(통권 161호 2017.12.1.) 연구회 보고 1-2
일본의 최근 의료제공(병원)제도 개혁과 논쟁 ②
(2017년 11월 18일 연세대학·일본복지대학 공동개최 "제12회 한일정기심포지움")
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2. 「지역의료구상」의 포인트와 저의 판단·예측
다음으로 지역의료구상의 포인트(사실)와 저의 판단·예측을 설명하겠습니다.
(1) 포인트
우선, 포인트를 4가지 이야기하겠습니다.
첫째, 지역의료구상의 목적은 「병원완결형 의료에서 지역완결형 의료로의 전환」과 「경쟁에서 협조로의 전환」입니다. 이것은 2013년에 정리된 「사회보장제도개혁국민회의보고서」에서 처음 제기되었습니다. 「서론」에서 말했듯이 일본은 한국과 마찬가지로 사적병원 위주이기 때문에 병원 간 경쟁이 심합니다. 따라서 이 2개가 전환된다면 혁신적이라고 할 수 있습니다.
둘째, 지역의료구상에서는 전국의 47개 도도부현이 행정·의사회·병원단체 등의 합의에 의해 제2차 의료권(「지역의료구상구역」) 단위로 4개 종류의 병상기능(고도급성기, 급성기, 회복기, 만성기)의 필요병상 수를 추산하고, 이것의 실현을 목적으로 하고 있습니다. 즉 후생노동성이 일방적으로 실시하는 것은 아닙니다. 각 도도부현의 지역의료구상은 2017년 3월에 모두 작성되었는데, 그 중에는 의사회·병원단체 주도로 작성된 것도 적지 않습니다.
셋째, 후생노동성은 전국에서의 2025년 「필요병상 수」는 115~119만개이며, 2013년도의 병상 수 135만개보다 16~20만개가 감소할 것으로 전망하고 있습니다. 전술한 것처럼 모든 도도부현의 「지역의료구상」은 2017년 3월까지 작성되었는데, 「필요병상 수」 감소에는 큰 격차가 있기 때문에 앞으로 고령자가 급증하는 수도권에서는 반대로 증가할 것으로 전망되고 있습니다. 예를 들면, 도쿄도에서는 2025년에는 지금의 병상 수 상태로는 8000개가 부족하여 즉, 8000개의 병상 증가가 필요합니다.
넷째, 지역의료구상 추진의 하나의 수단으로써 2017년 4월에 「지역의료연계 추진법인」 제도가 발족되었습니다. 사실 이 제도의 검토는 아베 총리의 2014년 1월의 다보스회의에서 「일본에도 (미국의) Mayo Clinic 같은 지주회사(Holding Company) 형태의 대규모 의료법인이 생겨야 한다」고 하는 발언이 계기가 되어 시작되었습니다.
정확히 말하면 「Holding Company형 법인」의 출발점은 2013년 8월에 발표된 「사회보장제도개혁국민회의 보고서」가 「지역에서의 의료·개호서비스 네트워크화를 도모하는」 하나의 수단으로써 비영리 「Holding Company」를 제기하였습니다. 이 경우는 당연히 대규모적인 것은 예상되지 않았습니다. 그러나 그것과 별도로 아베 총리 직할의 "산업경쟁력회의"는 2013년 12월에 「미국에서의 IHN4)과 같은 규모를 갖고, 의료혁신과 국제협력을 담당하는 시설과 연구기관」을 포함하는 「대규모 Holding Company」(Mega 사업체)의 창설을 제안하였습니다. 아베 총리의 발언은 이 제안에 따른 것입니다.
하지만 후생노동성과 일본의사회는 이러한 「Mega 의료사업체」의 제도화에 강력하게 반대하였지만, 최종적으로는 지역포괄케어시스템과 지역의료구상을 추진하는 것을 목적으로 하고 사업범위를 원칙적으로 「지역의료구상구역」에 한정한 "지역의료연계추진법인"이 제도화되었습니다.
(2) 저의 판단·예측
다음에 지역의료구상에 대한 저의 판단과 예측을 6가지 설명하겠습니다.
첫째, 저는 지역의료구상은 지역포괄케어시스템과 일체적으로 검토할 필요가 있다고 생각합니다. 그 이유는 다음의 3가지입니다. ① 지역의료구상과 지역포괄케어시스템은 사회보장개혁프로그램법 등 법률에서 동격·일체로 여겨지고 있습니다. ② 지역의료구상에서의 「필요병상 수」의 감소는 향후 지역포괄케어시스템을 구축하고, 현재의 입원환자 중 약 30만 명을 「재택의료 등」(앞서 말한 것처럼 현재는 「개호시설 및 재택의료 등」)으로 이행시키는 것이 대전제로 되어 있습니다. ③ 대학병원과 대형병원 등을 제외한 대부분의 병원은 지역의 요구(needs)에 부응하기 위해서도, 경영을 유지·발전시키기 위해서도, 지역의료구상뿐만 아니라 지역포괄케어에도 적극적으로 관여할 필요가 있습니다.
둘째, 저는 지역의료구상을 추진해도 필요병상 수의 대폭적 감축은 어려워서 2025년의 병상 수는 현재의 상태정도가 될 것으로 예측하고 있습니다. 다만 이 예측은 「현재 상태의 유지」가 아닙니다. 실제로 2025년 병상 수가 현재 정도일 것이라는 것은 실질적으로 17만 개의 삭감을 의미합니다. 왜일까요? 일본에서는 향후 고령인구가 급증하고 아울러 입원수요도 급증합니다. 후생노동성도 「기능분화를 하지 못한 채 고령화를 떠맡은」 경우, 즉 「현상투영(現狀投影) 시나리오: Simulation A」에서는 2025년의 필요병상 수는 152만 개가 되어서 현재의 135만 개보다 17만 개가 많게 될 것이라고 공식적으로 추산하고 있습니다. 결국 2025년에도 현재 상태 정도의 병상 수라는 것은 실질적으로 17만 개가 삭감이 되는 것을 말합니다.
셋째, 저는 이런 17만 병상의 실질적인 감축은 충분히 가능하다고 판단하고 있습니다. 그 이유는 다음의 4가지에 있습니다. ① 전국적으로도, 모든 도도부현에서도, 2025년까지 고령인구는 늘어나지만, 이미 인구감소가 시작되고 있는 일부지역에서는 2025년까지 고령인구도 감소하고, 이에 따른 고령자의 입원의 수요도 감소하기 때문에 필요병상 수도 감소합니다. ② 2017년의 개호보험법 개정에 의해 2018년도부터 「개호요양병상」과 간호・개호체계가 느슨한 「의료요양병상(법적으로는 둘 다 병원. 합계 약 13만 개)」의 대부분이 「개호의료원(앞서 말한 것처럼 법률상으로는 병원이 아니라 "의료제공시설")으로 이전합니다. 개호의료원에서 제공되는 서비스의 내용은 현재의 개호요양병상과 거의 같지만, 이 이전(실질적으로는 병원의 정의 변경)에 따라 최대 10만 개의 병상이 줄어들 것으로 예상되고 있습니다. ③ 2014년의 "의료개호종합확보추진법"에서 공립병원을 중심으로 한 「휴면병상」(병상허가는 받고 있지만, 장시간 가동되지 않은 병상)의 반납이 의무화되었습니다. 휴면병상은 현재 약 9만 개나 있다고 추산되고 있습니다. ④ 일본에서는 1990년대 이후 입원율의 감소와 재원일수의 감소가 이어지면서 이 추세는 앞으로도 감소속도가 다소 저하될 가능성은 있지만 계속되리라고 예상됩니다. 그래서 저는 후생노동성은 병상을 무리하게 삭감하는 시책을 실시해서는 안 된다고 판단하고 있습니다.
넷째, 저는 지역의료구상의 실시를 놓고 앞으로도 도도부현의 "지역의료계획조정회의"를 무대로 한 행정과 의료단체 등의 공방이 심해질 것으로 전망하고 있습니다. 다만 일본의 도도부현은 의료정책에 대한 노하우를 거의 갖고 있지 않기 때문에, 의사회·병원단체의 의견을 무시하고 일방적으로 병상을 줄일 수는 없습니다.
다섯째, 저는 지역의료구상을 추진해도 의료비 삭감은 어렵다고 판단하고 있습니다. 저는 결코 「수구파(守舊派)」・현재 상태를 유지하자는 것이 아니라, 병상의 완만한 기능분화와 재택케어의 추진은 필요하며, 「고도급성기병상」의 집약화·감소도 필요하다고 판단하고 있습니다. 특히 대학병원의 모든 병상을 일률적으로 「고도급성기병상」으로 간주하는 것은 비현실적입니다. 하지만 지역의료구상을 추진함으로써 의료비・개호비의 억제는 어렵다고 생각하고 있습니다. 그것의 가장 큰 이유는 일본의 고령자 건강수준은 세계에서도 최고 수준이어서 향후 고령자의 급증에 따른 급성기의료 수요(needs)도 늘어나기 때문입니다. 일부의 의료·복지관계자는 향후 고령자의료, 특히 75세 이상의 후기고령자를 대상으로 한 의료에서는 「치료(cure)에서 관리(care)로의 전환」이 필요하다고 주장하고 있습니다. 하지만, 워낙 건강한 고령자가 뇌졸중이나 심근경색 등의 급성질환에 걸려서 병원에 입원한 경우, 우선 필요한 것은 치료·급성기 치료이며, 그것을 하지 않고 처음부터 케어만을 제공하는 것은 노인이나 가족의 바람에 어긋날 뿐 아니라, 사회적으로도 도저히 용납되지 않습니다. 전술한 2013년의 「사회보장제도개혁국민회의 보고서」도 「낫게 하는 의료」에서 「낫게 하고·지지하는 의료[not 「지지(만의) 의료」]로의 전환을 주장하고 있습니다.
여섯째, 저는 지역의료연계추진법인은 일부 지역을 제외하고는 거의 보급되지 않을 것으로 예측하고 있습니다. 지역의료연계추진법인은 일부에서는 향후의 지역의료 재편의 「(비장의) 카드」·「주역(主役)」으로 알려졌지만, 2017년 4월에 출범한 것은 4개 법인뿐이며 앞으로도 크게 늘어나지 않을 것입니다.
지역의료연계추진법인에서 특히, 강조하고 싶은 것은 후생노동성이 그것의 보급에 대해서 매우 신중하다는 것입니다. 종래는 의료법이나 개호보험법 등의 개정으로 새로운 시설이 창설된 경우, 후생노동성은 적어도 처음에는 그것의 보급을 장려하고 진료수가·개호수가에서도 우대하여 왔습니다. 예를 들어, 노인보건시설, 요양병상, 지역지원병원 등입니다. 반면 지역의료연계추진법인에 대해서는 후생노동성은 일관되게 「지역의료연계추진법인은 지역의료구상추진의 선택지(選擇肢)의 하나」라고 설명하고 있습니다. 최근 도쿄에서 열린 일본의료경제학회 심포지엄에서도 후생노동성의 담당자는 「행정이 지역의료연계추진법인을 강력하게 추진하지는 않는다」, 「행정은 중립적」, 「(진료수가로 유도하는 등의) 사탕발림은 절대로 없다」고 분명히 말하였습니다. 저는 후생노동성의 이 설명은 타당하다고 판단하고 있습니다.
저는 일본에서도 지역의료구상의 실시과정에서 병상구분의 명확화·구분이 10년 단위로 서서히 나아가고, 그것에 대응하여 병원의 재편이 진행될 것으로 예측하고 있습니다. 다만 그 주역은 지역의료연계추진법인이 아니라, 대규모병원그룹·복합체 주도의 병원 M&A일 수도 있다고 판단하고 있습니다.
여기서 오해가 없기 바랍니다. 이것은 저의 「객관적"」인 장래 예측이고, 저의 가치판단은 아닙니다. 저 자신은 후생노동성과 의사회가 강조하고 있는 것처럼 향후 병원의 기능분화와 연계는 각 도도부현의 「지역의료계획조정회의」에서 스스로 논의·조정되어야 한다고 생각합니다. 이 점과도 관련하여 저는 전술한 2013년 「사회보장제도개혁국민회의 보고서」가 「의료문제의 일본적인 특징」으로써 유럽과 비교한 일본의 병원제도 특징(사적병원 중심의 "규제완화된 시장의존형")을 지적하고, 향후 개혁은 「시장의 힘」도 아니고 「정부의 힘」도 아니라, "데이터에 의한 제어 기구를 통해서 의료요구(needs) 및 제공체계의 매칭을 도모하는 시스템의 확립"을 제기함과 동시에, "의료전문직 집단의 자기규율"을 강조하고 있는 것을 강력하게 지지합니다. 이는 미국의 고명한 의료경제학자 Fuchs 교수가 주장하고 있는 의료제도 개혁의 「제3의 길」입니다. 저의 보고는 이상입니다. ♧
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역자 주4) Integrated healthcare network.
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* 문헌 -----------------------------------------------------------------
二木 立 『지역포괄케어와 지역의료연계』 勁草書房, 2015.
二木 立 『지역포괄케어와 복지개혁』 勁草書房, 2017.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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