(통권 161호 2017.12.1. 영어논문 6편)
최근 발표된 흥미있는 의료경제·정책학 관련 영어논문
※ "논문명의 번역" (1저자명: 논문명, 잡지명 권(호): 시작페이지～종료페이지, 발행년)
[논문의 성격] 논문의 요점(요지의 초역±α) 순. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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논문 1. 유럽과 미국의 복제(Generic) 의약품 시장을 비교하다 : 가격, 양, 그리고 소비
Wouters OJ, et al: Comparing generic drug markets in Europe and the United States
: Prices, Volumes, and spending. The Milbank Quarterly 95(3): 554～601, 2017. [국제비교]
의약품 가격의 상승은 의료비 예산을 압박하여 정책담당자는 복제의약품(이하, 제네릭)으로 어떻게 비용절감을 할 수 있는지를 검토하고 있다. 본 연구에서는 우선, 2013년의 데이터를 이용하여 유럽 13개국의 제네릭의 가격과 시장점유율을 비교하여 각 국가 간의 격차 정도를 평가했다. 이 결과를 바탕으로 유럽과 미국의 제네릭의 가격과 이용에 관한 최근 연구의 문헌에 대해서 검토를 하였다. 그 때, 2000년 이후 발표된 사독(査讀)이 들어있는 논문, 회색문헌(grey literature) 및 서적을 수집하여 다음의 3가지 점에 대해서 ① 유럽국가와 미국의 현행 제네릭 정책의 개관, ② 제네릭의 이용을 늘리고 제네릭 시장에서의 가격경쟁을 촉진하는 방안의 결정, ③ 미국의 역사적 사례연구(case study)에 의한 제네릭 정책의 개혁 실시의 장벽을 탐구하였다.
주요 결과로 제네릭의 가격과 시장점유율은 유럽국가간 격차가 크다는 것을 알 수 있었다. 예를 들어, 일반적으로 이용되고 있는 가격지수에 따르면, 스위스의 메이커 청구가격은 평균적으로 독일의 2.5배, 영국의 6배이다. 제네릭의 수량 점유율은 가장 낮은 스위스의 17%에서부터 가장 높은 영국의 83%까지 폭이 넓다. 미국에서는 역사적으로 제네릭의 가격은 낮고, 그 수량 점유율도 높지만(2013년 84%), 요즘은 일부 특허의약품 가격이 급등하고 있다. 유럽과 미국에서 실시 가능한 정책으로써는 제네릭을 인가하는 프로세스의 신속화, 제네릭 처방, 브랜드 약에서 제네릭으로의 대체 의무화 등이 있다. 미국에서의「(제네릭으로의) 대체 조제법(substitution laws)」의 역사는 제네릭 정책의 도입에 영향을 끼치는 경제적 정치적, 문화적 문제를 생각하는데 참고가 된다.
정부는 제네릭 시장에 대한 공급 측과 수요 측의 양면에서의 일관된 정책을 실시해야 한다. 가장 우선하여야 할 일은 더 많은 의사, 약사 및 환자에게 제네릭은 브랜드 약과 생물학적으로 같음을 확신시키는 것이다. 유럽에서도 미국에서도 특정의 이익단체가 개혁을 방해하고 있다.
* 니키 코멘트
48쪽의 엄청난 논문이며, 의약품가격 정책연구자에게는 필독 논문이라고 생각합니다.
논문 2. 개별화 의료와 희귀의약품(Orphan drug)에 대한 국제적인 급여·가격화 전략의
문헌 검토
Degtiar I : A review of international coverage and pricing strategies for personalized
medicine and orphan drugs. Health Policy 121(12): 1240～1248, 2018. [문헌 검토]
개별화 의료(본 논문에서는 약물치료에 한정)와 희귀의약품은 다음과 같은 많은 점에서 공통되고 있다 - 둘 다 대상 환자 수는 한정되고 지급자에게 청구된 시점에서는 효능과 안전성에 대해서 불확실하고 종종 가격이 매우 높다. 개별화 의료의 중요성이 커지고 있는 것을 바탕으로 본 문헌 검토에서는 개별화 의료와 희귀의약품의 국제적 급여·가격화 전략을 요약한다. 아울러, 그것이 치료약 개발의 인센티브, 지급자의 예산 및 치료에 대한 접근(access)과 이용에 미치는 영향도 요약한다.
PubMed 등의 문헌 데이터베이스를 이용하여 2017년 2월에 1차 데이터를 포함하고 있는 문헌을 탐색했다. 최종적으로 69개 문헌을 결정하였고 여기에는 세계 42개국의 전략이 요약되고 있었다. 치료약의 평가기준도 환자의 일부 부담도 국가마다 달랐다. 지불자는 주로 임상효과를 평가하였고, 비용을 고려하고 있는 지불자는 매우 적었다. 이런 차이는 희귀의약품에 대한 접근(access)의 불평등을 낳았고, 이 추세는 인구가 적은 국가와 소득수준이 낮은 국가에서 더욱 두드러졌다. 상환의 불확실성이 확정 진단을 위한 검사를 억제하고 있었다. 지불자에 대한 조사에 따르면, 그들의 주요 불만은 효과를 비교하기 위한 근거(evidence)가 없다는 것이었다. 반면, 의약품 기업은 지불자가 부과하는 근거의투명성을 높일 것을 요구하고 있었다. 견고한 근거가 없는 경우에도 희귀의약품은 개별화 의료에 비해서 훨씬 급여결정을 받기 쉬웠다.
* 니키 코멘트
저자에 따르면, 개별화 의료와 희귀의약품의 공통점에 주목하여 양자에 대한 보험자의 전략을 비교한 세계 최초의 문헌 검토인 것 같습니다. 다만, 개별국가의 제도·정책의 상세한 내용을 소개되어 있지 않습니다.
논문 3. [미국에서의] 참조가격과 의약품의 선택·소비와의 관련
Robinson JC, et al: Association of reference pricing with drug selection and spending.
NEJM 377(7): 658-665, 2017. [양적 연구]
미국에서는 효능이 유사한 의약품의 가격대가 넓고, 공사(公私)의 보험자는 환자를 보다 가격이 낮은 선택지(選擇肢)로 유도하는 활동을 활발히 하고 있다. 참조가격에서는 보험자 또는 고용주는 의약품 또는 치료처치의 가격에 상환액 상한을 설정하여 놓고 환자는 그 차액을 지급한다. 이중차분법(difference–in-differences)·다변량회귀분석(multi-variate regression analysis)을 이용하여 미국에서의 1,302개 의약품과 78개 약제클래스(drug class)의 처방과 가격설정에 대해서 민간고용주연합이 참조가격제도를 도입한 전후의 변화를 분석했다. 조사대상군의 동향을 참조가격의 영향을 받지 않는 피고용자의 동향과 비교했다. 2010~2014년에 상환된 처방 1,122,741건을 분석했다.
참조가격 도입은 대조군과 비교하여 다음의 3가지와 연관이 있다: 처방된 약제에 대해서 같은 약제클래스(drug class) 내에서 가격이 가장 낮은 참조약제가 조제된 비율이 높은 것(확률의 차이 7.0% 포인트, 95% 신뢰구간 [CI] 4.0~9.9). 처방 1건당 지급된 가격의 평균이 낮은 것(-13.9%, 95% CI -23.8~-2.7). 환자의 본인부담률이 더 높은 것(5.2%, 95% CI 0.2~10.4). 도입 후 최초 18개월 동안 고용주의 지출은 대조군과 비교하여 134만 달러가 낮고 피고용자의 본인부담액은 12만 달러가 높았다.
이상에서 미국에서의 참조가격 도입은 고용주제공의료보험이 적용되는 환자집단의 의약품 선택 및 지출의 유의(有意)한 변화와 관계가 있다고 결론을 내린다. 최근 의약품 가격의 급등에 따른 정책담당자는 의약품 비용에 대한 관심이 높아지고 있다. 참조가격은 향후 개혁의 선택지(選擇肢)가 될 가능성이 있으며, 신약에 고액의 가격을 붙이고 싶은 기업은 이에 상응하는 효과를 보여줄 것이 요구될 것이다.
* 니키 코멘트
참조가격에 의해 의약품(브랜드 약) 비용억제의 일부에는 보험자로부터 환자에 대한
「비용 변환(cost shifting)」도 포함됩니다.
논문 4. [미국에서의] 의료보험 가입과 건강 - 최근의 근거(evidence)가 우리에게 가르치고 있는 것
Sommers BD, et al : Health insurance coverage and health –
What the recent evidence tells us. NEJM 377(6): 586-593, 2017. [문헌 검토]
오바마케어 도입 후에도 미국에서는 의료보험 가입이 건강과 사망에 미치는 영향에 대해서 논란이 이어지고 있다. 본 논문에서는 이 점을 검증하기 위해서 실시된 실험 또는 모의실험에 의거한 실증연구이며, 과거 10년 동안에 발표된 것의 문헌 검토를 5개의 논점별로 실시한다. 다만, 비(非)고령자를 대상으로 한 연구에 국한한다.
「경제적 보호와 보험의 역할」에 대해서는 보험에 의해 가입자의 경제적인 안정이 도모되고 고액 본인부담의 위험은 줄어든다고 하는 강력한 근거(evidence)가 있다. 「의료에 대한 접근(access)과 이용」이 개선되는 것에도 강력한 근거가 있다. 다만, 의료보험 가입으로 1차 진료(Primary care) 수진의 증가가 응급외래수진이나 입원에 미치는 영향에 대해서는 반대방향의 근거가 있다. 「만성질환의료와 성과(outcome)」에 대한 근거도 일정하지 않았다. 예를 들면, 최근에 실시된 유명한 「오리건주 연구(메디케어의 수급자를 뽑아 랜덤으로 선택하는 "자연실험")에 따르면, 검사치의 개선은 없지만 우울증은 상당히 개선했다. 「건강의 자기평가」가 상당히 개선하는 것에는 강력한 근거가 있다.
「사망률」에 관해서는 서로 대립하는 결과가 나오고 있다. 「오리건주 실험」실시 1년 후의 결과에서는 사망률의 저하는 인정되지 않았지만, 가장 장기간으로 추적한 다른 실험에서는 사망률의 저하를 인정한 것도 있다(예: 5년 초과의 추적에서 6% 저하).「보험가입의 차이」에 대해서 메디케이드보다도 민간보험이 목표를 효율적으로 달성할 수 있다는 주장도 있지만 근거(evidence)는 없다. 이상에서 의료보험 가입은 건강을 개선하지 않는다는 주장은 근거에 위배된다고 할 수 있다.
* 니키 코멘트
미국에서의 의료보험 효과연구의 최신 문헌검토입니다. 트럼프 대통령은 오바마케어의 폐지를 집요하게 주장하고 있으며, 그것을 지지하는 공화당 계열 의원들과 연구자들은 의료보험 가입의 건강개선 효과를 부정하고 있습니다.
본 논문은 그런 주장에 대한 반박이 되고 있습니다.
본 논문에 따르면 본 논문 앞의 포괄적 문헌검토 논문은 다음과 같은 논문입니다:
McWilliams JM: Health consequences of uninsurance among adults in the United States:
recent evidence and implications. The Milbank Quarterly 87(2): 443～494, 2009
(대상은 2002~2008년에 발표된 논문. 본 "뉴스레터"에는 미소개).
저는 이 논문보다도 본 "뉴스레터" 61호(2009년 9월)에서 초역한 다음의 논문이 유용하다고 생각하는데, 왠지 본 논문에는 인용되어 있지 않습니다:
「의료보험[의 유무]가 성인의 [의료] 이용과 [건강] 결과(outcome)에 미치는 인과 효과: 미국의 연구의 체계적 문헌검토」
(Freeman JD, et al: The causal effect of health insurance on utilization and outcomes in
adults: A systematic review of US studies. Medical Care 46(10): 1023-1032, 2008).
논문 5. 잉글랜드에서의 2010년 이후의 의료·사회케어 통합의 거버넌스(governance):
큰 기대는 역시 실현되지 않는가?
Exworthy M, et al : The governance of integrated health and social care in England since
2010: great expectations not met once again? Health Policy 121(11): 1124～1130, 2017.
[정책연구]
의료·보건의 통합은 장기간 정책입안자와 실천가의 목표이다. 그러나 이 목표는 아직도 이루어지지 않고 있는데, 그 이유는 여러 정의(定義)가 모순된 것과 근거(evidence)가 약하기 때문이다. 본 논문에서는 TAPIC(투명성, Accountability, 참가, 존엄과 Capability)의 5개를 거버넌스 요소로 함)라고 하는 분석 틀을 이용하여 잉글랜드에서 2010년 이후 통합케어의 거버넌스를 검토하고, 이들 5개의 거버넌스 특성이 잉글랜드의 통합케어에 어느 정도 응용 가능한 것인지에 초점을 맞춘다. 통합케어에 대한 잉글랜드의 정책 이니셔티브(initiative)(「케어기금」, 「개인의료예산」, 「지속가능성과 변환 계획」)의 대부분은 장기간 계속되고 있지만, 통합케어에 대한 장벽도 자주 지속되고 있다. 본 논문은 통합케어의 결과로 개선면에서의 효과는 아직 분명치 않지만, 그래도 통합케어는 계속하여 인기 있는 정책목표라고 결론지었다. TAPIC 틀의 몇 가지 요소는 통합케어에 그다지 적합하지 않지만, 이러한 관점으로 통합케어의 논거를 보다 잘 이해하고 설명할 수 있다.
* 니키 코멘트
영국의 의료·사회케어의 통합은 이루어지지 않고, 효과의 근거(evidence)도 불충분함에도 불구하고 정책적으로는 인기 있는 상황은 일본의 「지역포괄케어」와 공통점을 갖고 있다고 생각합니다. 동일한 종류의 논문으로써는 본 「뉴스레터」 134호(2015년 9월)에서 소개한 「잉글랜드에서의 의료·사회케어통합 - 진보와 전망」(Humphries R: Integrated health and social care in England – Progress and prospects.
Health Policy 119(7) : 856～859, 2015.)"도 참고가 됩니다.
논문 6. [미국의] 수직통합에 대한 어떤 의사의 견해
Berenson RA : A physician's perspective on vertical integration.
Health Affairs 36(9): 1585～1590, 2017. [평론]
수직통합은 과거 20여 년 간 계속하여 의료제공제도의 중심적 특징이었다. 이론적으로는 통합의료시스템은 비용을 조절하여 질을 개선한다고 하지만, 최근의 연구는 그것이
질 개선을 동반하지 않고 가격과 비용의 상승을 초래하고 있음을 나타내고 있다. 반면, 의사가 새로 설립된 의사·병원의 파트너쉽을 어떻게 보느냐에 대한 연구는 적다. 본 논문에서 저는 문헌과 다른 관찰결과를 토대로 수직통합이 의사의 전문직으로서의 생활과 개인생활에 미치는 다음이의 5가지 측면에 대해서 검토한다: ① 환자의 의사수진의 접근(access), ② 의사에 대한 봉급지불, ③ 자율 대비 수직통합의 지원(support), ④ 의사의 프로페셔널 정신과 문화, ⑤ 라이프 스타일. 마지막으로 다음과 같이 결론지을 수 있다. 의사의 수직통합시스템과의 연계나 피고용자화는 작동하기 어려운 흐름이지만, 정책당국은 이를 의식적으로도 무의식적으로도 촉진해서는 안 된다. 그렇게 하지 말고 정책당국은 수직적 통합이 가져온 고가격·과잉 서비스 이용을 권장하는 것과 같은 현행 지급방식의 결점을 수정하여야 한다.
* 니키 코멘트
수직통합의 부정적인 면을 임상의사의 입장에서 논한 드문 평론(수필)입니다. 또한, 본 논문에서도 인용된 병원의 수직통합에 의해 보험에서 의료기관에 지불되는 가격·의료비가 증가한다는 문헌 검토(Williams CH, et al: 2006)는 『지역포괄케어와 지역의료연계』(勁草書房, 2015, 81쪽)에서 소개하고 있습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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