일본의 최근 의료제공(병원)제도 개혁과 논쟁 ①

(통권 161호 2017.12.1.) 연구회 보고 1-1

일본의 최근 의료제공(병원)제도 개혁과 논쟁 ①

(2017년 11월 18일 연세대학·일본복지대학 공동개최 "제12회 한일정기심포지움")

서론 – 한국과 일본의 의료제공(병원)제도의 비교와 이번 보고의 구조

본론으로 들어가기 전에 한국과 일본과의 의료제공(병원)제도의 간단한 비교를 해보겠습니다. 한일 양국의 의료제공(병원)제도는 사적병원 중심이고, 더구나 그 대부분이 (사실상) 의사 개설이라고 하는 점에서 OECD 회원국 중에서 가장 유사합니다. 미국도 사적병원 중심이지만 의사가 개설한 병원은 거의 없습니다. 그래서 저는 한국과 일본과 의료제공(병원)제도에 관해서도 같은 기준에서의 비교가 가능하며, 이것을 통하여 서로 배울 수 있다고 생각하고 있습니다. 이번 12회 째를 맞는 「연세대학교·일본복지대학교 한일 정기심포지엄」은 항상 최선의 배움의 기회도 되고 있습니다.

다만, 일본의 의료제공(병원)제도는 다음의 5가지 점에서 한국과는 다릅니다.

① 의료법인 병원의 개설자는 원칙적으로 의사로 한정되어 있다.
② 도도부현¹⁾의 "지역의료계획"에 의해 병원의 신설과 병상의 증가는 엄격히 제한되고

있다.
③ 일본에서 병원이 도산하는 경우는 극히 드물다.
④ 일본은 한국에 비해서 병원의 IT화가 늦어지고 있다. 그러나 요즘은 일본도 병원의 IT

화가 급속히 진행되고 있다.

⑤ 일본에서는 병원의 보건·복지분야로의 진출 = 「복합체(複合體)」화가 상당히 많이 진

행되고 있다. "복합체"화는 사적 중소병원의 중요한 생존전략이 되고 있으며, 실제로

도 "복합체"의 대부분은 사적 중소병원이다.

다음은 본론에 들어갑니다. 일본의 최근 의료제도 개혁은 「지역포괄케어시스템」과 「지역의료구상」으로 2개 주류입니다. 이 2개의 개혁은 공식적으로는 베이비부머 전원이 후기고령자가 되는 2025년을 목표연도로 하고 있지만, 최근 정부·후생노동성은 목표연도를 2040년으로 늦추고 있습니다. 또한 일본에서는 「베이비부머(단카이세대)」는 제2차 세계대전 직후인 1947~1949년의 3년간 대량으로 태어난 사람들만을 가리키고 있습니다. 참고로 저는 1947년생으로 「베이비부머」의 선두주자입니다.

이러한 개혁에 대해서는 후생노동성·의료단체 사이에서 큰 틀의 합의가 있지만, 몇 가지 점에서 인식의 차이가 있어 논란이 이어지고 있습니다. 다음은 지역포괄케어와 지역의료구상의 순서로 그 포인트(사실)와 저의 판단·예측을 설명하겠습니다. 저의 보고는 2015년과 2017년에 출간한 2권의 저서 - 『지역포괄케어와 지역의료연계』와 『지역포괄케어와 복지개혁』을 기초로 하면서 최신의 지견(知見)도 추가하여 지역의료구상을 중심으로 하겠습니다.

제가 아는 한, 한국에서는 지역의료구상과 지역포괄케어에 대응하는 개혁은 아직 실시되지 않았습니다. 그러나 저출산·고령화가 일본보다 빠르고 세계에서 가장 빠른 속도로 진행하고 있는 한국에서는 조만간 같은 정책이 검토될 것이라고 생각합니다.

1. 「지역포괄케어시스템」의 포인트와 저의 판단·예측

(1) 제도의 포인트

우선, 지역포괄케어시스템의 포인트를 3가지 이야기하겠습니다.

첫째, 지역포괄케어시스템의 법적 정의는 2013년의 "사회보장개혁프로그램법"에서 다음과 같이 되어 있습니다. 「지역의 실정에 맞추어 고령자가 가능한 한 정든 지역에서 그가 가진 능력에 따라 자립된 일상생활을 영위할 수 있도록 ① 의료, ② 개호, ③ 개호예방, ④ 주거, ⑤ 자립된 일상생활의 지원이 포괄적으로 확보되는 체계"입니다. 이와 같이 지역포괄케어시스템은 법적으로 5개의 구성요소로 되어 있습니다.

둘째, 지역포괄케어시스템이 2003년에 처음으로 공식 제기되었을 때에는 개호 중심으로 병원은 포함되지 않았었습니다. 당시는 지역포괄케어시스템에 포함되는 의료는 진료소의료·재택의료에 한정되어 있었습니다. 그러나 지역포괄케어시스템의 정의와 범위는 그 후에 조금씩 확대되어, 현재는 의료에 병원도 포함되게 되었습니다.

셋째, 아베정권은 2017년에 들어 기존의 고령자 중심의 사회보장제도를 「전(全) 세대형」으로 개혁하겠다고 표명하고 있습니다. 그러나 지역포괄케어시스템의 법률상 대상은 개호보험법의 경우와 마찬가지로 아직은 원칙적으로 65세 이상의 고령자에 한정되어 있습니다.

(2) 저의 판단·예측

다음에 지역포괄케어시스템에 대한 저의 판단과 예측을 5가지 이야기하겠습니다.

첫째, 지역포괄케어시스템의 실태는 전국에서 일률적으로 실시되는 시스템이 아니라, 각각의 지역에서 자율적으로 추진되는 네트워크입니다. 따라서 각 지역의 실정과 역사적 경위에 따라 지역포괄케어시스템의 구체적인 형태는 다릅니다. 후생노동성도 요즘은 이를 공식적으로 인정하게 되었습니다. 예를 들면, 『2016년판 후생노동백서』에는 그 자체 즉, 「지역포괄케어시스템이란 『지역에서 생활하기 위한 지원의 포괄화, 지역연계, 네트워크 형성』과 같다」(201쪽)고 쓰여 있습니다.

지역포괄케어가 네트워크에 있다고 하는 중요한 점이 2가지 있습니다. 한 가지는 그 전국 일률의 중심은 없습니다. 후생노동성의 한 고위 관계자는 「누가 "지역포괄케어"의 중심을 짊어질 것인지, 어떤 연계체계를 도모할 것인지, 이는 지역마다 달라진다」고 명쾌하게 말하고 있습니다. 그리고 의료기관, 특히 「복합체」가 중심이 되는 지역포괄케어를 추진하고 있는 지역도 적지 않습니다. 한 가지 더 중요한 것은 지역포괄케어를 추진하기 위해서는 의료·복지의 영역을 넘어 다양한 직종이 연계하는 「다직종 연계」가 불가피합니다.

둘째, 지역포괄케어시스템은 원칙적으로 전국의 모든 지역을 대상으로 하고 있지만, 주된 대상 지역은 앞으로 고령인구가 급증하는 도시, 특히 도쿄도 등 수도권입니다. 다만 이것은 결코 「지방 도외시」는 아닙니다. 현재도 도시지역은 인구당 병원 수나 고령자의

입소시설 수가 부족하지만, 앞으로의 고령인구 급증에 대응하여 병원·시설을 대폭 늘리기는 어렵기 때문에, 재택 중심의 지역포괄케어로 대응할 필요가 있습니다. 반면 지방의

대부분은 향후 인구고령화는 완만하고(일부에서는 고령인구가 감소합니다), 게다가 인구당 병원 수나 고령자의 입소시설 수는 도시지역에 비해서 많습니다.

셋째, 전술한 바와 같이 지역포괄케어시스템은 법적으로는 65세 이상의 고령자를 대상으로 하고 있지만, 후생노동성의 사회·원호국(복지부서)이나 후생노동성 관계의 검토회(「지역포괄케어연구회」'타나카 시게루(田中滋) 좌장' 등)는 대상을 "전 세대·전 대상형"으로 확대하도록 주장하고 있습니다. 즉, 지역포괄케어시스템의 대상·범위에 대해서는 후생노동성 내에서도 미묘한 의견 차이가 있습니다. 저는 지역포괄케어시스템의 대상 확대는 타당하다고 판단하고 있습니다. 현실에서도 일부 선구적인 지역에서는 대상을 고령자로 한정하지 않는 독자적인 추진이 이루어지고 있습니다. 예를 들면, 일본복지대학교가 있는 아이치(愛知)현 지타(知多)반도에서는 유력한 NPO법인²⁾이 「0세에서 100세까지의 지역포괄케어시스템」을 실천하고 있습니다.

넷째, 지역포괄케어시스템에 참여하는 병원은 다양합니다. 이 점에 대한 법적규정은 없지만, 일반적으로는 200병상 미만의 지역밀착형의 중소병원이 중심으로 간주되고 있습니다. 다만 일부 지역에서는 대형병원·대학병원도 지역포괄케어시스템에 적극적으로 참여하고 있으며, 그 선두주자는 아이치현에 있는 후지타보건위생대학교입니다.

다섯째, 후생노동성은 지역포괄케어시스템의 확대로 환자의 병원으로부터 「재택의료 등」으로의 이행을 목표로 하고 있는데, 좁은 의미에서의 「자택」(my home)에서의 사망비율이 늘어나거나, 이에 따른 비용을 억제할 수 있다고는 보이지 않습니다. 예를 들면, 후생노동성의 기관(技官)³⁾ 수장(top)인 스즈키 야스히로(鈴木康裕) 의무기감(医務技監)은 보험국장 시절에 다음과 같이 말하였습니다. 「중요한 것은 재택이 저렴하다고 생각되기 십상이지만, 서비스를 "이동"하여 제공해야 하기 때문에 분명히 기회비용이 생깁니다. 특히 의사는 인건비가 높아 이동은 고액이 됩니다. 이러한 의미에서는 정말 고립된 자택이 효율적인지, 아니면 서비스가 있는 고령자주택처럼 모여서 거주하여 아래층이나 인근에 진료소, 방문간호스테이션이 있는 쪽이 좋은지, 재택의 서비스 제공방법을 생각해야만 합니다」. 저는 이러한 인식은 매우 사실적이라고 생각합니다.

여기에서 주의해야 하는 것은 후생노동성이 사용하고 있는 「재택의료 등」에는 ① 좁은 의미에서의 자택(my home)뿐만 아니라, ② 공식적인 노인시설(개호보험법에 규정된 특별양호노인홈, 노인보건시설, 개호요양병상의 3개 시설), 그리고 ③ 비공식의 노인시설(법적으로는 「주택」으로 되어 있지만, 실질적으로는 시설인 유료노인홈이나 서비스가 있는 고령자용주택 등)도 포함하고 있습니다. 반면 일본어의 일상용어에서는 「재택」과 「자택」이란 같은 의미로 사용되고 있기 때문에, 후생노동성의 이 독특한 용어법은 여러 가지 혼란을 초래하고 있습니다. 그래서 후생노동성은 2017년 4월 당시 후생노동장관의 지시로 「재택의료 등」을 「개호시설 및 재택의료 등」이란 용어로 변경했습니다. 그러나 후생노동성은 이 변경을 제대로 홍보하고 있지 않아서 일반에게는 거의 알려지지 않았습니다.

또 하나는 한국의 참가자를 위해서 ②의 공식적인 노인시설의 법적 위상에 대한 보충입니다. 앞서 말한 것처럼, 개호보험법상의 노인시설은 3개 있는데, 각각은 다른 법률에도 규정되어 있습니다. 특별양호노인홈은 노인복지법에서 규정한 「사회복지시설」에도 있습니다. 노인보건시설은 의료법에서 규정한 「의료제공시설」이지만 병원은 아닙니다. 개호요양병상은 의료법에서 「병상」(대부분은 병원 병상)으로 규정되어 있습니다. 실제로 1990년대 후반에 개호보험제도 실시가 검토되고 있던 때에는 이들 3개 시설의 통합도 검토되었지만, 주로 정치적 이유로 미뤄졌습니다. 또한 개호요양병상과 간호·개호체계가 느슨한 「의료요양병상」은 개호보험법상으로는 2018년 3월에 폐지되도록 정해져 있습니다. 그 대부분은 「개호의료원」으로 이행할 것으로 예측됩니다.

역자 주1) 광역지방자치단체, 우리의 시도와 유사함.

역자 주2) 특정비영리활동법인: Not-for profit Organization.

역자 주3) 의사 등의 전문자격을 가진 관료.

( 다음 회에 계속 ☞ )

[원문출처 : http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/]

니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com

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