지 아닌지의 에비던스는 아직 한정되어 있고, 그리고 결과는 일치하고 있지 않다. 가격투명화 도구(웹상에서 각 의료서비스의 의료기관별 가격과 본인부담을 비교할 수 있음)가 제공된 캘리포니아의 대규모 의료보험(캘리포니아 공무원퇴직제도. 자가(自家)보험) 가입자의 경험을, 「쇼핑 가능(shoppable)」 서비스(임상검사, 의사 수진, 고도화상 진단)에 초점을 맞추어 보고한다. 전체적으로는 도구의 제공은 「쇼핑 가능」 서비스 이용과 관련이 없었다. 도구를 제공받은 피고용자 가운데, 최초 15개월 사이에 이것을 사용한 것은 12%에 지나지 않았고, 그리고 도구의 이용은 저렴한 임상검사와 의사 수진과 관련이 없었다. 화상진단의 가격에 관해서는, 가격 비교를 한 환자에게서는 하지 않았던 환자보다 14% 정도 저렴했다. 그러나 고도화상 진단을 받은 환자 가운데, 가격을 조사한 환자는 불과 1%에 지나지 않았다. 이상의 결과는 단지 가격투명화 도구를 제공하는 것만으로는 의료의 가격이나 비용을 줄일 수 없다는 것을 나타내고 있다.
*니키 코멘트
의료서비스의 공정가격이 없고, 의료기관에 의해 의료서비스 가격이 제각각인 미국에서만 실시할 수 있다. 그러나 결과는 진부한 연구라고 생각합니다.
논문 5. ［세계 각국의 관리의료에서의］ 선택적 계약과 우선 제공자에 대한 환자의
유도：scoping review
Bes RE, et al: Selective contracting and channelling patients to preferred providers :
A scoping review. Health Policy 121(5):504-514, 2017［문헌 리뷰］
의료보험이 의료제공자와 선택적 계약을 맺어서 환자를 계약제공자로 유도하는 것은 관리경쟁(managed competition)에 근거하는 의료시스템에서는 결정적으로 중요하다. 그것은 가치에 근거한 의료제공을 가져올 것이기 때문이다. 그러나 그 결과, 의료보험은 가입자가 의료제공자의 선택에 개입한다고 하는 중대한 결과를 가져온다.
본 scoping review(이용 가능한 문헌의 범위와 잠재적인 규모의, 예비적 평가)의 목적은, 선택적 계약에 대해서 무엇이 알려져 있는 것인가를 가입자의 시점에서 분명히 하는 것이다. 문헌 검색을 실시함과 동시에, 전문가와 상담해 추가적인 정보나 문헌을 얻어서 최종적으로 46개 논문을 선택했다. 이러한 것들의 대부분은 미국에서 실시되고 있었는데, 그 이외에 네덜란드(8개 논문), 사우디아라비아, 스위스, 벨기에, 독일, 이스라엘, 중국에서 실시된 연구(합계 8개국)도 포함하고 있었다.
선택적 계약과 환자의 유도는 몇 개의 국가에서 실시되고 있었다. 그 대부분은(正의 인센티브보다는) 負의 경제적 인센티브를 사용해 실시되고 있는데, 이것이 가장 효과적인 전략이기도 했다. 그러나 가입자는 의료보험이 도입한 의료제공자의 제한으로 매우 부정적이며, 그 결과 가입자의 의료제공자와 의료보험의 양쪽 모두에 대한 만족도가 낮아질 뿐만 아니라, 신뢰도 낮아지고 있었다. 선택이 결정적으로 중요하다는 것은 가입자가 의료제공자를 스스로 선택할 수 있을 때, 의료보험과 의료제공자에 대한 만족도를 높이기 때문이다.
*니키 코멘트
의료보험 가입자의 의료기관 선택 자유를 제한하는 것으로써 의료비는 억제할 수 있지만, 그것에 의해 가입자의 만족도는 큰 폭으로 낮아진다고 하는 결과는 미국의 선행연구와 같지만, ① 미국 이외의 국가의 연구도 포함하고 있는 것, 그리고 ② 가입자의 「만족」에 「신뢰」라고 하는 시점을 더하고 있는 것이 새롭다고 생각합니다.
논문 6. 노인입소시설에서 규모가 문제가 되는가? 시설의 정원과 질의 관계에 대한
문헌 리뷰
Baldwin R, et al: Does size matter in aged care facilities? A literature review of the
relationship between the number of facility beds and quality.
Health Care Management Review 42(4):315-327, 2017［문헌리뷰］
일반적인 이론은 노인시설의 규모(입주정원) 등의 구조적 요인이 서비스의 질에 영향을 준다고 시사하고 있다. 최근에는 이 이론을 지지하는 연구는 발표되지 않고, 그 결과 입수할 수 있는 문헌은 의사결정자가 시설규모에 대한 투자 결정을 지원할 때에 유용한 역할을 완수할 수 없었다. 본 연구의 목적은 노인시설의 규모(정원으로 측정)와 서비스 질의 관계에 대한 국제적 문헌리뷰를 실시하여 상기의 결함을 덮는 것이다. 체계적 문헌리뷰에 의해 상기의 관계에 대해 보고하고, 그리고 다른 논문과 비교 가능한 데이터를 충분히 포함하고 있는 30개 논문을 분류하였다(미국의 연구 23개, 캐나다의 연구 3개, 오스트레일리아, 네덜란드의 연구 각 2개. 발표 연도는 1992~2012년). 이러한 것들은 질의 측정방법에 근거하면 다음과 같은 3개 군으로 나눌 수 있다. (입주자의 성과(Outcome)만을 측정, 합성적 지표에 의한 케어와 입주자의 성과를 측정, 규제의 준수에 초점)
전체적으로 보면, 「규모는 질의 요인이며, 규모가 작을수록 바람직한 결과를 얻을 수 있다」라는 이론 가설은 큰 범위에서 지지를 받았다. 다차원 척도를 사용해 서비스 질을 측정한 제반 연구는 소규모 시설에 유리한 결과를 보다 명확하게 나타내 보였다. 규칙의 준수를 지표로 한 연구에서도 동일하였다. 「노인케어시설의 규모(정원)가 서비스 질에 영향을 미친다」는 이론이 리뷰한 30개 논문 중에 26개 논문에서 지지를 받았다.
*니키 코멘트
병원에서는 특정한 수술 성적 등에 대해서는 규모의 경제가 존재하는 것과 반대로, 노인케어시설의 서비스에 대해서는 「규모의 불경제」(작은 것이 좋다)가 존재하는 것을 나타낸 귀중한 문헌 리뷰로, 노인자케어시설의 질 연구자 필독이라고 생각합니다. 다만 본 논문에서는 시설 규모와 비용, 비용 대비 효과의 리뷰는 하고 있지 않습니다.
○ ［미국의］ 영리・비영리 너싱홈의 재무실적, 종업원의 well-being과 이용자의
well-being［의 비교］：체계적 문헌리뷰
Bos A, et al: financial performance, employee well-being, and client well-being in
for-profit and notforprofit nursing homes: A systematic review.
Health Care Management Review 42(4):352-368, 2017［문헌리뷰］
영리 너싱홈의 참가기회를 늘리는 것은, 서방(西方) 사회에서 확대하는 너싱홈 부문의 지속가능한 조직에 대한 논쟁의 중심적인 테마가 되고 있다. 본 논문의 목적은 과거 10년간의 체계적 문헌리뷰를 실시해 미국의 너싱홈의 개설자의 폭넓은 영향을 결정하는 것이며, 주된 목표(Goal)는 다음의 2가지이다. ① 너싱홈의 개설자와 재무실적, 종업원의 well-being, 이용자의 well-being과의 관계에 대해 어떤 토픽이 연구되고 있는지를 분명히 한다. ② 이들 토픽에 관한 결론을 평가한다. 5개의 탐색 전략 등에 근거해 최종적으로 50개 논문을 분류했다. 여기서 얻은 식견은 재무실적(이익률, 효율)에 관련된 것, 종업원의 well-being(직원수 배치 레벨, 이직률, 일 만족도, 직원 급여(봉급과 직원 연수))에 관련된 것, 이용자의 well-being(케어의 질, 입원율, 소송・불평)에 관련된 것 등 3개로 분류해서 일반적 특성에 근거해 분석했다.
그 결과, 영리 너싱홈은 비영리 너싱홈에 비해서 재무실적에서는 우수하지만, 종업원의 well-being과 이용자의 well-being에서는 뒤떨어지고 있었다. 너싱홈 재무실적의 좋은 점은 종업원과 이용자의 나쁜 well-being과 관계있다고 생각되었다.
*니키 코멘트
선행 문헌리뷰의 결과를 재확인하고 있다고 생각합니다.
논문 7. ［미국 병원의］ High-tech 대비 high-touch：입원비용 구성의 ［병원간］
불균형은 매우 크다
Song PH, et al: High-tech versus high-touch: Components of hospital cost vary
wildly. Journal of Healthcare Management 62(3):186-194, 2017［양적 연구］
메디케어・메디케이드・서비스센터가 2013년에 공표한 병원의 의료비 청구・상환 데이터는 입원의 비용과 가격에 대한 전국 규모로의 논쟁을 재연시켰다. 그러나 입원의료 가격의 증가요인을 이해하고 비용억제의 전략을 개발하기 위해서는 입원서비스를 제공하기 위한 비용을 이해하는 것이 중요하다. 우리는 2008~2013년의 상기 센터의 발표 데이터를 사용하여 「High-tech 자원」(기술・의료기기의 집약적인 자원), 「high-touch 자원」(노동집약적인 자원) 및 「기타」의 총비용에 대한 비율을 계산하고 아울러 이러한 비용의 매년 변화를 평가했다. 그 결과, 외과적 서비스(하지관절 치환술)에서는 High-tech 관련 투입의 비율이 높았지만, 내과적 서비스(패혈증 치료)에서는 high-touch 관련 투입의 비율이 높았다. 서비스 총비용의 비율은 해를 거듭할수록 크게 변화하지 않았지만, 개별 병원 단위로 보면 High-tech, high-touch, 그리고 기타 서비스의 비율은 상당히 분산되고 있었다. 자원투입과 질병에 의한 투입의 불균형을 이해하는 것은 효과적인 비용억제 전략을 개발하는 첫걸음이다.
*니키 코멘트
의료서비스의 「High-tech」 대 「high-touch」의 2개 분류에 그리움을 느꼈습니다. 이 대비가 일본에서 퍼진 것은 1983년(= 35년 전)에 번역서가 출판된 John Naisbitt의 『메가트렌드』 (竹村健一 번역, 미카사서점)이며, 이 책은 향후의 의료에는 High-tech과 high-touch의 양면이 요구되고 있다고 제기했습니다. 저는 요요기병원 근무의사 시절의 마지막에 쓴 논문(에세이) 「재활치료와 자원봉사」 (『물리치료와 작업치료』 1985년 3월호)의 서두에서 이것을 인용해서 「high-touch 의료(마음이 서로 통하는 의료)의 출현을 위해서는 자원봉사자의 참여가 불가피하다」고 주장하고, 요요기병원에서의 경험을 소개했습니다. ♧
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역자 주1) 抄訳, 논문의 어느 부분을 뽑아서 한 번역. 역자 주2) 각 산업에 속하는 모든 기업의 시장점유율의 2승화(乘和). 최소 0~최대 10,000. |
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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