(통권 164호 2018. 03. 01. 논문 1)
재택에서의 간호의 추진으로 의료개호비의 억제는 가능한가?
(「심층을 읽다・진상을 풀다」(72) 『일본의사신보』 2018년 2월 3일호(4893호): 20～21쪽)
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매스컴의 종말기케어(비용)에 대한 보도가 최근 또 증가하고 있습니다. 저도 2017년 이후 2개 「전국지」로부터 취재 요청을 받았습니다. 이런 종류의 취재는 2000년 전후부터 받고 있지만, 이번은 새롭게 재택방문의사가 재택에서의 간호에 의해서 의료개호비의 삭감이가능하다고 보고하고 있는데, 그 점에 대한 견해를 묻는 취재였습니다. 대표적인 논자는 의사 金城謙太郎(제16회 일본재택의학회 대회, 2014), 의사 村上典由(제17회 일본재택 의학회 대회, 2015), 의사 小笠原文雄(『너무나 경사스러운 임종』 소학관, (2017) 등 입니다.
본고에서는 우선 3명의 의사의 주장과 그 타당성을 검토합니다. 그 다음으로 최근 자택
사망비율이 일진일퇴 하고 있는데, 향후 이를 큰 폭으로 높이는 것이 어렵다고 판단하고 있는 이유를 언급합니다.
공적비용으로 한정하면 싸다?
실제로 자택에서의 간호가 입원의료에 비해서 매우 저렴하다는 주장은 小泉(고이즈미)
정권 시절인 2005년 8월에 후생노동성에서도 나왔었습니다. 후생노동성은 식도암 수술후에 「암성동통(cancer pain), 암성발열(cancer fever) 등의 증상악화」가 있는 환자를 자택에서 간호했을 경우의 마지막 1개월 동안의 의료비는 57.7만엔이며, 입원에서의 간호 115만엔의 약 절반이라고 추계했습니다(「종말기의 의료비・제도별 실효 급여율에 대해서」). 다만, 이것은 매우 중증인 예외적 환자를 모델로 한 탁상공론적인 계산이며, 그리고 방문간호・개호 비용 등은 포함하지 않았습니다.
이에 대해서 상기의 3명의 의사의 검토는 실제로 재택에서 간호한 환자를 대상으로 하고 있고, 의료・개호의 양쪽 모두의 비용(이하, 공적비용)을 포함하고 있습니다. 그리고 金城・村上 의사는 대조군으로서 입원 사망한 환자의 의료비도 제시하고 있습니다.
그 결과, 金城 의사와 村上 의사는 재택군(群)의 공적비용은 입원군에 비해 각각 약
16%, 약 20% 낮다고 보고하고 있습니다. 小笠原 의사는 완화케어병동에 입원했다는 가정과 비교해서 27% 낮았다고 하고 있습니다.
재택케어의 비용은 어떠한 케어를 제공할 지에 따라 상당히 다르기 때문에, 입원과 동일한 레벨의 「하이테크 재택케어1)」를 했을 경우의 의료비는 재택과 입원에서 동일한 수준이라는 보고도 있습니다(濃沼信夫 외 : 『고령자의 퇴원지원과 재택의료』 메디칼뷰사,
2006, 210～217쪽).
이에 대해서 3명의 보고는 「재택호스피스」적인 케어에서 재택케어의 공적비용은 입원보다 낮다는 것이 나타나고 있는 것처럼 보입니다. 다만, 공적비용으로 한정해도 다음의 2가지 점에 유의해야 합니다.
3명의 보고에서는 재택군의 사망 전 1개월 동안의 공적비용이 60만~75만엔으로 상당히 고액이며, 입원군과 비교해서 20~30% 적을 뿐입니다. 이는 전술한 후생노동성2)의 모델 계산의 비현실성을 나타내고 있습니다. 또 하나는 이러한 비용은 개호보험시설3)에서 간호했을 경우의 비용(가장 고액인 개호요양병동에서도 약 40만엔)보다 상당히 높습니다.
「사과와 오렌지의 비교」
실제로 저는 3명의 보고를 읽고, 기시감(旣視感, Dejavu)에 사로 잡혔습니다. 그것은 1980년대 이전에 재택케어의 비용효과 분석의 각종 보고에서 재택케어가 시설케어(입원케어를 포함함. 이하 동일)에 비해서 저렴하다는 결과가 나와 있습니다. 그러나 그 후인 1990년대에 서유럽국가와 미국에서 실시된 정밀한 실증연구에 의해서 이상의 결과는 부정되었습니다. 최근에는 OECD가 중증장애자에서 재택케어의 비용은 시설케어보다 높은 것으로
제시하고 있습니다 (Tachling Wasteful Spending on Health, 2017, p.208).
왜, 재택케어의 비용이 낮게 보이는가? 주요한 이유는 2가지 있습니다. 하나는 비용을 공적비용으로 한정하고, 자비(自費) 서비스와 가족 등에 의한 비공식적인 개호비용을 제외하고 있었기 때문입니다. 또 하나는 재택군과 시설군 간의 중증도를 제대로 구분하지 않았기 때문입니다. 일반적으로 말하면, 재택군은 시설군에 비해서 의학적 중증도가 낮고 사회경제적인 조건도 양호합니다. 어느 연구자는 양쪽 군의 단순한 비교를 「사과와 오렌지의 비교」라고 야유하고 있습니다 (Hughes SL: Health Services Research
20(4): 461～488, 1985).
그러한 이유로, 현재의 의료의 비용효과 분석에서는 ① 공사(公私)의 사회적 총비용으로 비교하는 것, ② 양쪽 군의 환자의 중증도를 구분하는 것(랜덤화 시험, randomized
trials) 또는 「증례대조연구(case-control study)」 등에 의해)이 중요한 법칙이 되어 있습니다. 상기 보고는 이 2가지를 게을리 하고 있습니다.
실제로 金城 의사는 「가족에 의한 개호(를 포함하지 않았던 것-니키)가 비용 억제효과의 하나」라고 하였으며, 村上 의사도 「가족개호 등의 비공식적인 서비스에 대해서도 더욱 상세한 조사・검증의 필요성이 있다」고 인정하고 있습니다. 그럼에도 불구하고 재택군의 「비용억제효과」를 주장하는 것은 무리가 있습니다.
자택사망비율은 상승하고 있지 않다
다만, 공적비용(사회보장급여비)을 억제하고자 하는 시점에서는 재택에서의 간호를 촉진하는 것이 언뜻 「효율적」으로 보입니다. 그러나 최근 사망 장소의 변화를 검토하면 그것이 어렵다는 것이 밝혀집니다.
일본에서는 오랜 세월 계속되고 있던 자택사망비율의 감소는 2005～2006년의 12.2%를 바닥으로 그 후에 약간 증가로 전환하고 2008년에는 12.8%가 되었습니다. (후생노동성 「인구동태통계」). 그러나 그 후에 일진일퇴 하다가 2016년은 13.0%입니다. 그리고 이 「자택」에는 최근 급증하고 있는 "서비스제공 고령자용주택5)" (실질적으로는 대부분이 시설)에서의 사망도 포함되어 있는데, 이를 제외한 「마이 홈」에서의 사망비율은 감소하고 있을 가능성도 있습니다.
이에 비해서 의료기관에서의 사망비율은 2005년의 82.4%(이것이 피크)에서 2016년의
75.8%로 11년간 6.6% 포인트나 낮아졌지만, 노인시설(노인홈6)(유료노인홈을 포함함)＋노인보건시설7))에서의 사망 비율은 같은 기간에 2.8%에서 9.2%로 6.4%포인트도 증가했습니다. 즉, 의료기관에서의 사망을 대체한 것은 자택사망이 아니라, 노인시설에서의 사망입니다.
이 때문에, 향후 사망 장소의 선택사항은 「재택(자택)과 입원」의 양자택일이 아니라, 「재택과 입원과 시설」의 3자가 되고 있습니다. 후생노동성도 塩崎恭久 장관(당시)의 지시에 의해 2017년 4월에 종래의 「재택의료 등」(개호시설을 포함)이라고 하는 오해를 부르는 표현을, 「개호시설・재택의료 등」으로 변경했습니다. 그리고 후생노동성은 「재택의료의 추진」을 내걸면서 실제로는 이것을 절대시 하지 않고, 「가끔 입원, 거의 재택」, 「거택생활의 한계점을 높이는」 것을 강조하고 있습니다. 이러한 점을 감안하면, 종말기케어에서의 재택과 입원 중의 양자 택일론은 당초의 목적에 어긋났다고 할 수 있습니다.
그리고, 향후, 단독세대・부부만 세대, 고령자의 독거율이 높아지는 점을 고려하면, 비록
진료수가와 개호수가로 자택사망의 증가를 유도해도 자택사망비율이 큰 폭으로 상승한다고는 생각할 수 없습니다. 예를 들면, 「일본의 세대수의 장래추계(전국 추계)－2018년 추계」(국립사회보장・인구문제연구소)에 의하면, 2015~2040년 동안에 ① (단독세대＋부부만 세대)의 비율은 54.7%에서 60.4%로 5.7% 포인트 상승하고, ② 65세 이상 독거율은 남자가 14.0%에서 20.8%로 6.8%포인트, 여자가 21.8%에서 24.5%로 2.7% 포인트 상승합니다. 그리고 가족개호가 없으면 공적비용에 한정해도 자택사망이 높아질 가능성이 높다고 생각합니다.
초고령사회의 사망은 「천천히 죽음」이라는 사실 오인에 근거해서 「재택 혼자사망」을 정력적으로 제창하고 있는 上野千鶴子는 「가족이 없어도 독거자의 재택간호는 가능」하다고 하면서 「현재 상태로는 아직도 장벽이 높다. 간호의 사령탑이 되어 주는 사람들 - 친한 친구나, 매우 강하게 헌신(commitment)해 주는 카리스마적인 의사나 간호사, 케어매니저8) 및 개호직종 - 이러한 인적자원으로 둘러싸인 사람만이 독거(獨居)의 간호가 가능하다는 상황」이라고 인정하고 있습니다(『케어의 카리스마들』 아키서점, 2015, 339쪽).
저도 이것은 사실적인 인식이라고 생각합니다. 향후 종말기케어에서 요구되고 있는 것은 일반적인 장기케어와 동일하게, 당사자의 선택을 존중한 다음의 「재택・병원・시설
케어의 Best mix」♧
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역자 주1) 재택인공호흡기 등. 역자 주2) 우리의 보건복지부와 유사함. 역자 주3) 우리의 장기요양기관과 유사함. 역자 주4) 개호보험 적용을 받은 노인요양병상. 역자 주5) 개호・의료와 연계해 노인의 안심감을 유지하는 서비스를 제공하는 무장애 구조의 주택. 역자 주6) 장기요양인정을 받거나 자립생활이 어려운 노인이 입소하는 시설. 역자 주7) 개호보험이 적용되는 개호서비스로 재택으로의 복귀를 목표로 심신의 기능회복훈련을 하는 시설. 역자 주8) 개호지원전문원. 개호보험제도에서 케어매니지먼트를 실시하는 유자격자. |
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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